Ведение беременных при анемии

Высокая распространенность анемии беременных, и те неблагоприятные последствия для беременной и плода, к которым они могут привести, делают эту проблему чрезвычайно актуальной и требуют совершенствования современной системы охраны здоровья матери и ребёнка. Наличие железодефицитной анемии приводит к нарушению качества жизни пациенток, снижает их работоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей ранних лет жизни. При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода.

Беременные с анемией ведутся в основном амбулаторно. Госпитализация плановая показана в случае тяжелой анемии и отсутствия эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях. Госпитализация экстренная проводится при тяжелой степени анемии с выраженным анемическим и циркуляторно-гипоксическим синдромами.

Всем беременным назначаются основные и по показаниям дополнительные диагностические мероприятия.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови (12 параметров)
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
Общий анализ мочи
С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин.

Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:

обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
недостаточное поступление железа с пищей;
наличие инфекционно-воспалительных очагов;
ранний токсикоз беременных с частой рвотой. Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа – женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

3-я групп – женщины с беременностью, наступившей уже на фоне существующей железодефицитной анемии. После выяснения генеза анемии проводится лечение железодефицитной анемии с назначением лечебных доз препаратов, последующим восполнением запасов железа (терапия насыщения) и курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель).

Лечение железосодержащими препаратами полезно сочетать с приемом антиоксидантов (витамина Е, витамина С), комплекса поливитаминов, препаратов кальция.

Профилактика осложнений гестации

Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки). Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л прием препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учет.
Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.

Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:

проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
с обильными и длительными менструациями до беременности;
при коротком интергенетическом интервале;
при многоплодной беременности;
при длительной лактации.

Дальнейшее ведение.

При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной. Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии. При анемии тяжелой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование беременной в стационаре.

Ведение родов у беременных с анемией.

Роды ведутся консервативно. При ведении родов следует исходить из того, что кровопотеря в любом объеме часто проявляется как патологическая. Поэтому, начиная со II периода, роды должны вестись с «иглой» в вене для проведения инфузионной и трансфузионной терапии. Всем роженицам проводят профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина внутривенно струйно.

Литература.

Клинический протокол диагностики и лечения анемии беременных №23 от 12 декабря 2013 г.
Шалина, Р.И. Анемии беременных. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / Р.И. Шалина, Л.Е. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова // Патологияноворожденных и детей раннего возраста. 2002. — №2. — С. 37-52.
Короткова Н. А. Анемия Беременных. Принципы современной терапии / Н. А. Короткова, В. Н. Прилепская // Медицинский совет. 2015. — Т.XX. — С. 58-62.

Оригинал работы:

Ведение беременности и родов при анемии

Источник

Анемия при беременности — это уменьшение общего количества эритроцитов или гемоглобина в крови во время беременности или в послеродовой период, что ведёт к уменьшению способности крови переносить кислород. Анемия является чрезвычайно распространенным состоянием во время беременности и в послеродовом периоде во всем мире, что создает целый ряд рисков для здоровья матери и ребенка[1]. Симптомы со стороны матери могут включать в себя: одышку, усталость, бледность, пальпитацию сердца (англ.)русск., головокружение, раздражительность[2] и нарушения пищеварения. Существует множество хорошо известных последствий анемии для матери: повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, снижение физической и умственной работоспособности, риск необходимости переливания крови во время или после родов, а также усталость и снижение выработки молока после родов. Дефицит железа при беременности также увеличивает риски преждевременных родов и рождения ребёнка с низким весом или со сниженным запасом железа[3].

Диагностика[править | править код]

Диагноз может быть поставлен, основываясь на уровне гемоглобина, гематокрита или эритроцитов[4]. Важно отметить, что справочные значения уровней для беременных женщин отличаются от таковых для обычного состояния. Кроме того, показатели для беременных могут часто меняться на протяжении срока беременности. Всемирная организация здравоохранения для анемии при беременности определяет общий показатель гемоглобина менее 110 г/л, однако отмечается, что во втором триместре уровень гемоглобина снижается на 5 г/л[5].

Уровни гемоглобина при железодефицитной анемии у матери

Период	Наличие анемии	Тяжёлая анемия
1-й триместр	менее 110 г/л[5]	менее 70 г/л[5]
2-й и 3-й триместры	менее 105 г/л[прим. 1][6]
Послеродовой период	менее 100 г/л[прим. 2][6]

Для анемии ВОЗ также определяет альтернативный показатель — уровень гематокрита менее 33 %[7].

Профилактика[править | править код]

Согласно исследованиям профилактикой железодефицитной анемии может служить ежедневное дополнительное употребление до 60 мг элементарного железа включительно, что может снизить негативные эффекты от анемии во время беременности и после родов. Дополнительное употребление бо́льшего количества железа может приводить к нежелательным побочным эффектам[8]. При этом практика назначения дополнительного железа всем беременным подряд не рекомендована[6].

Согласно существующим рекомендациям беременных с риском развития анемии должен назначаться анализ на ферритины, и в случае, если их уровень менее 30 нг/л, врачом может быть предложено дополнительное употребление железа. В случае дефицита железа при отсутствии анемии врачом может быть назначено употребление 65 мг железа ежедневно[6].

Лечение[править | править код]

При лечении железодифицитной анемии во время беременности рекомендуется ежедневное дополнительное употребление 65—200 мг железа. В случаях лёгкой и умеренной форм обычно назначается пероральный приём, однако это может негативно сказываться на работе желудочно-кишечного тракта. В результате перорального приёма через 3—4 недели уровень гемоглобина может подняться на 20 г/л. Если пероральное железо не переносится либо оказалось неэффективным, назначается внутривенное введение железа[9], в результате чего запасы железа пополнятся в течение 1—2 дней, а нормализация уровня гемоглобина наступит через 1—3 недели.

В случае нормализации уровня гемоглобина употребление железа может продолжаться ещё в течение 3-х месяцев и по крайней мере в течение 6-ти недель для послеродового периода, чтобы восстановить запасы железа в организме[2].

Эпидемиология[править | править код]

У здоровых женщин после нормальных родов распространённость анемии, когда уровень гемоглобина менее 110 г/л, через 1 неделю после родов составляет 14 % в случае получения дополнительного железа и 24 % — в противном случае[10].

Примечания[править | править код]

Комментарии[править | править код]

Источники[править | править код]

↑ Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. — P. 5—6.
↑ 1 2 Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. — P. 6.
↑ Katherine Colman, Sue Pavord. Iron deficiency anaemia in pregnancy. Information for patients. Oxford University Hospitals. NHS Foundation Trust (январь 2017).
↑ Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. — Elsevier Health Sciences, 2017-04-05. — С. 599. — 1823 с. — ISBN 9780323413152.
↑ 1 2 3 Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity (англ.). Информационная система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Всемирная организация здравоохранения.
↑ 1 2 3 4 Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. — P. 2—3.
↑ Iron and folate supplementation (англ.). Интегрированное ведение беременности и родов. Всемирная организация здравоохранения (2006).
↑ Juan Pablo Peña-Rosas, Luz Maria De-Regil, Maria N. Garcia-Casal, Therese Dowswell. Daily oral iron supplementation during pregnancy // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015-07-22. — Вып. 7. — С. CD004736. — ISSN 1469-493X. — DOI:10.1002/14651858.CD004736.pub5.
↑ Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. — P. 13—14.
↑ Nils Milman. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences (англ.) // Annals of Hematology. — 2011-11. — Vol. 90, iss. 11. — P. 1247–1253. — ISSN 1432-0584. — DOI:10.1007/s00277-011-1279-z.

Литература[править | править код]

Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., Strong J., Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy (англ.) // British Committee for Standards in Haematology : методические указания. — 2011. — July. — P. 33. — PMID 22512001.

Источник

Анемии
и беременность.

Анемия
при беременности присутствует у 15-42%
женщин.

Различают
анемии диагностируемые во время
беременности (проявляются во 2 половине
беременности) и существовавшие до ее
наступления (проявляются в 1 половине
беременности).

Чаще
у беременных встречается железодефицитная
анемия.

Этиология:
высокий уровень эстрогенов, ранние
гестозы, препятствующие всасыванию в
желудочно-кишечном тракте элементов
железа, магния, фосфора, необходимых
для кроветворения, прогрессирующий
дефицит железа (связан с утилизацией
железа на нужды фетоплацентарного
комплекса, для увеличения массы
циркулирующих эритроцитов, малым
физиологическим интервалом между
родами, увеличением ОЦК при беременности,
особенностями диеты).

Клиника
и диагностика.
Часто больные с анемией не предъявляют
никаких жалоб. Однако могут наблюдаться
слабость, одышка, головокружение,
обмороки. Нередко появляются трофические
изменения, связанные с дефицитом в
организме ферментов, содержащих железо:
выпадение волос, ломкость ногтей, трещины
в углах рта.

В
общем и биохимическом анализах крови
отмечается снижение гемоглобина ниже
110 г/л (I
степень — Hb
110-100 г/л; II
степень — Нb
100-90 г/л; III
степень — Нb
90-80 г/л; IV
степень — Нb
ниже 80 г/л), уровня гематокрита менее
0,32 /л, эритроцитов ниже 3,5х1012/л,
концентрации железа в плазме крови (в
норме 13-32 мкмоль/л), железосвязывающей
способности трансферрина и показателя
насыщения трансферрина железом.

Лечение.
Предупредить
развитие серьезных нарушений у матери
и плода можно путем своевременной
профилактики анемии: начиная со второй
половины беременности назначают
молочные питательные смеси, содержащие
необходимые для эритропоэза
микроэлементы.

При
снижении уровня гемоглобина менее 110
г/л назначают препараты железа: ферроплекс,
железа сульфат, тардиферон, гинотардиферон,
феррофольтамма и др.Введение препаратов
железа сочетают с назначением комплекса
витаминных таблеток «Гендевит»,
«Ундевит», «Аевит».

Лечение
проводится в амбулаторных условиях,
при тяжелых формах – в стационаре.

Течение
и ведение беременности и родов.

Осложнения
беременности:
гестоз; угрожающее прерывание беременности;
внутриутробная гипоксия плода; гипотрофия
плода.

Осложнения
родов:
преждевременная отслойка плаценты;
интранатальная гипоксия плода;
гипотонические кровотечения.

Родоразрешение:
роды обычно ведутся консервативно.

49. Беременность и сахарный диабет: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

В
клинической практике различают 4 основных
вида сахарного диабета у беременных:

1)
I тип — инсулинзависимый, ювенильный
диабет, который предраспола¬гает к
кетоацидозу.

2)
II тип — инсулиннезависимый: а) с ожирением;
б) без ожирения. Это диабет более старшего
возраста, без кетоацидоза со стабильным
тече¬нием.

3)
III тип — гестационный диабет: а) ожирением;
б) без ожирения. Развивается после 28
нед. беременности и представляет собой
транзиторное нарушение утилизации
глюкозы у женщин во время беременности.

4)
IV тип — вторичный диабет — это состояние
и синдромы, при которых повышается
толерантность к глюкозе: муковисцедоз;
акромегалия; синдром Кушинга; нарушение
резистентности к инсулину; диализ;
трансплантация органов.

Течение
и ведение беременности и родов.

При
сахарном диабете осложнения беременности
и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз
чаще, чем при физиологическом течении.

Осложнения
беременности:
угрожающее невынашивание; инфекционные
осложнения беременности (пиелонефрит,
многоводие); угрожающая внутриутробная
гипоксия плода; макросомия плода;
внутриутробное инфицирование плода;
гестоз второй половины беременности;
многоводие.

Осложнения
родов: интранатальная
гипоксия плода; дистоция плечиков плода;
преждевременная отслойка плаценты;
раннее излитие околоплодных вод; слабость
родовой деятельности; поврежедние
мягких тканей родовых путей; кровотечение
в раннем послеродовом периоде; септические
послеродовые осложнения; диабетическая
фетопатия.

Влияние
на плод и новорожденного.

Симптомы
диабетической фетопатии:
масса детей, рожденных в 36 нед. беременности,
соответствует массе здоровых доношенных
новорожденных. Большая масса является
следствием увеличенного перехода
глюкозы через плаценту при гликемии,
превышающего физиологический. Диспропорция
между головой и туловищем плода
(окружность головки значительно
меньше, чем плечевого пояса) может быть
причиной затрудненного выведения
плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме
механической травмы у новорожденных
встречаются и другие проявления родовой
травмы: гипоксия внутриутробного плода,
переходящая в асфикцию новорожденного,
травмы головного и спинного мозга вплоть
до гибели новорожденного, из-за незрелости
плода период новорожденности
характеризуется неполноценностью
процессов адаптации. Часто наблюдаются
пороки развития сердечно-сосудистой и
костно-мышечной систем, мочеполового
и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и
других органов. Перинатальная смертность
при сахарном диабете остается на высоком
уровне. Велик процент неонатальной
смертности, особенно детей, родившихся
до 37 нед. беременности. Основные причины
гибели детей — незрелость, синдром
дыхательных нарушений, родовая травма.
У новорожденных могут быть симптомы
гипогликемии (уровень содержания
глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют
коррекции путем капельного введения
глюкозы.

Ведение
беременности и родов.

Каждая
больная сахарным диабетом подлежит
госпитализации во время беременности
не менее 3 раз.

1)
До 12 недель.

Цель:
обследование, решение вопроса о
пролонгировании беременности.

Противопоказания
к сохранению
беременности: наличие
прогрессирующих сосудистых осложнений
диабета, инсулинорезистентные и лабильные
формы, наличие диабета у обоих супругов,
сочетание сахарного диабета с
изосерологической несовместимостью,
сочетание диабета с активным ревматизмом,
туберкулезом, пороками ССС и др.
заболеваниями в стадии декомпенсации.

При
первой госпитализации устанавливают
диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.
Пероральные противодиабетические
сахаропонижающие средства в ранние
сроки развития беременности не
используются ввиду их тератогенного
воздействия. Применение бигуанидов
противопоказано из-за способности
вызывать метаболический ацидоз. Больным
назначают инсулин. Потребность в инсулине
меняется в различные сроки беременности:
до 12 нед. происходит некоторое снижение
потребности в инсулине, с 13-й недели
суточная доза инсулина постепенно
увеличивается, достигая максимума к
30-31 нед., после 32 нед. начинается
постепенное снижение потребности в
инсулине, что связано не только с
контринсулярным влиянием гормонов
плаценты, но и с функционированием
островкового аппарата поджелудочной
железы плода. В родах может быть и
гипергликемия, и гипогликемия.

Наблюдение
за беременными, страдающими сахарным
диабетом, проводится совместно с
эндокринологом.

2)
В 20-24 недель.

Цель:
обследование, коррекция доз инсулина,
профилактическое лечение.

3)
В 32 недели.

Цель:
дородовая госпитализация, уточнение
доз инсулина, лечение возможных осложнений
диабета, контроль за состоянием плода,
выбор срока и метода родоразрешения.

Больные
с сахарным диабетом редко донашивают
беременность. Оптимальным сроком
родоразрешения у них является 37 нед.,
однако решение вопроса для каждой
больной должно исходить из конкретной
акушерской ситуации. Родоразрешение
до 37 нед. нежелательно из-за незрелости
плода, а прогноз последних недель
беременности ухудшает течение заболевания.

Показания
для родоразрешения ранее 37 нед.:
развитие и утяжеление ретинопатии,
диабетического гломерулосклероза;
тяжелый гестоз 2-ой половины беременности;
появление признаков декомпенсации
сахарного диабета не поддающегося
лечению; признаки нарушения жизнедеятельности
плода.

Одновременно
с подготовкой беременной к родам
проводится комплекс мероприятий,
направленных на нормализацию
маточно-плацентарного и фетоплацентарного
кровообращения.

В
родах присоединяется динамическое
наблюдение за характером родовой
деятельности, состоянием матери и плода,
уровнем глюкозы в крови и коррекцией
его назначением простого инсулина.

Родоразрешение:

1.
Оптимально вести роды через
естественные родовые пути.
Условия:
нормальные размеры таза, масса плода
не более 4000 г., головное предлежание.

2.
Кесарево сечение. Показания:
сосудистые осложнения сахарного диабета,
прогрессирующие во время беременности;
лабильный диабет со склонностью к
кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный
диабет, нарастание явлений нейроретинопатии,
явлений интеркапиллярного гломерулосклероза,
особенно при гестозе, и острая почечная
недостаточность; клинически узкий таз;
масса плода более 4000 г.

Начиная
с родильного зала, новорожденному
проводится контроль углеводного,
липидного обмена, КОС и коррекция
гипогликемии.

Послеродовой
период ведется по общим правилам, но с
учетом более высокой склонности
родильниц, страдающих сахарным диабетом,
к инфекции, вплоть до генерализованной.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.06.201421.37 Mб182Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc

Источник