Верификация диагноза бронхиальная астма

— [ Страница 3 ] —

Нами выявлен недостаточный уровень и неадекватность проводимой базисной противовоспалительной терапии. Следует подчеркнуть, что только 33,7% больных ранее получали средства базисной противовоспалительной терапии. При этом ингаляционные глюкокортикостероиды назначались только у 15,6% больных. Достаточно часто, вне зависимости от степени тяжести заболевания, использовались препараты кромоглициевой кислоты (у 18,0%).

Следует отметить, что нами также отмечено нерациональное проведение бронхолитической терапии у пациентов призывного возраста: значительное количество подростков и юношей (37,9%) не использовали 2-адреномиметики для купирования острого приступа удушья. При этом ими чаще использовались препараты метилксантинового ряда или H1-блокаторы гистаминовых рецепторов, обладающие низкой терапевтической эффективностью и неоптимальным профилем безопасности (Hartert T.V., 1996).

Несмотря на то, что, согласно современным данным (Горячкина Л.А., 2005; Ревякина В.А., 2004; Хаитов Р.М., 2006) специфическая иммунотерапия (СИТ) является единственным методом патогенетической терапии бронхиальной астмы, предупреждающим нарастание тяжести заболевания, расширение спектра сенсибилизации, и позволяющим существенно сократить объем медикаментозной терапии, в нашем исследовании этот вариант лечения получали только 12% больных. При этом у всех пациентов отмечался хороший эффект проводимой СИТ.

Хорошо известно, что аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы и своевременное лечение аллергического ринита может служить профилактикой дальнейшего развития бронхиальной астмы (ARIA, 2002). У 84,0% нами обследованных больных бронхиальная астма сочеталась с аллергическим ринитом, который характеризовался также преимущественно легким течением, что согласуется с результатами других исследователей, изучавших сочетанные формы аллергопатологии в этом возрастном периоде (Балаболкин И.И. и соавт., 2002; Shamssain M.H., 2002). Нами был выявлен низкий уровень диагностики и лечения этого заболевания: только 15% подростков ранее наблюдались по поводу аллергического ринита.

Согласно современным международным согласительным документам (GINA, 2006), регламентирующим вопросы диагностики бронхиальной астмы, критериями верификации диагноза является выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции или синдрома бронхиальной гиперреактивности в сочетании с характерной клинической картиной, лабораторными данными и, обычно — с наличием атопии.

По результатам нашего исследования выявление обструктивных изменений ФВД, обратимых в тесте с бронхолитиком, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, позволило подтвердить диагноз бронхиальной астмы у 206 пациентов (у 62,8 %).

Выявление бронхиальной гиперреактивности по результатам тестов с физической нагрузкой и фармакологическими агентами позволило, в сочетании с другими данными, верифицировать диагноз бронхиальной астмы у 52 больных. Таким образом, общая чувствительность данных тестов составила 53,6%.

Анализ результатов тестирования с физической нагрузкой показал, что положительные результаты этой пробы отмечались у 23 (у 34,3%) пациентов, которые указывали на триггерную роль физического усилия в возникновении приступов затрудненного дыхания. При этом, чувствительность этого исследования оказалась сходной как при проведении теста с использованием тредмила, так и при осуществлении пробы по протоколу свободного бега (36,1% и 33,7%, соответственно). Наряду с диагностически значимым снижением показателя ОФВ1 в случаях положительных результатов теста с физической нагрузкой отмечалось также снижение других показателей функции внешнего дыхания, при этом наиболее часто выявлялось изменение ПОС — в 89,9% случаев, а также показателей МОС50, МОС75 и СОС25-85.

Анализ результатов бронхоконстрикторных ингаляционных тестов с фармакологическим агентами показал, что тестирование с раствором гистамина имеет большую чувствительность при выявлении синдрома бронхиальной гиперреактивности (74,3%) по сравнению с таковой при ингаляционной пробе с гипертоническим раствором хлорида натрия (45,5%); p<0,001.

Следует отметить, что положительные результаты ингаляционного теста с гипертоническим раствором чаще выявлялись у пациентов с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, в отличие от ингаляционной пробы с гистамином, результаты которой у пациентов с интермиттирующим течением заболевания в большинстве случаев также являлись положительными (у 64,4%).

Нами также проведен анализ изменений показателей функции внешнего дыхания в случаях положительных результатов ингаляционных тестов с фармакологическими агентами. При этом, кроме диагностически значимого снижения ОФВ1, в подавляющем большинстве случаев также отмечалось значительное (более 20%) изменение других «скоростных», показателей спирометрии, а также значений, характеризующих дыхательные объемы. При этом наибольшую информативность имели изменения показателей ПОС — у 93,5%, значений МОС50, МОС75 – у 98,3% обследованных подростков и юношей. Реже отмечалось снижение показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ, у 77,2% и у 74,1% соответственно,

Анализ полученных данных аллергологического обследования позволил подтвердить атопическую этиологию заболевания у 90,9% подростков и юношей. В подавляющем большинстве случаев выявлялась специфическая гиперчувствительность к бытовым аллергенам (у 97,4%), реже — к аллергенам пыльцы растений (у 47,2%), эпидермальным аллергенам (у 12,4%).

Ингаляционные провокационные тесты в 73,9% случаях проводились с аллергеном домашней пыли, в 26,1% — с аллергеном D. pteronyssinus. У 70 больных отмечены положительные результаты пробы. В целом в нашем исследовании чувствительность данного теста для выявления бронхиальной астмы составила 60,9%. Анализ случаев положительных результатов ингаляционных провокационных проб с аллергенами показал, что информационная значимость изменений показателей ФВД была различной: в 76,2% случаев выявлялось диагностически значимое снижение ОФВ1, при этом подобные изменения ПОС фиксировались у 68,5% подростков и юношей. Следует отметить, что у большинства пациентов также отмечалось снижение показателей МОС25, 50, 75 более 15% от исходных величин. Наименьшей информативностью для оценки результатов обладали субъективные данные: у 34,4% пациентов в случаях положительных результатов жалобы на наличие затрудненного дыхания отсутствовали. При этом аускультативные симптомы в виде сухих свистящих хрипов были отмечены у всех пациентов. Следует отметить, что среди больных, которым были проведены ИПП с аллергеном, не было случаев развития тяжелой бронхообструкции, требовавших назначения противовоспалительной терапии. Субъективные жалобы и объективные изменения, в отдельных случаях возникавшие после ингаляции аллергена, легко купировались назначением бронхолитиков. Это демонстрирует безопасность ИПП с бытовыми аллергенами при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

Таким образом, по результатам проведенного этапного обследования диагноз бронхиальной астмы верифицирован у 95,6% пациентов. При этом, на амбулаторном этапе диагноз удалось установить у 36,2% подростков. У 63,8% пациентов диагноз был верифицирован на основании результатов обследования в условиях стационара.

Наибольшую информационную значимость, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе имели результаты теста с 2-адреномиметиком. В ходе проводимого обследования более чем у половины всех пациентов (у 206 человек; у 62,8%) были зафиксированы эпизоды бронхиальной обструкции, в том числе и по результатам динамического наблюдения в условиях стационара, которые сопровождались характерными изменениями ФВД, обратимыми в тесте с бронхолитиком, что позволило установить диагноз бронхиальной астмы.

Следует отметить достаточно высокую информационную значимость ИПП с аллергенами: положительные результаты данного исследования, проведенного у больных с выявленной гиперчувствительностью и с нормальными показателями ФВД, были значимыми для верификации диагноза бронхиальной астмы у 21,3% подростков.

В тоже время, при отрицательных или сомнительных результатах аллергологического обследования наиболее информативны были тесты, направленные на выявление бронхиальной гиперреактивности: проба с дозированной физической нагрузкой, которая позволила диагностировать бронхиальную астму у 7,0% больных и ингаляционные тесты с гистамином или гипертоническим раствором хлорида натрия (у 8,8%).

Статистический анализ зависимости степени тяжести бронхиальной астмы и диагностического теста, верифицировавшего заболевание (табл. 3), показал, что проведение пробы с бронхолитиком имеет наибольшую информационную значимость для выявления персистирующей бронхиальной астмы, как амбулаторно, так и в условиях стационара. В то время как при верификации бронхиальной астмы интермиттирующего течения положительные результаты ИПП с аллергенами могут иметь информационную значимость почти в половине случаев (у 47,9%).

Таблица 3.

Информационная значимость тестов, направленных на верификацию БА в зависимости от степени тяжести диагностированного заболевания

В нашем исследовании проведение тестов для выявления бронхиальной гиперреактивности с фармакологическими агентами чаще позволяло верифицировать диагноз в группе пациентов с интермиттирующей бронхиальной астмой (у 24,5%), а проба с физической нагрузкой – бронхиальную астму легкого персистирующего течения (у 17,0%).

Таким образом, на основании оценки информационной значимости тестов, направленных на верификацию диагноза бронхиальной астмы, нами разработан алгоритм диагностических мероприятий, в соответствии с которым определена этапность их выполнения при проведении экспертизы бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста (рис. 1).

Рисунок 1.

Алгоритм верификации бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста

Выводы

1. Уровень диагностики бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения у подростков и юношей призывного возраста в настоящее время остаётся недостаточным.

2. Клиническими особенностями бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста является преобладание легкого персистирующего или интермиттирующего течения заболевания.

3. Наибольшую информационную значимость при выявлении персистирующей бронхиальной астмы различной степени тяжести имеет ингаляционный тест с 2-адреномиметиком, а тест с физической нагрузкой наиболее информативен при диагностике персистирующей бронхиальной астмы легкого течения в случае отрицательных результатов аллергологического обследования.

4. Бронхоконстрикторные тесты с фармакологическими агентами имеют высокую информационную значимость при диагностике интермиттирующей бронхиальной астмы, при этом ингаляционный тест с гистамином обладает большей чувствительностью по сравнению с ингаляционным тестом с гипертоническим раствором натрия хлорида, однако, с учетом различных механизмов индукции бронхообструкции, обосновано их сочетанное применение.

5. При диагностике бронхиальной астмы интермиттирующего течения у пациентов с выявленной специфической гиперчувствительностью наивысшую информационную значимость имеет ингаляционный провокационный тест с аллергеном.

6. На основе результатов исследования аллергологического статуса, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обеспечивающий рациональную последовательность диагностических мероприятий, направленных на верификацию диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, связанные с преобладанием его легких форм, что определяет необходимость углубленного обследования в условиях стационара.

2. При проведении медико-социальной экспертизы бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста целесообразно использовать алгоритм, предполагающий 2-х этапный подход к процессу диагностики, включающий в себя тесты, направленные на выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции, углубленное аллергологическое обследование, и, при необходимости, – исследование бронхиальной гиперреактивности в бронхоконстрикторных тестах.

3. При определении последовательности диагностических мероприятий рационально выделять группы пациентов с учетом информационной значимости верифицирующих бронхиальную астму тестов в различных клинических ситуациях:

— I группа: больные с наличием обструктивных изменений ФВД, у которых выявление обратимости бронхиальной обструкции в тесте с бронхолитиком является наиболее информативно значимым для подтверждения диагноза бронхиальной астмы;

— II группа: пациенты с легким течением бронхиальной астмы, нормальными показателями ФВД, требующие проведения тестов, верифицирующих диагноз, в условиях стационара. В зависимости от наличия у больных специфической гиперчувствительности, можно выделить подгруппы:

— IIа — пациенты с выявленной специфической гиперчувствительностью: тестом выбора для подтверждения бронхиальной астмы является ингаляционная провокационная проба с аллергеном;

— IIб – пациенты, у которых не получены достоверные объективные данные о наличии специфической гиперчувствительности: для верификации диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение тестов для выявления бронхиальной гиперреактивности (в случае указаний на триггерную роль физической нагрузки — теста с дозированной физической нагрузкой).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лунцов А.В., Шайхутдинова А.М., Барейчева О.А., Салеева Л.Е. Диагностика атопической бронхиальной астмы // Материалы VII научно-практичес