В12 дефицитная анемия этиология клиника лечение
Перницио́зная
анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный,
опасный) или B12-дефицитная анемия или
мегалобластная анемия или болезнь
Аддисона-Бирмера или (устаревшее
название) злока́чественное малокро́вие
— заболевание, обусловленное нарушением
кроветворения из-за недостатка в
организме витамина B12.
Этология
1. Нарушение
всасывания.
— Неадекватная
выработка внутренного фактора при В 12
-дифицитной анемии,после гастрэктомии,врождённом
отсутсвии или дефекте внутреннего
фактора. Основной причиной дефицита
витамина В 12 (у 90% больных) является
арофический гастрит,приводящий к
нарушению выработки обкладочными
клетками внутреннего фактора Кастла.
Реже заболевание развивается после
гастрэктомии или резекции желудка .Эти
операции приводят к развитию анемического
синдрома более чем у 50% пациентов.
— Заболевания
подвздошной кишки(спру, энтерит,резекция
подвздошной кишки, дивертикулез и др.),
являющейся основным местом всасывания
витамина В 12.
2. Синдром мальабсорбции.
3. Конкурентное
поглощение витамина В 12 при инвазии
широким лентецом(дифиллоботриоз),
дисбактериозе (при синдроме «слепой
петли»,стриктурах тонкой
кишки,дивертикулите).
4. Приём ряда
медикаментов(колхицин,аминосалициловая
кислота).
5. Неадекватное
поступление с пищей.
6. Нарушение синтеза
и структуры транскобаламинов(чаще
транскобаламина 2)
Роль цианкобаламина
и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной
анемии связана с их участием в широком
спектре обменных процессов и обменных
реакций в организме. Фолиевая кислота
в форме 5,10 — метилентетрагидрофолата
участвует в метилировании дезоксиуридина,
необходимого для синтеза тимидина, при
этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.
Цианокобаламин
является кофактором метилтрасферазной
каталитической реакции, осуществляющей
ресинтез метионина и одновременно
регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в
тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.
При недостаточности
фолатов и (или) цианкобаламина нарушается
процесс включения уридина в ДНК
развивающихся гемопоэтичеких клеток
и образования тимидина, что обуславливает
фрагментацию ДНК (блокирование ее
синтеза и нарушение клеточного деления).
При этом возникает мегалобластоз,
происходит накопление больших форм
лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее
внутрикостномозговое разрушение и
укорочение жизни циркулирующих клеток
крови. В результате гемопоэз оказывается
неэффективным, развивается анемия,
сочетающаяся с тромбоцитопенией и
лейкопенией.
Кроме того,
цианкобаламин является коферментом в
реакции превращения метилмалонил-КоА
в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима
для метаболизма миелина в нервной
системе, в связи с чем при дефиците
цианкобаламина наряду с мегалобластной
анемией отмечается поражение нервной
системы, в то время как при недостаточности
фолатов наблюдается только развитие
мегалобластной анемии.
Цианкобаламин
содержится в пищевых продуктах животного
происхождения — печени, почках, яйцах,
молоке. Запасы его в организме взрослого
человека (главным образом в печени)
велики — около 5 мг, и если учесть, что
суточная потеря витамина составляет 5
мкг, то полное истощение запасов при
отсутствии поступления (нарушение
всасывания, при вегетарианской диете)
наступает только через 1000 дней.
Цианкобаламин в желудке связывается
(на фоне кислой реакции среды) с внутренним
фактором — гликопротеином, продуцируемым
париетальными клетками желудка, или
другими связывающими белками — R-факторами,
присуствующими в слюне и желудочном
соке. Эти комплексы предохраняют
цианкобаламин от разрушения при
транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при
щелочном значении рН под влиянием
протеиназ панкреатического сока
цианкобаламин отщепляется от R-протеинов
и соединяется с внутренним фактором. В
пдовздошной кишке комплекс внутреннего
фактора с цианкобаламином связывается
со специфическими рецепторами на
поверхности эпителиальных клеток,
освобождение цианкобаламина из клеток
кишечного эпителия и транспорт к тканям
происходит с помощью особых белков
плазмы крови — транскобаламинов 1,2,3,
причем транспорт цианкобаламина к
гемопоэтическим клеткам осуществляется
преимущественно транскобаламином 2.
В костном мозге
обнаруживают в большем или меньшем
количестве мегалобласты диаметром
более (15 мкм), а также мегалокариоциты.
Мегалобласты характеризуются
десинхронизацией созревания ядра и
цитоплазмы. Быстрое образование
гемоглобина (уже в мегалобластах)
сочетается с замедленной дифференциацией
ядра. Указанные изменения в клетках
эритрона сочетаются с нарушением
дифференцировки и других клеток
миелоидного ряда: мегакариобласты,
миелоциты, метамиелоциты, палочко- и
сегментоядерные лейкоциты также
увеличены в размерах, ядра их имеют
более нежную, чем в норме, структуру
хроматина. В периферической крови
значительно снижено число эритроцитов,
иногда до 0,7 — 0,8 x 1012 /л. Они большого
размера — до 10 — 12 мкм, часто овальной
формы, без центрального просветления.
Как правило, встречаются мегалобласты.
Во многих эритроцитах обнаруживаются
остатки ядерного вещества (тельца Жолли)
и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны
анизоцитоз (преобладают макро- и
мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия,
базофильная пунктация цитоплазмы
эритроцитов. Эритроциты избыточно
насыщены гемоглобином. Цветовой
показатель обычно более 1,1 — 1,3. Однако
общее содержание гемоглобина в крови
существенно снижено в связи со значительным
уменьшением числа эритроцитов. Количество
ретикулоцитов обычно понижено, реже —
нормальное. Как правило, наблюдаются
лейкопения (за счет нейтрофилов),
сочетающаяся с наличием полисегментированных
гигантских нейтрофилов, а также
тромбоцитопения. В связи с повышенным
гемолизом эритроцитов (в основном в
костном мозге) развивается билирубинемия.
В12 — дефицитная анемия обычно сопровождается
и другими признаками авитаминоза:
изменениями в желудочно-кишечном тракте
связи с нарушением деления (при этом
выявляются признаки атипичного митоза)
и созревания клеток (наличие мегалоцитов),
особенно в слизистой оболочке. Наблюдается
глоссит, формирование «полированного»
языка (в связи с атрофией его сосочков);
стоматит; гастроэнтероколит, что
усугубляет течение анемии в связи с
нарушением всасывания витамина В12;
неврологический синдром, развивающимся
вследствие изменений в нейронах. Эти
отклонения в основном являются следствием
нарушения обмена высших жирных кислот.
Последнее связано с тем, что другая
метаболически активная форма витамина
В12 — 5 — дезоксиаденозилкобаламин (помимо
метилкобаламина) регулирует синтез
жирных кислот, катализируя образование
янтарной кислоты из метилмалоновой.
Дефицит 5 — дезоксиаденозилкобаламина
обусловливает нарушение образования
миелина, оказывает прямое повреждающее
действие на нейроны головного и спинного
мозга (особенно задних и боковых его
столбов), что проявляется психическими
расстройствами (бред, галлюцинации),
признаками фуникулярного миелоза
(шаткая походка, парестезии, болевые
ощущения, онемение конечностей и др.)
Комплекс лечебных
мероприятии при В12 — дефицитной анемии
следует проводить с учетом этиологии,
выраженности анемии и наличия
неврологических нарушений. При лечении
следует ориентироваться на следующие
положения:
непременным условием
лечения В12 — дефицитной анемии при
глистной инвазии является дегельминтизация
(для изгнания широкого лентеца назначают
фенасал по определенной схеме или
экстракт мужского папоротника).при органических
заболеваниях кишечника и поносах
следует применять ферментные препараты
(панзинорм, фестал, панкреатин), а также
закрепляющие средства (карбонат кальция
в сочетании с дерматолом).нормализация
кишечной флоры достигается приемом
ферментных препаратов (панзинорм,
фестал, панкреатин), а также подбором
диеты, способствующей ликвидации
синдромов гнилостной или бродильной
диспепсии.сбалансированное
питание с достаточным содержанием
витаминов, белка, безусловным запрещением
алкоголя — непременное условие лечения
В12 и фолиеводефицитной анемии.патогенетическая
терапия осуществляется с помощью
парентерального введения витамина В12
(цианкобаламин), а также нормализации
измененных показателей центральной
гемодинамики и нейтрализации антител
к гастромукопротеину («внутреннему
фактору») или комплексу гастромукопротеин
+ витамин В12 (кортикостероидная терапия).
Гемотрансфузии
проводят лишь при значительном снижении
гемоглобина и проявлении симптомов
коматозного состояния. Рекомендуется
вводить эритроцитную массу по 250 — 300 мл
(5 — 6 трансфузий).
Преднизолон (20 — 30
мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной
природе заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
B12
– дефицитная анемия
— заболевание, обусловленное нарушением
синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие
дефицита витамина В12
и
характеризующимся мегалобластным типом
кроветворения
Клиника
Клиническая
картина В12-дефицитной
анемии характеризуется поражением трех
систем: пищеварительной, кроветворной
и нервной.
—Поражение
пищеварительной системы:
ощущение тяжести и полноты в подложечной
области после еды, отрыжку съеденной
пищей и воздухом, боль и жжение в языке,
в области десен, губ, иногда в области
прямой кишки. При осмотре полости рта
обращают на себя внимание
воспалительно-атрофические изменения
слизистой оболочки полости рта и языка.
Для В12-дефицитной
анемии характерен гладкий «лакированный»
язык с атрофированными сосочками,
потрескавшийся, с участками воспаления
ярко-красного цвета. При пальпации
живота определяется неинтенсивная боль
в эпигастральной области (непостоянный
признак), нередко наблюдается увеличение
печени и селезенки.
-Поражение
кроветворной системы:
больные жалуются на значительную общую
слабость; одышку и сердцебиения;
головокружение; иногда обморочные
состояния; шум в ушах, потемнение в
глазах и мелькание мушек пред глазами.
При осмотре обращают на себя внимание
цвет кожи и внешний вид больных. Кожа
обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым
оттенком (в связи с гипербилирубинемией,
обусловленной гемолизом). Анемия
обусловливает развитие синдрома
миокардиодистрофии, которая проявляется
тахикардией, иногда экстрасистолической
аритмией, небольшим расширением границы
относительной тупости сердца влево,
приглушенностью тонов сердца, негромким
систолическим шумом в области верхушки,
изменениями ЭКГ. Вследствие анемии,
особенно если она значительно выражена,
снижается память, умственная
работоспособность.
—Поражение
нервной системы при
В12-дефицитной
анемии называется фуникулярным миелозом
и характеризуется вовлечением в процесс
задних и боковых столбов спинного мозга.
Наступает демиелинизация, а затем
дегенерация нервных волокон в спинном
мозге и спинномозговых нервах.
Больные
жалуются на слабость в ногах, особенно
при подъеме по лестнице, при быстрой
ходьбе, ощущение ползания мурашек по
ногам, онемение ног; появляются сенсорная
атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются
сухожильные рефлексы; наблюдается
атрофия мышц нижних конечностей. При
выраженном поражении задних столбов
спинного мозга может наступить нарушение
функции тазовых органов (недержание
мочи, недержание кала).
Диагностика:
Лабораторные
данные
Общий
анализ крови:
—гиперхромная
макроцитарная анемии (цветовой
показатель более 1.1),
-во
многих мегалоцитах (макроцитах)
обнаруживаются остатки ядра (тельца
Жолли, кольца Кебота),
-обнаруживаются
нормобласты,
-количество
лейкоцитов снижено, определяются
нейтропения, эозинопения, относительный
лимфоцитоз.
-чрезвычайно
характерно появление больших
сегментоядерных нейтрофилов с
полисегментированным ядром.
-количество
тромбоцитов снижено.
Миелограмма:
-гиперплазия
красного кроветворного ростка — клетки
красного ряда преобладают над клетками
белого ряда, отношение лейко/эритро
становится равным 1:2,1:3 (при норме
3:1,4:1); появление мегалобластного типа
кроветворения.
Биохимический
анализ крови:
неконъюгированная
гипербилирубинемией,возможно
повышение содержания в крови ЛДГ1
и
ЛДГ2
Анализ
мочи и кала —
при развитии гемолиза в моче выявляется
уробилин, в кале — увеличено количество
стеркобилина.
Тест
Шеллинга — позволяет
оценить всасывание витамина В12
в
кишечнике.
Инструментальные
исследования
Эзофагогастродуоденоскопия
— атрофические
изменения слизистой оболочки
пищеварительного тракта, развитие
диффузного атрофического гастрита,
дуоденита, мо- жет обнаруживаться
атрофический эзофагит. Биопсия
слизистой оболочки подтверждает
наличие атрофического гастрита.
Исследование
желудочной секреции — выявляется
резкое уменьшение количества желудочного
сока, отсутствие соляной кислоты
(ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота
обнаруживается, но уровень ее очень
низкий.
УЗИ
печени и селезенки — выявляется
незначительное увеличение размеров
селезенки, иногда печени.
Рентгеноскопия
желудка — обнаруживаются
нарушения эвакуаторной функции желудка,
уплощение и сглаженность складок
слизистой оболочки.
Лечение:
Воздействие
на этиологический фактор:
-дегельминтизация
-при
органических поражениях кишечника –
ферменты, закрепляющие средства,
-нормализация
кишечной флоры,
-сбалансированное
питание с достаточным количеством
белка, витаминов, отказ от алкоголя.
Патогенетическая
терапия
-Цианкобаламин
внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю
в течение 8 недель,
—
при тяжелой анемии цианкобаламин
вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут
в течение 4-6 недель до наступления
гематологической ремиссии.
—
после нормализации гематологических
показателей в периферической крови и
костном мозге цианкобаламин профилактически
пожизненно вводится внутримышечно 1
раз в месяц по 1000 мкг.
—
переливание эритроцитарной массы
(200-300 мл) – при анемии тяжелой степения
и анемической коме
—
при аутоимнной природе болезни –
преднизолон 20-30 мг/сут.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Этиология.Дефицит витамина В12 в организме может развиться при:
1. нарушении всасывания;
2. нарушении поступления;
3. конкурентного поглощения;
4. нарушения транспорта.
Наиболее частая причина развития дефицита витамина В12 — нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие которой нарушается секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Другая причина — изменение нормальной функции рецепторов к внутреннему фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеропатии, при обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖ с длительным уменьшением секреции протеолитических фер ментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В12-R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нарушает всасывание витамина В12. Еще одна причина дефицита витамина В12 — его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.
У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В12 вследствие наследственного снижения количества транскобаламина II.
Патогенез. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.
Вторая реакция, зависящая от участия витамина В12, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците витамина В12 нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накоплению метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом. С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологической симптоматики у больных с В12ДА.
Клиника:
1. слабость,
2. повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений,
3. ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния.
Поражение нервной системы — фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или подушки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев.
4. При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой их желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке. Проявления геморрагического диатеза — небольшого размера синячки и петехии. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет малиновую окраску.
Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги. У большей части больных с В12ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.
- У больных В12-дефицитной анемией наблюдается атрофия сосочков языка, из-за чего он становится ярко-красным, «лакированнным»;
- Часто развивается стоматит (воспаление слизистой полости рта), глоссит (воспаление тканей языка), гастроэнтероколит (воспалительный процесс, поражающий слизистую желудка и кишечника) которые связаны с нарушением деления эпителиальных клеток в этих органах;
- Характерна пониженная секреция соляной кислоты в желудке;
- Развивается поражение нервной системы, обусловленное нарушением созревания миелина, покрывающего нервные волокна. У больных может наблюдаться галлюцинаторный синдром, появляется бред, шаткость походки, двигательные и чувствительные расстройства.
9.
§ Диагностика:
§ ОАК – является способом обнаружить пониженное количество эритроцитов, гемоглобина, повышение цветного показателя крови. Также при В12-дефицитной анемии из-за нарушения структуры молекул ДНК происходит увеличение эритроидных ростков в размерах. В результате резко увеличивается размер эритроцитов (мегалобласты), при уменьшении их количества и продолжительности жизни. Также нарушается пролиферация и других клеток крови. Наблюдается лейкопения (снижение числа лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). Также в крови обнаруживается повышение прямого билирубина.
§ Пункция костного мозга – исследование спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз;
§ Для диагностики повреждения желудка и кишечника проводится эзофагогастродуоденоскопия, ирригография, ультразвуковое исследование;
§ В диагностике неврологических нарушений оказываются информативными электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
Date: 2016-07-18; view: 232; Нарушение авторских прав