Внутренняя картина болезни при бронхиальной астме

Ф. Б. БЕРЕЗИН, Е. М. КУЛИКОВА, Н. Н. ШАТАЛОВ, Н. А. ЧАРОВА

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

PSYCHOSOMATIC CORRELATIONS IN BRONCHIAL ASTHMA

F. B. BEREZIN, E. M. KULIKOVA, N. N. SHATALOV, N. A. CHAROVA

Combination of somatic symptoms with neurotic manifestations and personality’s disturbances In clinical picture of bronchial asthma was established during clinical and psychological observation of 89 patients with bronchial asthma. It was shown that increase of the number of frustrating situations (when psychical vulnerability was elevated), strengthening of both anxiety and emotional tension, as well as rigidity of negative emotions, hypochondriac and anxious-depressive tendencies composed the whole correlational system with alterations in functions of external respiration, changes in blood immunoglobulins levels Just as with clinical indices of bronchial asthma. This system represented different levels of psychosomatic correlations’ regulation. The complex psychophysiological factor of frustration and emotional tension was described, moreover the increase of Its value was accompanied by strengthening of both psychical alterations and somatic disorders which were quite characteristic for prevalence of either trophotropic activation or ergotropic one when β-adrenoceptors were blocked.

При клиническом и психологическом обследовании 89 больных бронхиальной астмой установлено сочетание в клинической картине заболевания соматических симптомов с невротическими явлениями и личностными расстройствами. Показано, что увеличение числа фрустрирующих ситуаций (при повышении психической уязвимости), возрастание тревоги и эмоциональной напряженности, ригидность отрицательных эмоций, ипохондрические и тревожно-депрессивные тенденции составляют единую корреляционную систему с нарушением функции внешнего дыхания, изменением содержания иммуноглобулинов в крови и показателями клинического течения бронхиальной астмы, представляя различные уровни регулирования психосоматических соотношений. Описывается комплексный психофизиологический фактор фрустрационной и эмоциональной напряженности, при возрастании значения которого одновременно усугубляются как психические изменения, так и соматические расстройства, характерные для преобладания трофотройной активации либо эрготропной при блокаде β-адренорецепторов.

Бронхиальная астма относится к классическим психосоматическим заболеваниям [3, 4, 14, 19, 20]. В патогенезе таких болезней, как известно, особенно большую роль играют психические факторы, что подтверждается, в частности, данными о возникновении и провоцировании приступов бронхиальной астмы при эмоциональной нагрузке и психологическом стрессе [13, 15, 20, 21, 23]. Психологические факторы являются одним из компонентов сложного комплекса патогенетических факторов, которые определяют развитие бронхиальной астмы. Среди них выделяют прежде всего повышенную реактивность бронхиального аппарата и особенности иммунореакгивности [1, 2, 8, 12]. Эти особенности в значительной степени обусловлены изменениями нейрогуморального регулирования [1, 7, 18, 24—26].

Существуют многочисленные исследования по изучению особенностей психического состояния больных бронхиальной астмой [8—11, 14, 15, 17, 20, 22]. Однако в них не получил достаточного отражения вопрос о механизмах, посредством которых особенности психической сферы реализуются в формировании клинической картины заболевания. Выяснению этого вопроса и посвящена настоящая работа.

Исследование выполнено в лаборатории психофизиологии и психодиагностики и в клинике терапии профессиональных заболеваний Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Были обследованы 89 больных бронхиальной астмой (60 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 21 года до 58 лет. Распределение их по возрасту было следующим: от 21 года до 30 лет — 16, от 31 года до 40 лет — 26, от 41 года до 50 лет — 31, от 51 года до 58 лет — 16.

Легкая степень тяжести заболевания установлена у 23% больных, средняя — у 77%. В выборку не включены больные, которые в связи с резистентностью к стандартной бронхолитической терапии длительно получали кортикостероиды, во избежание искажения данных о психофизиологических соотношениях за счет эффекта этих препаратов. У 69 больных имелись показания к применению лекарственных психотропных препаратов (выбор их определялся характером психопатологического синдрома) и психотерапии.

Контрольная группа (45 здоровых обследованных) была сопоставима с ос-новной группой (больные бронхиальной астмой) по полу и возрасту.

Больных обследовали в период обострения заболевания, в первые дни после поступления в стационар.

При оценке соматического статуса пациентов особое место занимало изуче-ние функции внешнего дыхания, для чего использовались пневмотахометрия и спирометрия, а также определение факторов гуморального иммунитета — содержания в крови иммуноглобулинов А, М и G по методу Манчини.

Особенности психической сферы выявляли клинически и с помощью психодиагностических школ и тестов, допускающих количественную оценку изучаемых признаков и соответственно статистическую обработку результатов. Использовались методики многостороннего исследования личности (MMPI) [5], 16-факторный тест Кеттелла [16], модифицированные варианты анкеты жизненных событий Т. Holmes и R. Rahe [19]. Математическая обработка данных (построение корреляционных плеяд, факторный анализ) проводилась с помощью пакета статистических программ SAS.

Психическое состояние больных характеризовалось наличием невротических расстройств, патологическими личностными реакциями или патологическим развитием личности. Наиболее часто (47%) изменения психического состояния у больных бронхиальной астмой проявлялись тревогой, на фоне которой возникали разнообразные неприятные ощущения, не связанные с дыхательной функцией. Больные испытывали ощущение ползания мурашек, жжения, пульсации, сдавливания, распирания и пр. в разных частях тела. Обращало на себя внимание многообразие такого рода неприятных ощущений, а также отсутствие параллелизма между их выраженностью и тяжестью соматического состояния; эти ощущения имелись даже в межприступ- ном периоде. Указанные особенности позволяют исключить их вторичность по отношению к соматическим расстройствам. В то же время субъективная оценка тяжести течения заболевания и степень беспокойства больного за состояние своего физического здоровья в значительной мере базировались на этих ощущениях.

В профиле, определяемом MMPI (пик профиля на шкале 1), четко выступало чрезмерно выраженное беспокойство больных за состояние своего здоровья, не исчезавшее в период улучшения соматического состояния, — ипохондрический тип внутренней картины болезни (56% обследованных больных). Изменения психического состояния у 17% больных характеризовались тревожными -расстройствами и снижением настроения (пики на шкалах 2 и 7 и снижение значений по шкале 9). Реже (у 10%) встречались состояния с противоположными изменениями настроения — недооценкой тяжести своего состояния, неадекватно оптимистической оценкой перспективы, гипертимными реакциями — анозогнозический тип внутренней картины болезни.

Склонность к длительной фиксации внимания на отрицательных эмоциональных ситуациях, стойкость стереотипов поведения лежали в основе наиболее часто встречавшегося патологического личностного развития, которое отмечено у 27% больных. Явления аффективной ригидности при бронхиальной астме, по-видимому, существенны для формирования клинической картины, поскольку они наблюдались в структуре как ипохондрических, так и собственно аффективных нарушений, хотя в этих случаях не являлись ведущими.

При рассмотрении механизмов реализации психосоматических зависимостей при бронхиальной астме мы учитывали представления о многоуровневой системе их регулирования [4, 5]. В свете этих представлений функциониро-вание системы регулирования психофизиологических (психосоматических) соотношений происходит за счет как психологических механизмов (социально-психологический уровень и собственно психический уровень, включающий особенности личности и психического состояния), так и механизмов физиологических (уровень интегративных систем головного мозга, периферические механизмы вегетативно-гуморального регулирования, уровень органа или исполнительной системы).

С целью анализа многоуровневого психофизиологического регулирования при бронхиальной астме был проведен корреляционный анализ социально-психологических, психологических и физиологических характеристик. В исходный массив подвергнутых корреляционному анализу данных были включены: в качестве показателей социально-психологической адаптации больных — вызывающие фрустрацию, фиксируемые жизненные события, показатели MMPI, 16-факторного личностного теста Кеттелла; из физиоло-гических характеристик — показатели функции внешнего дыхания, содержание иммуноглобулинов классов А, М, G; показатели, характеризующие клиническое течение бронхиальной астмы.

Полученная корреляционная плеяда приведена на рисунке. Следует отметить, что число значимых жизненных событий в различных сферах и особенно в сфере внутрисемейного взаимодействия, вызывающих фрустрацию и эмоциональное напряжение и расцениваемых как неприятные, при бронхиальной астме было достоверно выше, чем в контрольной группе (здоровые лица). При этом, как показал корреляционный анализ, увеличение числа таких событий сопровождается уменьшением способности к преодолению жизненных трудностей без привлечения к ним внимания окружающих, уменьшением уровня сознательного самоконтроля, возрастанием недовольства ситуацией и своим положением в ней. Эти особенности выражались отрицательной корреляцией со шкалой К в профиле MMPI и фактором Q3 и положительной корреляцией с фактором О того же теста (см. рисунок).

Многоуровневая система организации психофизиологических соотношений при бронхиальной астме. Приведены корреляционные связи при г= 0, 25. В кругах слева — номера (1—8) шкал MMPI, в квадратах и прямоугольниках — факторы и дополнительные показатели теста Кеттелла (С, L, М, Е, К, О, Q1, Q3, Q4, F1, F1 — F3). Внизу в квадрате показатели функции внешнего ды-хания: ФЖЕЛ1 — форсированная жизненная емкость легких за 1 с, ОСВЫД и ОСВД — объемная скорость выдоха и вдоха, ЧП и ДП — частота и дли-тельность приступов, ТП — тяжесть приступа.

Центральным элементом плеяды служат показатели, отражающие возрастание эмоциональной и фрустрационной напряженности (при снижении способности к организации целенаправленного, эффективного поведения), повышение уровня тревоги и психической неустойчивости (факторы Q4 F1 и коэффициенты Q4/C, F1 — F3). В психическом статусе при этом возникают ипохондрические и тревожно-депрессивные тенденции и склонность привлекать внимание окружающих к своему состоянию (шкалы 1, 2, 3 ММРI), а также чрезмерная устойчивость отрицательных эмоций и склонность к построению трудно корригируемых концепций, которые могут затруднять терапевтическое воздействие (шкала 6 MMPI) и фактор L теста Кеттелла).

На физиологическом уровне изменения физической сферы коррелируют с уменьшением форсированной жизненной емкости легких за 1 с, объемной скорости выдоха и в меньшей степени объемной скорости вдоха, т. е. с комплексом изменений, способствующих гиповентиляции. Сочетание их с повышением тревоги может оказаться специфичным именно для бронхиальной астмы, поскольку известны данные, указывающие на связь тревоги не с гиповентиляцией, а с гипервентиляционным синдромом [6, 21].

Еще одним физиологическим аспектом психофизиологических отношений, обнаруживающимся при анализе корреляционной плеяды, является влияние ряда перечисленных выше психических факторов (и, что особенно существенно, воздействие эмоциональной и фрустрационной напряженности) на состояние иммунной системы.

Важность описанных психофизиологических зависимостей определяется в конечном счете тем, что характер психофизиологических соотношений вно-сит существенный вклад в такие значимые для течения заболевания показа-тели, как частота астматических приступов, их длительность и тяжесть. Это вытекает, в частности, из того факта, что длительность приступов и их частота увеличиваются по мере повышения эмоциональной и фрустрационной напряженности, нарастания устойчивости отрицательных аффектов, снижения устойчивости по отношению к стрессогенным воздействиям (положительная корреляция указанных клинических характеристик с факторами Q4/C, F1 — F4 и отрицательная — с фактором F2 теста Кеттелла).

При факторном анализе перечисленных выше психических характеристик и соматических показателей была получена факторная структура, объясняю-щая 57% общей дисперсии системы при 8-факторном решении. 82% объясненной дисперсии системы составляли факторы, включающие как психические, так и соматические показатели. В качестве наиболее значимого из них можно назвать фактор фрустрационной и эмоциональной напряженности (18% объясненной дисперсии системы), в который наряду с психодиагностическими характеристиками с высокой факторной нагрузкой вошли длительность астматического приступа, уменьшение объемной скорости выдоха и форсированная жизненная емкость легких за 2 с, увеличение содержание IgA и IgG.

Из других комплексных психофизиологических характеристик, выделенных с помощью факторного анализа, заслуживает внимание фактор, отражающий выраженность изменения психического состояния. Центральными в факторе являются рассмотренные выше психодиагностические характеристики, отра-жающие повышенную тревожность по поводу состояния физического здоро-вья, способствующие формированию ипохондрического типа внутренней картины болезни; аффективная ригидность и склонность к формированию трудно корригируемых концепций (включение в фактор с высокими и поло-жительными факторными нагрузками соответственно шкал 2, 7, 1, 6 MMPI). Положительная факторная нагрузка, с которой входят в фактор другие клинические шкалы MMPI, отражает повышение уровня профиля, характеризующее выраженность изменений психического состояния. С описанными психическими изменениями из психических характеристик наиболее тесно связаны частота астматических приступов и в меньшей степени их тяжесть, а также содержание иммуноглобулинов в крови. Другие комплексные психофизиологические характеристики имеют меньшее значение (от 5 до 16% объясненной дисперсии). Только 1 из 8 выделенных факторов (17,5% объясненной дисперсии системы) состоит исключительно из соматических показателей.

Рассмотренная многоуровневая система психофизиологических соотноше-ний, очевидно, играет важную роль в формировании клинической картины и особенностей течения бронхиальной астмы. Для становления психофизиологических зависимостей, определяющих характер психосоматических нарушений, может быть существенным формирование комплексных психофизиологических характеристик. Так, нарастание величины описанного выше наиболее значимого комплексного фактора сопровождается ростом эмоциональной напряженности, сочетающейся с увеличением характерных для больных явлений аффективной ригидности, с одной стороны, и комплекса соматических нарушений, возникающих при преобладании трофотропной либо эрготропной активации при блокаде β-адренорецепторов, с другой. Характер этого фактора отражает связь нарушений функции внешнего дыхания по обструктивному типу и увеличения содержания IgA и IgG с особым психическим состоянием, характерным для больных бронхиальной астмой. Анализ таких характеристик, включающих некоторые психодиагностические, физиологические и клинические параметры, вносит новые элементы в интерпретацию патогенетических закономерностей.

Приведенные в настоящей статье данные позволяют наметить основные подходы к лечению бронхиальной астмы. В схему его необходимо включать психокорригирующие методы — психотерапевтические и психофармакологические воздействия, которые должны стать важными составляющими комплекса терапевтических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абросимов В. Н. Тер арх 1981; 4: 135—141.
2. Адо АД. Клин мед 1984; 6: 5—9.
3. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л 1988.
4. Березин Ф. Б., Куликова Е. М., Шатенштейн А. А. Актуальные проблемы психиатрии и психосоматики. М 1990; 25-27.
5. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Б. Д. Методика многосторон-него исследования личности. М 1994.
6. Вейн A. M., Молдаванц И. В. Нейрогенная гипервентиляция. Киев 1988.
7. Жихарев С. С. Физиологические и патофизиологические механизмы про-ходимости бронхов. Л 1984; 180—210.
8. Кросс К. Э. Бронхиальная астма. М 1984; 69—89.
9. Куприянов С. Э. Вестн. АМН СССР. М 1989; 2: 24-28.
10. Осипова Н. Н., Щеглов Ю. Д., Акмуланова Б. Т. Журн невропатол и пси-хиатр 1990; 10: 89—92.
11. Федосеев Г. П., Хлопотова Г. П. Бронхиальная астма. Л 1988.
12. Филиппов В.Л. Социально-психологические исследования в психоневро-логии. Л 1980; 136—142.
13. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М 1985.
14. Alexander F. Psychosomatic Medicine. New York 1980.
15. Brain, Behavior and Bodily Disease. New York 1981.
16. Cattell R. B., Eber H. W., Tatusuoka M. M. Handbook of the sixteen Personality Factor Questionnaire (16PF) in Clinical, Educational, Industrial and Research Physiology. Springfield 1970.
17. Creer T. J consult clin Psychol 1982; 50: 912—921.
18. Henderson W. R., Shelhamer J. H., Reingold D. B. New Engl J Med 1979; 300: 642-647.
19. Holmes Т. Н., Rahe R. H. J Psychosom Res 1967; 11: 213— 218.
20. Groen J. J. Clinical Research in Psychosomatic Medicine. Assen 1982.
21. Lane D. J., Store A. Asthma the Facts. Oxford 1979.
22. Ley R. J Behav Ther 1987; 18: 305—316.
23. Psychiatric Aspects of Chronic Pulmonary Disease. Basel 1985.
24. Reed Ch. J Allergy 1974; 53: 34-41.
25. Szentivanyi A. Ibid 1968; 42: 203—207.
26. Williams M. H. Res Med 1980; 1: 293—372.