В 12 дефицитная анемия при гастрите
Морфологические особенности и секреторная функция желудка у больных хроническим гастритом на фоне В12-дефицитной анемии
С.А. Воробьев
Известно, что у больных В12-дефицитной анемией нередко наблюдается хронический гастрит, характеризующийся развитием атрофии слизистой оболочки преимущественно в теле желудка и выраженным снижением продукции соляной кислоты вплоть до анацидного состояния [4,8,11,13]. Это связывается с появлением антител к париетальным клеткам желудка и запуском аутоиммунного воспаления [2,7,12]. На основании выявления противожелудочных антител принято обозначать этот гастрит как аутоиммунный или гастрит типа А [17].
Однако, как известно, В12-дефицитная анемия не является однородным по этиологии и патогенезу заболеванием [3,5,14]. В ее развитии, помимо наследственного дефицита внутреннего фактора Кастла и аутоиммунных процессов, имеют значение алиментарный дефицит цианкобаламина, заболевания кишечника, глистная инвазия, препятствующие достаточному поступлению витамина в организм [4,6,11].
Остается до конца не решенным вопрос, является ли наличие аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла у больных В12-дефицитной анемией причиной атрофии слизистой оболочки желудка или же ее следствием [1,2,7,12]. По данным А.Б. Островского [9], лишь у 50% пациентов с В12-дефицитной анемией имеются в крови антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, а ряд исследователей находили их у больных атрофическим гастритом без пернициозной анемии и даже у здоровых людей [7,12,16].
В литературе мы не встретили сведений, касающихся состояния секреторной функции желудка у больных с В12-дефицитной анемией различной этиологии.
С учетом изложенного возникает необходимость дальнейшего детального изучения различных факторов, участвующих в формировании атрофии слизистой оболочки и секреторной недостаточности желудка у больных мегалобластной анемией.
В связи с этим целью работы было выяснение особенностей морфологического состояния, кислото-, пепсиногено-, гастромуко-протеидообразующей функций желудка у больных хроническим гастритом, ассоциированным с В12-дефицитной анемией различной этиологии.
Материал и методы исследования
Обследованы 45 больных хроническим гастритом, лечившихся в терапевтическом отделении 4-й городской больницы Твери, и 15 здоровых лиц (добровольцев) для отработки собственных нормативов.
У 25 пациентов (21 женщина и 4 мужчин, средний возраст — 68,5 ± 77 года) хронический гастрит сочетался с В12-дефицитной анемией, а у 20 (17 женщин и 3 мужчин, средний возраст — 66,4 ± 8,4 года) — с железодефицитной анемией.
Больные железодефицитной анемией были обследованы как контрольная группа сравнения для выяснения влияния характера анемического синдрома на морфофункциональное состояние желудка. Учитывая, что у всех больных В12-дефицитной анемией имелся атрофический гастрит, в группу сравнения включались пациенты с железодефицитной анемией, у которых при эндоскопическом и гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявлялось ее атрофическое поражение.
Пациенты с В12-дефицитной анемией в зависимости от возможных этиологических особенностей были разделены на 3 группы: 10 больных имели в анамнезе указание на алиментарный дефицит B12 (строгое соблюдение постов и материальный недостаток). У 8 пациентов — болезнь, вероятнее всего, имела аутоиммунную природу, поскольку клинически проявлялась ярко выраженной типичной триадой симптомов (анемия, гастрит, фуникулярный миелоз) и сочеталась с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит, ревматоидный артрит. У 7 обследованных при колоноскопии была выявлена патология кишечника (у 2 — доброкачественные полипы сигмовидной кишки, у 5 — дивертикулез толстого кишечника).
Диагноз анемии выставлялся с учетом данных клинического анализа крови, оценки эритроцитарных индексов, определения сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови, наличия признаков мегалобластного кроветворения в стернальном пунктате.
Данные исследования клинического анализа крови у больных с анемическим синдромом приведены в табл.1.
Таблица 1. Показатели клинического анализа крови у обследованных больных хроническим гастритом с сопутствующим анемическим синдромом
| Показатели | Здоровые | В12-дефицитная анемия | р | Железодефицитная анемия | р1 |
| Лейкоциты, 109 /л | 6,2±1,6 | 4,5±1,3 | <0,05 | 6,5±2,1 | 0,001 |
| Эритроциты, 1012 /л | 4,6±0,5 | 2,2±0,6 | <0,001 | 3,5±0,6 | <0,001 |
| Гемоглобин, г/л | 136±15,2 | 79,5±17,2 | <0,001 | 79,3±13,1 | >0,05 |
| Гематокрит, % | 41,2±3,2 | 22,1±4,4 | <0,001 | 26,3±4,3 | <0,05 |
| Тромбоциты, 109 /л | 280±44,1 | 202,2±50,4 | <0,001 | 306,7±81,9 | <0,001 |
| Средний размер эритроцита, фл | 88,2±7,3 | 11,5±7,4 | <0,001 | 65,7±4,5 | <0,001 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг | 29,3±2,5 | 37,5±6,5 | <0,001 | 24,7±2,7 | <0,001 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл | 35,1±1,7 | 38,7±1,2 | <0,001 | 29,5±1,3 | <0,001 |
| Цветной показатель | 0,91±0,1 | 1,2±0,2 | <0,001 | 0,7±0,1 | <0,001 |
| СОЭ, мм/ч | 8,3±4,2 | 21,7±16,5 | <0,001 | 22,5±16,9 | >0,05 |
Примечание: р — достоверность различий со здоровыми лицами; р1 — достоверность различий между группами.
Из данных табл. 1 следует, что в обеих группах у больных подтверждался анемический синдром, имеющий особенности в зависимости от характера заболевания.
Помимо общеклинического обследования, всем больным проводились фиброгастроскопия с прицельной биопсией и гистологическим изучением биоптатов слизистой желудка по визуально-аналоговой шкале Сиднейской модифицированной системы [1], исследование обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP) и другими микроорганизмами в мазках-отпечатках, окрашенных по Граму, ставился уреазный тест.
Исследование кислотообразующей функции желудка проводили методом внутрижелудочной рН-метрии по В.Н. Чернобровому [15] с использованием аппарата ИАГМ-1 с помощью стандартных рН-зондов и титровочных растворов фирмы «Исток-система».
Результаты рН-метрии по протяженности желудка распределяли в соответствии с функциональными интервалами (ФИ рН) базальной рН-граммы желудка: рН 7,0-7,5 (анацидность — ФИ рН6), рН 3,6-6,9 (выраженная гипоацидность — ФИ рН5), рН 2,3-3,5 (гипоацидность — ФИ рН4), рН 1,6-2,2 (нормоацидность — ФИ рН3), рН 1,3-1,5 (гиперацидность — ФИ рН2), рН 0,9-1,2 (выраженная гиперацидность — ФИ pH1).
При анализе рН-метрии выделяли ФИ рН, на который приходится наибольшее количество точек замера рН по протяженности желудка, так называемый доминирующий функциональный интервал рН-ДФИ.
О пепсиногенобразующей функции желудка судили по содержанию пепсиногена (методика В.Н. Туголукова), а гастромукопротеидобразующей — фукомукопротеидов в сыворотке крови [10]. Забор крови поводили непосредственно перед проведением рН-метрии. Показатели выражали в единицах системы СИ.
Для статистической обработки данных применяли критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ и критерий z (для процентных соотношений). В работе использовали пакет программ «Biostatics» и «Microsoft Office Excel XP».
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что у всех больных В12-дефицитной анемией при фиброгастроскопии и последующем гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит. Гастрит на фоне В12-дефицитной анемии характеризовался сочетанным поражением антрального и фундального отделов желудка, в то время как у пациентов на фоне железодефицитной анемии атрофия была менее выражена и в 70% случаев локализовалась только в антральном его отделе (рис. 1).
Рисунок 1. Характеристика хронического гастрита на фоне В12- и железодефицитной анемии
При микроскопическом исследовании биопатов слизистой оболочки желудка (по визуально-аналоговой шкале Сиднейской модифицированной системы) у больных хроническим гастритом на фоне железодефицитной анемии наблюдалась выраженная лимфоплазмоцитарная и слабая, реже умеренная, нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки, слабая и умеренная атрофия желез, в единичных случаях (15%) — кишечная метаплазия. В мазках-отпечатках выявлялась очень низкая обсемененность слизистой оболочки микрофлорой с преимущественным выявлением единичных скоплений стрептококков, стафилококков, энтеробактерий. HP регистрировался в 25% случаев. Уреазный тест был положительным у 30% пациентов.
Хронический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии гистологически отличался умеренной или выраженной атрофией, частым (44%) выявлением кишечной метаплазии, слабой, реже умеренной, как лимфоплазмоцитарной, так и нейтрофильной инфильтрацией. В мазках-отпечатках отмечалась низкая обсемененность слизистой оболочки микрофлорой с выявлением единичных скоплений стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, лактобактерий, лептотрихий. HP регистрировался в 16% случаев. Уреазный тест был положительным у 24% пациентов. По данным других исследователей [1,16], HP при хроническом гастрите на фоне железодефицитной анемии встречается в 76,9% случаев, а на фоне B12-дефицитной — в 6,5% случаев.
Изучение кислотообразующей функции желудка по анализу результатов интрагастральной рН-метрии показало (рис. 2), что в обеих группах больных хроническим гастритом на фоне анемического синдрома, по сравнению со здоровыми лицами, доминирующие ФИ рН достоверно (р < 0,05) смещаются в сторону гипоацидности (рН 2,3-3,5), выраженной гипоацидности (рН 3,5-6,9) и анацидности (рН 7,0-7,5). Так, у 66,7% здоровых лиц наиболее часто выявлялся базальный доминирующий интервал рН — 1,6-2,2 (нормацидность), в то время как у больных атрофическим гастритом на фоне железодефицитной анемии этот рН-интервал выявлялся лишь в 20% случаев (р < 0,05), а у пациентов с атрофическим гастритом на фоне В12-дефицитной анемии вообще не регистрировался (р < 0,001).
Рисунок 2. Кислотообразующая функция желудка у больных с атрофическим гастритом на фоне анемического синдрома в сравнении со здоровыми
В группе больных атрофическим гастритом на фоне В12-дефицитной анемии в 72% случаев выявлялась выраженная гипоацидность (ДФИ рН 3,6-6,5), в 16% — тотальная анацидность (ДФИ рН — 7,0-7,5) и у 12% больных определялась гипоацидность (ДФИ рН 2,3-3,5).
В группе больных атрофическим гастритом на фоне железодефицитной анемии наиболее часто (в 50% случаев) регистрировалась гипоацидность (ДФИ рН 2,3-3,5), реже (в 25%) — выраженная гипоацидность (ДФИ рН 3,6-6,9), и в 5% случаев определялась тотальная анацидность (ДФИ рН 7,0-7,5). В 20% случаев регистрировалась нормацидность (ДФИ рН 1,6-2,2).
Следует отметить, что выраженная гипоацидность (ДФИ рН 3,5-6,9) встречалась в группе больных с В12-дефицитной анемией достоверно чаще, чем в группе с железодефицитной анемией (р < 0,05).
Анализ кислотообразующей функции желудка в группе больных с В12-дефицитной анемией в зависимости от ее этиологии выявил некоторые различия (рис.3). У больных с анемией аутоиммунного характера при внутрижелудочной рН-метрии не выявлялась гипоацидность (ДФИ рН 2,3-3,5), но при этом в 75% случаев определялась выраженная гипоацидность, а в 25% — тотальная анацидность (ДФИ рН 7,0-7,5). В группе больных с анемией, вследствие патологии кишечника, анацидность не определялась, в 28,57% случаев отмечалась гипоацидность, и в 71,43% — выраженная гипоацидность. При B12-дефицитной анемии алиментарного характера регистрировалась как гипоацидность, выраженная гипоацидность, так и анацидность (соответственно в 20, 70 и 10% случаев).
Рисунок 3. Кислотообразующая функция желудка у больных с В12-дефицитной анемией различной этиологии
Анализ пепсиногено- и гастромукопротеидообразующей функций желудка показал (табл.2), что у больных хроническим атрофическим гастритом на фоне B12- и железодефицитной анемии отмечается достоверное (р < 0,001) снижение уровня пепсиногена плазмы и фукомукопротеидов сыворотки крови по сравнению со здоровыми лицами. При этом в группе пациентов с В12-дефицитной анемией содержание пепсиногена и фукомукопротеидов было достоверно (р < 0,001) ниже, чем у больных хроническим гастритом и железодефицитной анемией.
При сравнении пепсиногенообразующей функции желудка у больных с В12-дефицитной анемией различной этиологии выявлено, что содержание пепсиногена плазмы крови у пациентов с анемией аутоиммуного характера (22,3 ± 5,2 мг/л) было достоверно (р < 0,001) ниже, чем у больных с анемией вследствие патологии кишечника (36,5 ± 6,8 мг/л), и не отличалось от показателей у больных с малокровием алиментарного генеза (27,6 ± 9,8 мг/л). Концентрация фукомукопротеидов в крови у больных с разной этиологией В12-дефицитной анемии достоверно не различалась (соответственно 71,6 ± 21,4 мг/л, 68,5 ± 12,7 мг/л и 61,6 ± 16,6 мг/л; р > 0,05).
Таблица 2. Пепсиноген плазмы и фукомукопротеиды сыворотки крови у больных атрофическим гастритом на фоне В12- и железодефицитной анемии
| Показатели | Здоровые лица | В12-дефицитная анемия | р | Железодефицитная анемия | р | р1 |
| Пепсиноген плазмы, мг/л | 75,2±17,91 | 29,2±10,2 | <0,001 | 52,7±7,2 | <0,001 | <0,001 |
| Фукомукопротеиды сыворотки крови, мг/л | 150,2±32 | 68,0±18,1 | <0,001 | 102,1±22,7 | <0,001 | <0,001 |
Примечание: р — достоверность различий со здоровыми; р1 — между группами больных.
Суммируя изложенное, следует констатировать, что хронический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии во всех случаях носил атрофический характер и в большинстве случаев одновременно поражал антральный и фундальный отделы желудка.
Заболевание протекало с существенным снижением кислото-, пепсиногено- и гастромукопротеидообразующей функции желудка, которое имело незначительные особенности в зависимости от этиологии В12-дефицитной анемии.
Только аутоиммунными механизмами трудно объяснить развитие выраженного атрофического процесса и глубокое снижение секреторной функции слизистой оболочки желудка при В12-дефицитной анемии, так как оно имело место и при алиментарном дефиците цианкобаламина и при патологии кишечника.
По-видимому, в развитии гастрического процесса на фоне В12-дефицитной анемии, помимо аутоиммунных механизмов, имеют значение действия различных эндогенных и экзогенных факторов, в том числе влияние гемической гипоксии, нарушения синтеза ДНК и клеточного обновления из-за дефицита цианкобаламина, изменения вегетативной регуляции при фуникулярном миелозе, а также расстройства системного гемостаза и микро-циркуляции. Это позволяет объяснить сходные морфофункциональные нарушения желудка при В12-дефицитной анемии различной этиологии.
Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего детального исследования особенностей морфологических и функциональных изменений желудка при хроническом гастрите, протекающем на фоне анемии, в зависимости от ее характера, длительности и степени тяжести, а также с учетом нарушения гемостаза и микрогемоциркуляции.
Выводы
1. Хронический атрофический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии в 68% случаев характеризуется одновременным поражением антрального и фундального отделов желудка, а атрофические изменения на фоне железодефицитной анемии в 70% случаев происходят только в антральном его отделе. Степень выраженности атрофии больше при мегалобластной анемии.
2. Хронический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии сопровождается существенным снижением кислото-, пепсиногено- и гастромукопротеиодообразования, более выраженным, чем при сочетании гастрического процесса с железодефицитной анемией.
3. Более выраженное снижение секреторной функции желудка у больных хроническим гастритом на фоне В12-дефицитной анемии, по сравнению с заболеванием, ассоциированным с железодефицитной анемией, может быть обусловлено большей степенью атрофического процесса в слизистой оболочке желудка и частым одновременным поражением его антрального и фундального отделов.
4. Полученные данные следует учитывать при ведении данного контингента больных, выборе лечебного питания и медикаментозной терапии.
Литература
1. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
2. Аруин Л.И. Иммуноморфология желудка / Л.И. Аруин, О.Л. Шаталова // Клин. мед. 1981. № 7. С. 8-14.
3. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. — М.: МИА, 2001. — 704 с.
4. Демидова А.В. Вопросы диагностики и терапии B12-дефицитной анемии / А.В. Демидова, НА. Сысоева // Клин. мед. 1996. № 1. С. 59-60.
5. Долгов В.В. Лабораторная диагностика анемий / В.В. Долгов, СА. Луговская, В.Т. Морозова, М.Н. Почтарь. — Тверь: Губернская медицина, 2001. — 88 с.
6. Идельсон Л.И. Ошибки в диагностике В12- и фолиеводефицитной анемии / Л.И. Идельсон // Тер. арх. 1986. № 9. С. 144-150.
7. Kиpeeвa O.B. Аутоимунные процессы у больных хроническим гастритом / О.В. Киреева, A.M. Раскин, Б.Г. Лисочкин // Тер. архив. 1974. № 11. С. 104-107.
8. Логинов А.С. Хронический гастрит. Современные аспекты (обзор литературы) / А.С. Логинов, В.Ф. Алексеев, О.С. Радбиль. — М. 1987. — 56 с.
9. Островский А.Б. Иммунопатология хронического гастрита при В12-дефицитной анемии / А.Б. Островский // Тер. архив. 1984. № 10. С. 49-52.
10. Рабинович П.Д. Содержание некоторых Сахаров, связанных с биополимерами в секрете тканей желудка, сыворотке крови и моче при язвенной болезни. / П.Д. Рабинович, СИ. Вайстух, Н.М. Лошакова и др. // Вопр. мед. химии. 1972. № 6. С. 52-58.
11. Рысс Е.С. Анемии и желудочно-кишечный тракт / Е.С. Рысс — М.: Медицина, 1972. — 192 с.
12. Салупере В.П. Проблема хронического гастрита / В.П. Салупере. — Таллин: Валгус, 1978. — 143 с.
13. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии) / Я.С. Циммерман. — Пермь: Изд-во Перм. гос. мед. академии, 2000. — 256 с.
14. Циммерман Я.С. Анемии (вопросы этиологии, классификации, диагностики и дифференцированного лечения) / Я.С. Циммерман, Г.Д. Бабушкина. — Пермь: Изд-во Перм. гос. мед. академии, 2004. — 125 с.
15. Чернобровый В.Н. Экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии / В.Н. Чернобровый // Лаб. дело. 1990. № 3. С. 113-117.
16. Шамгунова Б.А. Клинико-морфологические особенности хронического геликобактерного гастрита у больных железодефицитной и смешанной (железо- и В12-дефицитной) анемией / БА. Шамгунова // Дисс. … канд. мед. наук. — Астрахань. 2001. С. 23.
17. Hamashinma V. Immunohistopathology / V. Hamashinma. — Stuttgart. 1976.
18. Strickland, R.G. / R.G. Strickland, J.R. Mackay // Am. J. Dig. Dis. 1973. Vol. 18. P. 426-440.
Морфологические особенности и секреторная функция желудка у больных хроническим гастритом на фоне В12-дефицитной анемии.
Воробьев С.А.
Тверская медицинская академия.
Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. 2006, № 4, с. 11-16.
