Влажная гангрена тонкой кишки при атеросклерозе
Гангрена кишечника – тяжелое заболевание, связанное с нарушением кровоснабжения органа и последующим омертвением тканей. Даже при адекватном хирургическом лечении вероятность летального исхода составляет 50-100%.
Причины и факторы риска
Различают 2 варианта патологии – острую и хроническую. Для каждой клинической формы следует выделить различные группы причин.
Острая гангрена кишечника развивается вследствие закупорки крупного сосуда (вены или артерии) тромбом или эмболом. Причины этого острого состояния такие:
- атеросклероз нижних отделов аорты и отрыв атеросклеротической бляшки;
- оторвавшийся тромб, который образовался внутри полостей сердца (чаще внутри левого желудочка);
- неполноценная профилактика тромбоза после протезирования сердечного клапана.
У большинства пациентов образование тромбов или эмболов является результатом ишемической болезни сердца. Именно эти заболевания – атеросклероз и ишемическая болезнь сердца провоцируют хроническую недостаточность кровоснабжения кишечника и формирования хронической формы гангрены кишечника.
Тяжелому течению и высокому риску смертельного исхода при заболевании способствуют такие факторы:
-
пожилой и старческий возраст; - хроническая патология других систем органов;
- поздняя диагностика;
- несвоевременное обращение к врачу (спустя 6 часов и более от момента появления первой клинической симптоматики).
Пациенты с подобной патологией должны тщательно следить за состоянием своего здоровья, чтобы даже при незначительных изменениях общего состояния обратиться к доктору.
Симптомы
Клиническая симптоматика заболевания неспецифична и сходна со многими другими состояниями, входящими в понятие «острый живот». Установление правильного диагноза предполагает исключение таких состояний, для непрофессионала это является непосильной задачей.
Острая форма
-
боль в животе (в верхних отделах или без конкретной локализации) спастического характера; - нарастающее вздутие и постоянное отхождение газов;
- диарея, иногда с примесью крови;
- тошнота и повторяющаяся рвота без существенного облегчения состояния.
При осмотре доктор обращает внимание на отсутствие специфических симптомов раздражения брюшины на фоне выраженного болевого симндрома.
Хроническая форма
- схваткообразная боль в верхних отделах живота, которая возникает через продолжительное время после приема пищи (30-50 минут);
- снижение веса вследствие нарастающего некроза и ухудшения всасывания питательных веществ;
- чередование диареи и запоров.
При подозрении на гангрену кишечника следует как можно быстрее обратиться к врачу, так как ранняя диагностика – залог успешного исхода заболевания. Самолечение и самодиагностика нанесет непоправимый вред пациенту.
Методы диагностики
Диагностика заболевания, как острой, так и хронической формы, представляет определенные сложности. Необходим комплексный подход, включающий осмотр больного, лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторные исследования
Помогают оценить общее состояние пациента, исключить некоторую патологию (онкологический процесс с распадом). Наиболее информативны:
-
общеклинический анализ крови (лейкоцитоз без анемии, сдвиг формулы влево при позднем обращении); - нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз);
- свертывающие факторы;
- биохимические тесты для исключения панкреатита (амилаза и сахар крови).
Оценивать правильно можно только весь комплекс лабораторных реакций, а не один какой-либо результат.
Инструментальные исследования
Наиболее информативно ангиографическое исследование – оценка в режиме онлайн кровоснабжения кишечника с помощью контрастного вещества. Именно этот метод позволяет точно установить место расположения тромба (эмбола). При ранней ангиографии (первые 1-2 часа от момента начала клинической симптоматики) возможно удаление этого препятствия без удаления тканей кишечника.
Лечение
Гангрена кишечника не может быть устранена без квалифицированной помощи доктора и только в домашних условиях. Кардинальное излечение острой формы ишемии кишечника, а также запущенной гангрены без хирургического вмешательства невозможны. Консервативный подход допускается только при хронической ишемии, не осложненной перфорацией и перитонитом.
Хирургическая терапия
Наилучший вариант хирургического вмешательства – это удаление только участка кишечника, в котором располагается тромб. Все остальные участки органа, не подверженные некротическим изменениям, сохраняются в неизмененном виде. Такое оперативное вмешательство возможно только при условии небольшого промежутка времени между операцией и началом клинической симптоматики (1-3 часа).
В большинстве случаев проводится сложная и тяжелая для пациента полостная операция. Посредством срединного разреза рассекается вся брюшная полость, проводится визуальный осмотр всего кишечника, оценивается размер некротизированных тканей кишки. Все нежизнеспособные участки иссекаются, после чего проводится восстановление исходной проходимости кишечника. В особенно тяжелых случаях может быть иссечен вся тонкая или толстая кишка. После этого больному проводятся массивные внутривенные инфузии для восстановления всех видов обмена веществ.
Восстановительный период продолжительный, может растягиваться на несколько месяцев. После проведения операции больному необходимо:
- постепенно и медленно расширять двигательный режим, избегать резких движений, чтобы не разошлись швы;
- первые 1-2 дня показан голод и питье кипяченой воды, далее практикуется стол №1 с медленным расширением (специфических отличий нет);
- обязательно рекомендуются пищеварительные ферменты (Панкреатин) для улучшения процессов переваривания.
Пациент может вернуться к привычному образу жизни только через 2-3 месяца, если иссечен небольшой участок кишечника. Нередки случаи инвалидности после гангрены кишечника, так как существенно нарушаются процессы всасывания и переваривания пищи, что приводит к тяжелым метаболическим изменениям.
Консервативная паллиативная терапия
Уместна только при хронической ишемии кишечника. Пациенту показаны тромболитики и антиагреганты, препараты, улучшающие сосудистый кровоток. Важно динамическое наблюдение за такими пациентами, чтобы не пропустить перехода хронической ишемии в острую.
Прогноз и возможные осложнения
Осложнениями патологии могут быть:
- перфорация кишки;
- перитонит;
- общее заражение крови (сепсис).
Каждое из этих состояний, также как и гангрена без осложнений, может привести к летальному исходу. Вероятность положительного исхода болезни при позднем обращении составляет не более 1-5%.
Профилактика
Специфической эффективной профилактики нет. Пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется принимать препараты, препятствующие образованию тромбов, и своевременно обращаться к врачу.
Гангрена кишечника — это омертвение тканей органа, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения. Вследствие ишемии и недостатка кислорода клетки подвергаются некротическим изменениям. Это крайне опасное состояние, которое требует экстренной операции. Восстановить функцию кишечника уже невозможно и омертвевшую часть органа приходится удалять. Без лечения больные погибают в течение первых двух суток. Но даже при своевременном хирургическом вмешательстве прогноз заболевания остается неблагоприятным.
Причины патологии
Причиной гангрены кишечника является ишемическая болезнь этого органа. Из-за сужения или закупорки сосудов в кишечные ткани перестает поступать кровь. Возникает гипоксия, а затем и некротизация тканей.
Ишемия может быть острой и хронической. В первом случае кровоснабжение прекращается мгновенно из-за внезапной закупорки сосудов. Такая форма болезни отмечается редко и очень быстро приводит к гангрене. Острая ишемия требует экстренной медицинской помощи.
Чаще ишемия развивается постепенно и протекает хронически. Такое нарушение кровоснабжения наблюдается у пожилых пациентов, оно связано с атеросклерозом. В этом случае на начальном этапе еще можно восстановить проходимость сосудов консервативными методами. Однако если уже началась некротизация тканей, то единственным выходом остается операция.
Ишемия чаще всего возникает в результате сердечно-сосудистых нарушений. Ведь кровоснабжение кишечника напрямую зависит от работы сердца и состояния сосудов. Также причинами этого состояния могут стать травмы и патологии органов ЖКТ.
Формы ишемии
Что является причиной нарушения кровоснабжения кишечника? Врачи выделяют две формы ишемии: окклюзионную и неокклюзионную.
Окклюзионная ишемия возникает из-за закупорки брыжеечных вен и артерий. Спровоцировать нарушение кровоснабжения могут следующие патологии:
- мерцательная аритмия;
- пороки сердца;
- опухоли кишечника;
- болезни органов ЖКТ;
- цирроз печени.
Также окклюзионная форма болезни отмечается у части пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца.
Неокклюзионная ишемия отмечается примерно в половине случаев. Признаки патологии развиваются медленно. В настоящее время точные причины такого нарушения не установлены. Предполагается, что спровоцировать неокклюзионную ишемию могут следующие заболевания и состояния:
- сердечная недостаточность;
- хроническая артериальная гипотония;
- обезвоживание;
- прием лекарств, способствующих сгущению крови.
Важно помнить, что к гангрене кишечника может привести любая форма ишемии. Даже если нарушение кровоснабжения развивается постепенно, то без лечения рано или поздно наступают некротические изменения в тканях.
Стадии ишемии
Омертвение тканей кишечника развивается в несколько этапов. Врачи выделяют несколько стадий ишемии:
- Нарушение кровоснабжения. Из-за недостатка питательных веществ в кишечных тканях ухудшается обмен веществ. В эпителии происходят дистрофические изменения. Из-за этого уменьшается выработка ферментов и нарушается переваривание пищи, а также изменяется перистальтика. На данной стадии дефицит кислорода компенсируется поступлением крови по обходным путям.
- Инфаркт кишечника. Эта стадия ишемии считается декомпенсированной. Кровь перестает поступать даже по обходным ветвям сосудов. Возникает омертвение тканей. На этой стадии и возникает гангрена кишечника. Фото некротизированных участков эпителия можно увидеть ниже.
Следует отметить, что при декомпенсированной ишемии меняется окраска кишечной стенки. Сначала из-за недостатка кровоснабжения возникает анемия и эпителий органа бледнеет. Затем кровь начинает просачиваться сквозь сосуды. Кишечная стенка становится красной. В каловых массах появляется кровь. В этом случае врачи говорят о геморрагической гангрене кишечника, так как омертвение тканей сопровождается кровотечением. По мере развития некроза пораженный участок приобретает черный цвет.
Без операции некроз очень быстро приводит к перитониту. Омертвение тканей усугубляется воспалением. Стенка органа становится тонкой и разрывается. Содержимое кишечника выходит наружу, и возникает воспаление брюшины. Это часто становится причиной летального исхода.
Симптомы ишемии
Симптомы нарушения кровоснабжения зависят от разновидности патологии. Если ишемия развивается внезапно и протекает в острой форме, то для нее характерны следующие проявления:
- Появляется сильная боль в брюшной полости. Она локализуется в области пупка или правой верхней части живота.
- Возникает тошнота и рвота из-за нарушения переваривания пищи.
- Резко усиливается моторика кишечника, появляются частые позывы к дефекации и диарея с примесью крови.
- Возникает лихорадка.
Острая ишемия угрожает жизни больного и требует немедленной врачебной помощи. Примерно через 6 часов после первых проявлений возникают необратимые изменения и начинается гангрена кишечника.
При хронической ишемии симптомы развиваются в течение долгого времени и выражены менее резко:
- Пациента беспокоят приступообразные боли в животе, которые не имеют четкой локализации. Они возникают после еды. В начале заболевания боли купируются приемом спазмолитиков, но в запущенных случаях лекарства уже не помогают.
- У больных вздут живот, из-за повышенного газообразования слышно урчание в брюшной полости.
- Пациента часто беспокоит тошнота и рвота.
- Нарушается процесс дефекации, поносы чередуются с запорами.
- Из-за приступов боли человек не может полноценно питаться. Это приводит к резкому похудению, вплоть до истощения.
Такие симптомы должны быть поводом к немедленному обращению к врачу. Даже медленное течение заболевания чрезвычайно опасно. Хроническое нарушение кровоснабжения может привести к приступу острой ишемии и быстрому развитию гангрены.
Признаки некроза
Симптомы гангрены кишечника развиваются примерно через 6 часов после приступа острой ишемии. Состояние больного крайне тяжелое. Отмечаются следующие патологические проявления:
- внезапная резкая слабость;
- побледнение кожи;
- нестерпимые боли в животе;
- метеоризм;
- рвота;
- диарея или задержка дефекации;
- частое сердцебиение;
- слабый пульс;
- резкое падение АД;
- потеря сознания.
Признаки патологии зависят также от локализации участка омертвения. Для гангрены тонкого кишечника характерна рвота с желчью и кровью. По мере развития некроза в рвотных массах появляется каловая примесь. При поражении толстой кишки возникает диарея с кровью.
Через 12-14 часов после прекращения кровоснабжения начинается перитонит. У пациента исчезают боли, так как нервные окончания некротизируются. Газы и каловые массы не отходят. Больной заторможен и апатичен. В тяжелых случаях появляются судороги, и пациент впадает в кому. Такое состояние может закончиться летальным исходом в течение 48 часов.
Диагностика
При гангрене больному требуется немедленная операция и времени на диагностику остается крайне мало. При прощупывании живота определяется отекший участок кишки с брыжейкой. Это специфическое проявление некроза.
При поступлении в стационар пациенту делают рентген кишечника. Контрастное вещество при этом не вводят. Если на снимке имеются признаки разрушения тканей или перитонита, то срочно приступают к хирургическому вмешательству.
Лечение
Операция является единственным методом лечения некроза кишечных тканей. Омертвевшие участки органа приходится удалять. Сначала хирург восстанавливает кровоснабжение, а затем проводит резекцию пораженной зоны. После этого делают санацию брюшной полости.
После операции больному назначают курс антибиотиков и антикоагулянтов. Вводят специальные растворы для растворения тромбов. Делают новокаиновые блокады для предотвращения спазмов кишечника. Также необходимо введение препаратов для поддержания работы сердца.
Медикаментозная терапия является лишь дополнительным способом лечения и применяется после операции. Избавиться от такой болезни только одними консервативными методами невозможно.
Инвалидность
Наиболее выраженные последствия отмечаются у пациентов после операции при гангрене тонкого кишечника. Положена группа инвалидности или нет? Такой вопрос часто интересует больных.
Во время операции удаляют часть кишечника. В результате изменяется длина органа и изменяется его функция. У пациентов отмечаются периодические боли в животе, метеоризм, диарея, снижение веса. Состояние после оперативного вмешательства называют синдромом короткого кишечника (СКК). От степени его выраженности и зависит назначение группы инвалидности:
- 3 группа. Назначается в том случае, если проявления СКК выражены умеренно или средне, а масса тела ниже нормы не более, чем на 5 -10 кг.
- 2 группа. Устанавливается, если у больного отмечается тяжелая форма СКК. При этом, кроме диареи, имеются признаки авитаминоза и нарушения метаболизма, а человек теряет более 10 кг веса.
- 1 группа. Назначается наиболее тяжелым пациентам, у которых СКК протекает с осложнениями, имеются кишечные свищи. Эту группу инвалидности также устанавливают тем больным, у которых удалена 4/5 части тонкой кишки.
Прогноз
Исход заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь при гангрене кишечника. Прогноз этой патологии всегда очень серьезен.
Даже при своевременно сделанной операции смертельный исход отмечается более чем у 50 % пациентов. Без хирургического вмешательства летальность составляет 100 %. Больные погибают от сепсиса или перитонита.
Чем раньше пациент будет госпитализирован и прооперирован, тем больше шансов на выживание. Если помощь была оказана в первые сутки болезни, то прогноз более благоприятный.
Профилактика
Как предотвратить гангрену кишечника? Чтобы избежать такого опасного заболевания, нужно внимательно относиться к своему здоровью. Необходимо вовремя лечить патологии сердца, сосудов и органов ЖКТ. Если человека часто беспокоит боль в животе, тошнота, диарея и беспричинная потеря веса, то следует немедленно посетить врача. На начальной стадии ишемии еще можно нормализовать кровообращение и избежать тяжелой операции.
Гангрена кишечника – это сосудистое заболевание, возникающее в подавляющем большинстве случаев как осложнение ишемической болезни кишечника. Заболевание развивается стремительно, буквально в течение нескольких часов, характеризуется исключительной тяжестью течения и имеет высокую летальность. Смерть больного наступает в результате отравления организма продуктами распада пораженного органа и потерей жидкости.
Что такое ишемия кишечника
Ишемическая болезнь кишечника, или нарушение мезентериального кровообращения, заболевание, возникающее в результате нарушения кровотока при закупорке или при значительном сужении просвета артерий, которые снабжают кровью ЖКТ.
При этом клетки тонкого или толстого кишечника начинают получать недостаточное количество крови, а значит, и кислорода, что вызывает на первой стадии боль и нарушение функционирования кишечника, а затем некроз и гангрену тонкой или толстой кишки.
Острая ишемия может возникнуть внезапно, она представляет собой состояние, угрожающее жизни больного, и требующее принятия неотложных врачебных мер, направленных на восстановление кровоснабжения. Фактор времени при этом особенно значим: при начавшемся некрозе, и тем более, при развитии гангрены, восстановление кровоснабжения уже не устранит проблемы омертвения тканей.
Если же ишемическая болезнь кишечника развивается не остро, а постепенно, все равно к лечению нужно приступать немедленно, так сохраняется высокий риск перехода заболевания в острую стадию, а значит, сохраняется и риск развития такого грозно осложнения как некроз и гангренозное поражение.
Причины, по которым ишемия кишечника возникает и прогрессирует до стадии декомпенсации, делятся на две категории:
- Окклюзионная форма ишемии (полная закупорка кровеносных сосудов, питающих кишечник). Причиной чаще всего является тромбоз вен, который достаточно часто встречается у больных различными пороками сердца или мерцательной аритмией. Провоцирует ишемические проявления высокая свертываемость крови, стойкое повышенное давление в воротной вене, облитерирующий атеросклероз. Иногда окклюзии возникают после обширных хирургических операций, так как организм в этот период продуцирует повышенное тромбообразование для того, чтобы компенсировать кровотечение.
- Неокклюзионная форма имеет до сих пор не совсем ясную этиологию, но чаще всего такое состояние связывают с хронической сердечной недостаточностью, сильной обезвоженностью организма, а также индивидуальной непереносимостью некоторых лекарственных средств (крайне редко такая форма ишемии возникает у женщин, принимающих оральные контрацептивы).
Клинические симптомы ишемической болезни в компенсированной форме, которая со временем может стать необратимой:
- Боль в животе, возникающая через полчаса после еды и не имеющая определенной локализации; боль проявляется как спазмы. Снять приступ помогают спазмолитики. Чем сильнее прогрессирует патологический процесс в артериях, тем сильнее становятся болевые приступы.
- Выраженный метеоризм и урчание в животе, запоры, чередующиеся с поносами.
- При аускультации обнаруживается систолический шум в точке проекции мезентериальной артерии.
- Выраженная ишемия кишечника приводит к значительному похуданию больных.
к содержанию ↑
Декомпенсированная ишемия – инфаркт кишечника
Декомпенсированная ишемия кишечника – это тяжелая степень поражения сосудов, которая может привести к необратимым явлениям – возникновению гангрены кишки. Принято различать две фазы декомпенсированной ишемии.
Первая фаза – обратимая, продолжительность ее до двух часов, следующие 4 часа характеризуются относительной обратимостью с большой вероятностью неблагоприятного исхода событий. Позже этого срока неизбежно начинается некроз – гангренозное поражение кишки или отдельной ее части. На этой стадии, даже если кровоснабжение и удастся восстановить, это уже не сможет восстановить функции некротизированного кишечника.
Некроз кишечника, или более узкое понятие, характеризующее данное состояние, – гангрена, имеет первопричиной сосудистый фактор: при прекращении артериального кровотока возникает спазм кишки, она бледнеет, происходит так называемый “анемический инфаркт” кишечника. В этот период токсические вещества – продукты неполного метаболического превращения – уже начинают постепенно накапливаться в пораженном органе. Тромбоз усиливается в результате гипоксии, сосудистая стенка перестает быть непроницаемой для компонентов крови. Кишечная стенка пропитывается ими и меняет цвет на темно-красный. Развивается геморрагический инфаркт. Участок стенки начинает разрушаться, что является причиной проникновения компонентов крови в брюшную полость, интенсивно развивается интоксикация, возникает перитонит. Через 5-6 часов происходит полное омертвение тканей, которое и называется гангреной. Теперь, даже если восстановить кровоток с помощью операции, омертвение тканей устранить уже не возможно.
к содержанию ↑
Симптомы заболевания
Гангреной принято называть определенный вид некроза, имеющий следующие признаки:
- Поражение органа целиком. Не бывает гангрены отдельного участка какого – либо органа. Если речь идет о некротическом поражении участка кишки, то когда говорят о «гангрене кишечника», имеется в виду, что поражена кишка целиком, и не существует четкого разделения на пораженную и непораженную ткань.
- При гангрене ткани имеют своеобразный черный с серо-зеленым оттенком цвет, обусловленный распадом гемоглобина при его взаимодействии с воздухом.
- При возникновении гангрены пораженный орган удаляется полностью.
Симптомы развивающегося некроза кишечника:
- резкая слабость;
- мучительные боли в животе;
- рвота, часто с примесью крови,
- наличие крови в кале;
- резкое повышение частоты сердечных сокращений;
- понижение артериального давления.
Симптомы некроза должны служить сигналом для немедленного начала оперативного лечения.
Первая помощь при подозрении на декомпенсированную ишемию и инфаркт кишечника: немедленная госпитализация в хирургическое отделение. Перевозить больного следует в лежачем положении. В большинстве случаев показано введение препаратов, стимулирующих сердечную деятельность.
к содержанию ↑
Диагностика
Общий анализ крови: причиной повышения СОЭ и лейкоцитоза с высокой долей вероятности может быть ишемия.
Диагностировать развивающуюся ишемию кишечника можно с помощью ангиографических исследований с введением в русло сосуда окрашивающего вещества. После его введения производятся процедуры МРТ или компьютерной томографии, на которых становится видна окклюзия сосудов. Скорость тока крови в артериях можно проследить с помощью аппарата Доплера.
Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится специальным оптическим инструментом через разрезы брюшной стенки. Визуально оценивается состояние кишечных стенок. Метод применяется при выраженных симптомах декомпенсированной ишемии для предотвращения инфаркта кишечника и возникновения гангрены.
к содержанию ↑
Лечение
Лечение некроза возможно только оперативным путем – способом полной резекции гангренозного кишечника.
Этапы оперативного вмешательства:
- после получения хирургического доступа проводится оценка жизнеспособности кишечника;
- оценка жизнеспособности и ревизия сосудов брыжейки;
- восстановление различными возможными способами кровотока в мезентериальной области;
- резекция кишечника;
- санация всей брюшной полости.
Медикаментозное лечение, сопутствующее операции:
- курс антибиотиков широкого спектра действия и антикоагулянтов – веществ, замедляющих свертывание крови. Их совместное действие позволяет уменьшить вероятность возникновения тромбов;
- мероприятия по дезинтоксикации и восстановлению водно-солевого баланса, такие как гипербарическая оксигенация;
- новокаиновые блокады для снятия рефлекторных спазмов;
- сердечно-сосудистые средства.
Оперативное вмешательство следует проводить в обратимой фазе процесса, тогда у него будут все шансы на благоприятный исход. При развитии гангренозного поражения кишечника прогноз очень часто неблагоприятный.
