В12 дефицитная анемия макроцитарная

Одним из наиболее частых состояний в гематологии и других областях медицины является макроцитарная анемия — синдром, который сопровождается изменением размеров эритроцитов. Сама по себе макроцитарная анемия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой следствие различных состояний, погрешностей питания, образа жизни.

Что такое макроцитарная анемия

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Наличие макроцитов — характерный признак макроцитарной анемии

Макроцитарная анемия (макроцитоз) — это разновидность анемий, для которых характерно увеличение размеров эритроцитов более 10 микрон (по данным некоторых авторов — от 8 мк). Красные клетки крови, размер которых превышает 12 микрон, называют мегалоцитами.

Отличительными особенностями макроцитов являются:

большие размеры,
сниженная концентрация гемоглобина и железа,
ухудшение способности переносить кислород,
снижение количества эритроцитов в крови,
ускорение сроков их разрушения.

Виды макроцитарной анемии

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Мегалобласт в мазке крови

Все макроцитозы делятся на 2 большие группы:

Мегалобластные — появляются по причине дефицита микроэлементов и витаминов группы В. Главные лабораторные признаки такого рода анемий — это наличие мегалоцитов, разрушенные красные клетки крови в внутримозговом веществе, снижение уровня тромбоцитов.
Немегалобластные — обусловлены патологией печени. Чаще всего сопровождают миелодиспластический синдром.

Также все макроцитарные анемии делят на формы в зависимости от уровня ретикулоцитов (предшественники эритроцитов) в крови:

норморегенераторные — количество ретикулоцитов в норме;
гипорегенераторные — концентрация ретикулоцитов снижена, а соответственно, и эритроцитов в крови будет недостаточное количество;
гиперрегенераторные — повышенное содержание ретикулоцитов в крови.

Также все макроцитарные анемии делят на первичные (наследственные, идиопатические) и вторичные (симптоматические).

Характеристика заболевания

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Макроцитоз в мазке крови

В гематологической практике диагностируется макроцитарная анемия чаще всего у детей различного возраста и молодых женщин.

Специалистами описано три главных механизма возникновения макроцитарной анемии у пациентов любого возраста.

Усиление нормального образования эритроцитов

Предшественники красных кровяных телец — ретикулоциты и их юные формы приобретают аномальные размеры, превышающие таковые у здоровых эритроцитов. Возникает дефицит кислорода, так как увеличенные в размерах клетки теряют способность его транспортировать. Гипоксия, в свою очередь, является сигналом для системы кроветворения, которая в усиленном режиме начинает синтезировать ретикулоциты, чтобы компенсировать недостаток кислорода. Такие процессы характерны для хронической гипоксии, длительных менструаций.

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Изменение свойств мембраны ведет к гибели эритроцитов

Увеличение площади наружной оболочки красных клеток крови

Любое патологическое состояние, при котором отмечается повышение концентрации липидов крови, вызывает развитие макроцитоза. Это происходит вследствие того, что липиды «собираются» на поверхности эритроцитов. Стороннее патологическое воздействие на красные клетки крови ведет к увеличению их размера, потере функций и быстрой гибели. Скорость синтеза новых эритроцитов не позволяет обеспечить их должное количество в крови, так как скорость разрушения макроцитов значительно возрастает.

Нарушение синтеза ДНК

Если в процессе дифференцировки клеток эритроидного ряда на различных этапах возникают нарушения образования молекул ДНК, результатом таких сбоев является образование мегалобластов и их циркуляция в крови. Пример таких анемий — малокровие, обусловленное недостатков фолиевой кислоты и витамина В12.

Причины анемии

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Гипотиреоз как причина макроцитарной анемии

Чтобы в организме человека развилась макроцитарная анемия, нужны определенные причины, которые способны изменить нормальный процесс кроветворения.

Главными триггерными факторами макроцитарных анемий являются:

беременность, когда усиливается потребление витаминов и микроэлементов;
несбалансированное питание;
наследственность;
недостаток фолиевой кислоты (витамин В9), витаминов В, С, меди;
злокачественные и доброкачественные образования в паренхиме печени;
рак любой локализации;
гипофункция щитовидной железы;
алкоголизм;
курение;
патология процессов кроветворения;
отравление ядами, лекарственными препаратами различных групп (особенно противосудорожные, оральные контрацептивы);
кровотечения;
гемолитические анемии;
лейкозы;
миелодиспластический синдром;
сидеробластная анемия идиопатического характера;
острый злокачественный эритромиелоз;
заболевания органов пищеварения, при которых нарушаются процессы всасывания;
дисбактериоз;
метаболические расстройства;
нарушение процессов переноса железа;
врожденные заболевания, характеризующиеся недостатком железа;
гемодиализ.

Признаки и симптомы

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Шум в ушах — неспецифический признак анемии

Постепенно развитие макроцитарной анемии в большинстве случаев обусловливает отсутствие клинических симптомов в начале заболевания.

По мере прогрессирования состояния появляются признаки, которые не строго специфичны непосредственно для макроцитоза.

Наиболее распространенные жалобы пациентов при макроцитарных анемиях следующие:

общая слабость, разбитость, усталость, повышенная утомляемость;
потеря массы тела;
бледность кожи, которая по мере усугубления состояния здоровья становится желтой;
сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтей волос;
ухудшение аппетита;
сонливость;
головные боли, головокружения, шум в ушах;
диареи, чередующиеся с запорами;
депрессии, нервозность;
понижение артериального давления, учащение пульса;
покраснение и/или отек языка (глоссит);
покалывание, неприятные ощущения в верхних и нижних конечностях, особенно пальцах;
ухудшение памяти;
боли в животе различной локализации и характера;
одышка;
бесплодие;
угроза самопроизвольного аборта.

В12 дефицитная анемия макроцитарная

«Покалывание» в пальцах — возможный признак мегалобоастной анемии

Часто течение макроцитарных анемий цикличное, с периодами обострений и ремиссий. Это позволяет человеку «привыкнуть» к своему состоянию, что приводит к несвоевременной диагностике и лечению патологического состояния.

При макроцитозе, обусловленном недостатком В12, на первое место выступает неврологическая симптоматика. У пациентов отмечаются периферические нейропатии, слабоумие, разрушение спинного мозга.

Отличительным признаком недостатка фолиевой кислоты и макроцитарной анемии при этом является выраженное истощение больных и западение тканей височных областей головы.

Диагностика

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Гастроскопия — инструментальный метод диагностики причины анемии

Общим алгоритмом диагностики при макроцитарных анемиях является:

общий развернутый анализ периферической крови,
общий анализ мочи,
исследование крови на уровень содержания витамина В12 и фолиевой кислоты,
гастроскопия.

При макроцитарных анемиях гипо- и норморегенераторного характера проводится дифференциальная диагностика В12, фолиеводефицитных анемий и миелодиспластического синдрома. Для этого необходимо исследование крови на содержание В12, фолиевой кислоты. Достаточно редко отмечается одновременное снижение концентрации двух витаминов, что характерно для синдрома мальабсорбции.

При нормальных показателях витаминов в сыворотке крови обязательно проведение костномозговой пункции и цитогенетическое исследование клональных хромосомных аномалий.

Обнаружение макроцитарной анемии гиперрегенераторного характера требует проведения дифференциальной диагностики между гемолитической и острой постгеморрагической анемией.

Лечение макроцитарной анемии

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Лечение направлено на выявленную причину анемии

Лечение макроцитоза может проводиться дома и в стационаре, что зависит от выраженности патологического процесса и риска для жизни больных.

Основные терапевтические подходы в устранении патологии таковы:

инъекционное введение В12, В9;
диета с увеличением животных белков;
симптоматическое лечение;
отказ от никотина и спиртного;
гемотрансфузии;
пересадка костного мозга.

Успех лечения макроцитарных анемий прямо пропорционален успешной терапии первопричин макроцитоза.

Возможные осложнения

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Дефицит фолатов неблагоприятно сказывается на развитии плода

Как и любое патологическое состояние, макроцитарная анемия при запоздалой диагностике и отсутствии адекватной терапии может стать причиной возникновения ряда осложнений.

Нехватка гемоглобина приводит к дефициту кислорода. Организм пытается компенсировать такое состояние, увеличивая приток крови тканям и органам. При этом увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление становится нестабильным. Постоянная работа сердца на износ ведет к формированию сердечной недостаточности, увеличению сердца в объемах (кардиомегалия), тяжелым аритмиям. Любое из указанных осложнений может в любой момент закончиться летальным исходом.

Также прогрессирование анемии макроцитарного характера может привести к таким осложнениям, как, цирроз и рак печени, печеночная недостаточность, атеросклероз.

Недостаток цианокобаламина (В12) может вызвать следующие осложнения:

бесплодие,
злокачественные процессы ЖКТ,
аномалиям развития нервной системы у плода,
амнезии.

Нехватка фолиевой кислоты может повлечь за собой:

болезни сердца и сосудов,
разрыв плаценты,
несвоевременное родоразрешение,
карциномы пищеварительного тракта,
аномалии развития плода.

Профилактика

В12 дефицитная анемия макроцитарная

Регулярные визиты позволят избежать осложнений при беременности

Главные принципы профилактики макроцитарных анемий — это полноценное сбалансированное питание, богатое животными белками, систематический контроль анализов крови и содержание витаминов В12 и В9, наблюдение за общим состояние, самочувствием (особенно при наследственных формах), правильное ведение беременности.

Своевременная диагностика, лечение и меры профилактики позволят надежно контролировать состояние здоровья и избежать развития осложнений.

Источник

Макроцитарная анемия – это тип анемии, который вызывает увеличение размера эритроцитов. Как и другие типы анемии, макроцитарная анемия означает, что эритроциты содержат низкий уровень гемоглобина.

Гемоглобин – это белок, содержащий железо который переносит кислород по всему телу. Дефицит в витамина B12 или фолиевой кислоты часто вызывает макроцитарную анемию.

Разберем причины и симптомы макроцитарной анемии, варианты лечения и способы профилактики осложнений.

Что такое макроцитарная анемия?

Макроцитарная анемия возникает, если эритроциты необычайно велики. Единица измерения под названием фемтолитр (фл) используется для определения размеров эритроцитов. Обычно, клетки крови между имеют размер 80-100 фл.

Красные кровяные тельца более большие чем 100 фл считаются макроцинтарными. Эритроциты становятся слишком большими, их концентрация в крови падает и они несут меньше гемоглобина. Это означает, что кровь не так богата кислородом, как должно быть. Низкий уровень кислорода в крови может вызвать целый ряд симптомов и проблем со здоровьем.

Макроцитарная анемия – это не одно заболевание, а симптом нескольких заболеваний и проблем с питанием.

Одним из наиболее распространенных видов макроцитарной анемии является мегалобластная макроцитарная анемия.

Причины анемии

Макроцитарная анемия почти всегда обусловлена дефицитом фолиевой кислоты или витамина В12. Дефицит этих элементов может быть вызван несбалансированной диетой или невозможностью организма усваивать их.

Витамин B12 содержится в продуктах животного происхождения, поэтому вегетарианцы подвержены большему риску дефицита B12. В некоторых случаях, человек может потреблять достаточно витамина B12 но неспособен его усваивать из-за аутоиммунных нарушений, рака, наркомании, алкоголизма или воспалительного заболевания кишечника.

Дефицит фолиевой кислоты (витамина B9), также может вызвать макроцитарную анемию. Беременные и кормящие грудью женщины используют больше фолиевой кислоты и имеют более высокий риск анемии.

Люди, которые не едят достаточное количество богатых фолиевой кислотой продуктов, также могут страдать от её недостатка. К заболеваниям, которые мешают способности организма усваивать этот витамин относится целиакия.

Другие причины макроцитарной анемии:

лекарства, в том числе ВИЧ-препараты, раковые лекарственные средства и другие, которые подавляют иммунную систему;
генетическая предрасположенность;
болезни печени;
гипотиреоз;
редкие нарушения обмена веществ;
беременность;
лейкоз;
курение;
заболевания кишечника.

Каждый из этих факторов может затруднить поглощение организмом витаминов и метаболизм необходимых питательных веществ, результатом чего будет анемия.

В очень редких случаях макроцитарная анемия может быть вызвана расстройством костного мозга, которое предотвращает образование организмом достаточного количества здоровых клеток крови.

Симптомы

Анемия развивается постепенно, поэтому человек не может заметить никаких симптомов, пока проблема не начинает приносить существенный дискомфорт. Когда появляются симптомы, могут выглядеть так:

слабость;
бледность;
истощение;
покраснение или отек языка (глоссит);
понос;
плохой аппетит;
депрессия;
спутанное сознание;
бесплодие.

Макроцитная анемия – это всего лишь один тип анемии. Симптомы анемии сходны во всех типах, поэтому важно использовать анализы крови для диагностики конкретной анемии у человека.

Когда развивается макроцитарная анемия из-за дефицита витамина B12, могут быть другие симптомы. К ним относятся:

слабость, боль, онемение или покалывание в руках или ногах;
затруднения при ходьбе;
потеря памяти.

Эти симптомы могут быть устранены после лечения, но они могут стать постоянными, если их не лечить.

Типы

Врачи классифицируют макроцитоз в две большие категории:

Мегалобластный макроцитоз – наиболее частая форма. Это происходит, когда ДНК не может быть произведена из-за дефицита витамина.
Немигалобластический макроцитоз, который может возникнуть при возникновении проблемы с печенью, селезенкой или костным мозгом.

Диагностика

Когда у человека появляются признаки макроцитарной анемии, врач проведет различные анализы крови, чтобы найти основную причину. Также у пациента могут спрашивать о его питании, образе жизни, наличии симптомов анемии.

Анализы и тесты для диагностики анемии:

анализы крови;
анализы мочи;
анализ на усвояемость витамина B12;
гастроскопическое исследование, рентгеноскопию при подозрении на злокачественные опухоли;
биопсия костного мозга при подозрении на мегалобластную макроцитарную анемию.

Лечение

В большинстве случаев витаминные инъекции являются первой линией лечения анемии. Инъекционные витамины гарантируют, что организм их получит, даже если заболевание, такое как целиакия, предотвращает поглощение витамина.

Потребление большего количества продуктов, содержащих витамин B12, может улучшить симптомы, если у человека дефицит этого витамина из-за рациона.

Другие варианты лечения включают:

изменение лекарств, когда препарат влияет на поглощение витамина;
прием лекарств для определенных аутоиммунных заболеваний или заболеваний печени;
прием препаратов от нарушений в работе щитовидной железы;
изменения образа жизни, такие как отказ от алкоголя;
переливание крови или трансплантация костного мозга при нарушениях работы костного мозга.

Осложнения

Когда в крови недостаточно гемоглобина, кислорода также недостаточно. Организм может попытаться исправить это, увеличив частоту сердечных сокращений или артериальное давление. При отсутствии лечения анемия может вызвать сердечную недостаточность, увеличенное сердце и проблемы с кровообращением.

Когда макроцитарная анемия возникает из-за проблемы с костным мозгом или органом, эта основная причина может вызвать дополнительные осложнения. Например, у людей с нарушениями костного мозга может развиться лейкемия.

Большинство случаев макроцитарной анемии обусловлены недостатками витаминов, которые могут вызывать различные осложнения в зависимости от витамина.

Дефицит витамина B12

Дефицит витамина B12 может вызвать:

дефекты нервной трубки у младенцев, рожденных женщинами с дефицитом B-12;
бесплодие;
рак желудка;
проблемы с мобильностью и покалывание в руках и ногах;
потеря памяти.

Дефицит витамина B9

Дефицит B9 может вызвать:

дефекты нервной трубки у младенцев, рожденных женщинами с дефицитом витамина;
бесплодие;
повышенный риск некоторых видов рака, включая рак толстой кишки;
проблемы со здоровьем сердечно-сосудистой системы;
повышенный риск преждевременных родов у беременных женщин;
повышенный риск разрыва плаценты до или во время родов.

Прогноз

Большинство случаев макроцитарной анемии можно лечить с помощью инъекций витаминов. Доктор будет продолжаться контролировать уровни B12 или B12 и использовать анализы крови для того чтобы определить вернулись ли эритроциты к их нормальному размеру.

В то время как большинство людей выздоравливают с помощью быстрого лечения, им может потребоваться периодическая проверка на анемию.

Когда макроцитарная анемия обусловлена основным заболеванием, перспективы зависят от того, какое заболевание вызывает дефицит, и как его лечат.

Макроцитарная анемия часто не диагностируется до тех пор, пока она не станет серьезной. Люди, у которых есть симптомы анемии, семейная история анемии или которые находятся под угрозой заболевания, связанного с макроцитарной анемией, должны обратиться к врачу для анализа крови. Регулярные анализы крови могут помочь обнаружить все формы анемии, прежде чем они подорвут здоровье человека. Большинство случаев анемии можно легко диагностировать и лечить.

В статье использованы материалы журнала Medical News Today

Сайт предоставляет информацию в справочных целях, только для ознакомления. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач! Медикаменты и народные средства должны назначаться специалистом, так как имеют противопоказания и побочные действия! Посещение и консультации квалифицированного специалиста строго обязательны!

Загрузка…

Источник

Мегалобластные
анемии — это макроцитарные анемии, при
которых в костном мозге, предшественники
эритроцитов «мегалобласты»
характеризуются определенными
особенностями: крупные, незрелые по
внешнему виду, ядра окружены относительно
более зрелой цитоплазмой. С биохимической
точки зрения, первичным при этом состоянии
является нарушение синтеза ДНК: клетки
прекращают развиваться в S-фазе клеточного
цикла и не могут завершить процесс
деления. В результате этого происходит
накопление крупных, «ожидающих»
митоза клеток и их преждевременная
гибель. Чаще всего мегалобластоз
обусловлен недостаточностью витамина
В12
(кобаламина) и фолиевой кислоты, а также
приемом лекарственных препаратов,
ингибирующих синтез ДНК. Комбинированный
дефицит витамина В12
и фолиевой кислоты наблюдается редко,
лишь при нарушениях кишечного всасывания.
Чаще встречается изолированный дефицит
витамина B12
и реже изолированный дефицит
фолиевой
кислоты.

Витамин
В12
(кобаламин) продуцируется микроорганизмами-
обитателями корнеплодов и бобовых, и
присутствует в мышцах и паренхиматозных
тканях животных, питающихся этими
растениями. Человек получает кобаламин
с животной пищей. Общее содержание
кобаламина в организме человека
составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная
потеря его очень невелика (2-5 мкг/сутки),
то в случае полного прекращения
поступления в организм, его запасов (в
основном в печени) достаточно на 2-3 года.
Для усвоения витамина В12
необходим внутренний фактор (ВФ), который
секретируется париетальными клетками
желудка. Комплекс кобаламин + ВФ
продвигается в дистальные отделы
подвздошной кишки, где кобаламин
абсорбируется. В крови кобаламин
связывается с транскобаламином II —
транспортным белком, который осуществляет
доставку кобаламина к тканям-мишеням.
1% кобаламина всасывается без образования
комплекса с внутренним фактором. Фолаты
(витамины группы В) содержатся в листовых
овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах,
грибах, животных белках. Запасы фолатов
в организме человека равны 5-10 мг, а их
суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное
прекращение поступления фолатов приводит
к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются
фолаты также в дистальных отделах
тонкого кишечника.

Основные
клинические проявления и их патогенез

В
мегалобластный процесс вовлекаются
все делящиеся клетки, однако, наиболее
страдают активно пролиферирующие
клеточные системы, такие как костный
мозг и эпителий. Это определяет
преобладание в клинике анемии симптомов,
связанных с нарушением кроветворения
и поражением слизистой желудочно-кишечного
тракта. Кроме того, при дефиците витамина
В12
происходит ряд нарушений со стороны
центральной и периферической нервной
системы, которые никогда не наблюдаются
при дефиците фолатов.

В
костном мозге при дефиците витамина
В12
и фолатов происходит замена
нормобластического кроветворения
мегалобластическим, которое характеризуется
нарушением пролиферации и дифференцировки
кроветворных элементов и внутрикостномозговой
гибелью большинства ядросодержащих
клеток красного ряда (неэффективный
эритропоэз), а также нарушением вызревания
гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это
неизбежно приводит к развитию макроцитарной
анемии (так как часть мегалобластов
все-таки вызревает до зрелых форм —
макроцитов), которая сопровождается
гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку
анемия при дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты развивается постепенно,
в течение длительного времени, больные
обычно неплохо адаптированы к низкому
уровню гемоглобина.

Помимо
общих симптомов анемии возможен лимонный
оттенок кожи — сочетание бледности и
желтухи, которая является следствием
неэффективного эритропоэза
(внутрикостномозгового распада
гемоглобинсодержащих мегалобластов).
При мегалобластной анемии часто имеется
усиление пигментации ногтевого ложа и
кожных складок. Может развиваться
умеренная спленомегалия как результат
экстрамедуллярного гемопоэза, а иногда
и небольшое увеличение печени. Иногда
при дефиците витамина В12
бывает субфебрильная температура.

Нарушение
деления эпителиальных клеток при
мегалобластных анемиях приводит к
появлению атипичных митозов и гигантских
клеток на слизистых оболочках языка,
полости рта, пищевода, желудка и кишечника.
При этом слущивающиеся эпителиальные
клетки не восстанавливаются, что приводит
к воспалительно-атрофическим изменениям
слизистой, которые клинически проявляются
в виде глоссита, стоматита, эзофагита,
гастрита и энтерита. Для типичной картины
глоссита Хантера (Гюнтера) свойственно
появление ярко-красных участков
воспаления на кончике и по краю языка,
иногда захватывающих всю его поверхность
(«ошпаренный» язык). Нередко на
языке наблюдаются афтозные высыпания
и трещины. Подобные изменения могут
распространяться на десны, слизистую
щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием
пищи и лекарственных средств сопровождается
ощущением жжения и болью. Иногда больные
жалуются на чувство тяжести в эпигастральной
области, потерю аппетита и расстройство
стула. Следует
отметить, что вопреки существующему
представлению лишь у 1/4 больных с
дефицитом витамина В12
имеются субъективные или объективные
признаки глоссита. Так называемый
лакированный язык встречается лишь у
1/10 больных. С другой стороны, наличие
глоссита при анемии — это не патогномоничный
признак дефицита витамина В12.
Иногда глоссит выявляется при
железодефицитной анемии.

Кроме
нарушения функции костного мозга и
целостности слизистой, дефицит витамина
В12
(но не фолиевой кислоты) вызывает
неврологическую патологию, для которой
характерна пятнистая демиелинизация
серого вещества в головном и спинном
мозге, периферических нервах.
Предполагается, что недостаток витамина
В12
приводит к угнетению метаболизма жирных
кислот, в результате чего происходит
внедрение аномальных жирных кислот в
миелин, а затем его разрушение.

Неврологические
симптомы дефицита витамина В12
различны в зависимости от тяжести
патологии. К ранним признакам относится
дисфункция задних рогов спинного мозга
с потерей проприоцепции и ощущением
вибрации. Пациенты двигаются с трудом,
широко расставляя ноги при ходьбе. Позже
у них развивается поражение пирамидного,
спино-мозжечкового и спиноталамического
трактов, сопровождающееся мышечной
слабостью, прогрессирующей спастичностью,
гиперрефлексией, ножницеобразной
походкой. Возможно также повреждение
периферических нервов с утратой глубоких
сухожильных рефлексов, параличом
черепно-мозговых нервов, потерей контроля
над сфинктерами. При длительном дефиците
витамина В12
возникают деменция и нейропсихическое
заболевание. Неврологическая симптоматика
при дефиците витамина В12
может иметь место и без анемии.

Лабораторные
данные

Мегалобластные
анемии являются макроцитарными и чаще
всего гиперхромными, реже нормохромными.
При просмотре мазков крови определяется
выраженный макроовалоцитоз и пойкилоцитоз.
Нередко встречаются шизоциты и эритроциты
с остатками ядер в виде колец Кебота и
телец Хавелл-Жолли. Количество
ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов
обычно снижено, за счет нейтрофилов.
Характерен левый сдвиг в лейкограмме
до миелоцитов и присутствие гигантских
нейтрофилов с гиперсегментированным
ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных
трех). Число тромбоцитов, обычно, не
превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается
глубокая тромбоцитопения, но нарушение
функции тромбоцитов, как правило, не
наступает.

В
костном мозге, который обычно
гиперклеточный, обнаруживается
раздражение красного ростка. По внешнему
виду красные ядерные клетки, мегалобласты,
отличаются от нормальных прежде всего
своеобразной морфологией ядра,
своеобразным расположением хроматина.
Для мегалобластов характерны большие
размеры клетки, нежная хроматиновая
сеть ядра не только на ранних, но и на
поздних стадиях созревания, тогда как
ядро нормоцита характеризуется
значительно более грубым, глыбчатым
хроматином. Промежутки между глыбами
хроматина в нормоците представляют
собой вытянутые дорожки или многоугольники,
промежутки между сетями хроматина в
мeгaлoблaстах окрашены, хотя и менее
интенсивно, чем хроматиновая сеть. Ядро
нормоцита напоминает растрескавшуюся
землю, тогда как ядро мегалобласта
напоминает ту же землю, испещренную
каплями только что начавшегося небольшого
дождя.

Кроме своеобразной
структуры ядра, характерной для
мегалобластов, как нормоцитов характерен
асинхронизм между созреванием ядра и
цитоплазмы. В мегалобластах обнаруживается
ранняя гемоглобинизация цитоплазмы
при отставании развития ядра. Изменения
в клетках миелоидного ряда в костном
мозге также значительные. Клетки
увеличены в размерах, встречаются очень
большие метамиелоциты, палочкоядерные,
сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается
полисегментированность нейтрофилов.
Количество мегакариоцитов в большинстве
случаев нормальное, однако в тяжелых
случаях наблюдается уменьшение количества
мегакариоцитов, изменения в их ядрах,
напоминающие изменения в мегалобластах,
нарушение отшнуровки тромбоцитов.
Степень гемоглобинизации бывает разной.
У некоторых больных в костном мозге
почти отсутствуют оксифильные формы
мегалобластов, у других больных почти
все мегалобласты гемоглобинизированы.
Отмечаются значительные дегенеративные
изменения в ядре клеток, появляются
клетки с ядрами, напоминающими тутовую
ягоду или трефового туза.

Продолжительность
жизни эритроцитов при мегалобластной
анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная
деструкция циркулирующих мегалоцитов
и мегалобластов в костном мозге приводит
к увеличению содержания в плазме
неконьюгированного билирубина.

Уровень
железа сыворотки и содержание гемосидерина
в костном мозге обычно повышены. В
период лечения в связи с быстрой
утилизацией железа его содержание в
сыворотке снижается, однако это снижение
не свидетельствует о низком содержании
железа в запасах.

Характерным для
мегалобластной анемии является увеличение
в сыворотке активности лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1
и ЛДГ-2, которая отражает повышенную
деструкцию мегалобластов в костном
мозге.

Диагностика

Дефицит
витамина В12
наиболее достоверно устанавливается
по низкому уровню витамина В12
в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической
практике надежным диагностическим
тестом дефицита витамина В12
служит положительный ответ в виде
ретикулоцитарного криза на введение
минимальных доз витамина В12
(2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой
недостаточности является низкий уровень
фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при
нормальном содержании в сыворотке
витамина В12
и
нормальной его абсорбции. Диагностическим
тестом фолиеводефицитной природы
мегалобластной анемии может рассматриваться
развитие гематологической ремиссии
после лечения фолиевой кислотой (по 2
мг/день), которая невозможна при
недостаточности витамина В12.

Обнаружение анемии
в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией
у больного пожилого возраста дает
основание в первую очередь предполагать
дефицит витамина В12.
В пользу этого могут свидетельствовать
имеющиеся у больного небольшая желтушность
склер, боли в языке, парестезии. Однако
перечисленные признаки не обязательны
и иногда появляются лишь при выраженном
дефиците витамина.

Для дефицита
витамина В12
характерен макроцитоз и анизоцитоз
эритроцитов, гиперхромия, некоторая
овоидность клеток, наличие в эритроцитах
телец Жолли, полисегментированность
нейтрофилов. При выявлении больного с
цитопенией, высоким или нормальным
цветным показателем должна быть
произведена пункция костного мозга. В
миелограмме выявляются характерные
признаки мегалобластной анемии.

В
клинической практике более часто (в 90%
случаев) приходиться иметь дело с
мегалобластной анемией, обусловленной
дефицитом витамина В12
и значительно реже — недостаточностью
фолатов, однако существуют и смешанные
формы (при синдроме нарушенного
всасывания). В зависимости от
патогенетических механизмов, вызывающих
развитие дефицита витамина В12
или фолатов, все мегалобластные анемии
разделяются на 4 группы:

вследствие
сниженного поступления с пищей;
вследствие
нарушения абсорбции;
вследствие
нарушенного транспорта и метаболизма;
вследствие
повышенного потребления.

Дифференциальный
диагноз

Мегалобластический
эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях:
рефрактерной анемии и сидеробластной
анемии. В первом случае помимо
мегалобластных изменений наблюдаются
и другие признаки дизэритропоэза:
двуядерные эритробласты, нарушения
гемоглобинизации и наличие «мостиков»
между эритробластами, а во втором —
преобладания среди эритробластов
железосодержащих форм — сидеробластов.
В обоих случаях отсутствует эффект от
терапии витамином В12
и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и
созреван?