В 12 дефицитная анемия патофизиология

Сущность
В12
дефицитной анемии заключается в
нарушении процесса созревания красного
ростка костного мозга вследствие
дефицита витамина В12
или фолиевой кислоты.

Патофизиологическая классификация анемий

• Анемии
  вследствие острой кровопотери

• Анемии
  вследствие нарушения синтеза гемоглобина

  • Железодефицитные
    (нарушением синтеза гема)

  • Синероахрестические
    (нарушение синтеза порфиринов)

  • Анемии
    хронических заболеваний

• Анемии
  вследствие нарушения образования и
  созревания эритроцитов (дисэритропоэтические)

• Анемии
  вследствие нарушения синтеза ДНК

  • В12
    – дефицитная анемия

  • Фолиево
    – дефицитная анемия

• Апластические
  (гипопластические) анемии

  • Идиопатическая
    апластическая анемия

  • Вторичная
    апластическая анемия (лекарства,
    инфекции, интоксикации, радиация)

  • Метапластические
    анемии (гемобластозы, метастическое
    поражение костного мозга)

• Анемии
  вследствие дефицита эритропоэтина

  • Почечная
    анемия

  • Аутоантитела
    к эритропоэтину

• Анемии
  вследствие повышенного кроверазрушения
  (гемолитические)

  • Врожденные

  • Приобретенные

Этиология в12 дефицитной анемии

1. Нарушения всасываемости витамина в12

• Приобретенные
  формы дефицита витамина В12

  • Нарушение
    секреции гатромукопртеина (внутреннего
    фактора) в желудке

  • Атрофия
    париетальных клеток слизистой
    оболочкой желудка

  • Антитела
    к париетальным клеткам слизистой
    оболочкой желудка

  • Антитела
    к гастромукопротеину или к комплексу
    гастромукопротеин +вит. В12

  • Органические
    поражения желудка (гастрэктомия,
    опухоли желудка, распространенный
    полипоз желудка)

  • Органические
    заболевания тонкого кишечника
    (резекция кишечника, илеит, болезнь
    Крона, спру)

• Наследственные
  формы дефицита витамина В12

  • Наследственный
    дефицит «внутреннего фактора»
    (гастромукопротеина)

  • Генетически
    обусловленные нарушения всасываемости
    комплекса гастромукопротеин+вит. В12
    в энтероците (болезнь Имерслунд –
    Гресбека)

  • Наследственный
    дефицит и функциональные аномалии
    транскобаламина II

II.
Повышенный
расход витамина В12

• беременность

• кишечная
  флора при дивертикулезе кишечника

• инвазия
  широкого лентеца

III.
Уменьшенное
потребление витамина В12

• Плохое
  питание

• Отсутствие
  продуктов животного происхождения

• Строгое
  вегетарианство

ПАТОГЕНЕЗ
В12
ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Вит.
В12
является кофактором 2-х ферментов:
метионин синтетазы

и
L-метилмалоновой
коэнзим А мутазы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В12
ДЕФИЦИТНОЙ
АНЕМИИ

• В
  течение жизни В12
  дефицитной анемией страдает 1% населения

• Дефицит
  витамина В12
  в крови отмечается у 10% людей старше
  70 лет

ОСНОВНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12
ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

• Циркуляторно-
  гипоксический синдром

• Гастроэнтерологический
  синдром

• Синдром
  нейропсихических расстройств

• Гематологический
  синдром

ОСНОВНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12
ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

ЦИРКУЛЯТОРНО-ГИПОКСИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ

Является
компенсаторной реакцией организма на
гипоксию тканей, обусловленную нарушением
«дыхательной» функции крови (доставка
кислорода к тканям)

• бледность
  кожных покровов и слизистых оболочек
  (иногда с иктеричным оттенком)

• слабость,
  повышенная утомляемость

• головокружения

• одышка
  при физической нагрузке

• тахикардия
  (гиперкинетическое состояние
  кровообращения)

• систолические
  шумы («анемические») над поверхностью
  сердца

• при
  длительном течении анемии – развитие
  миокардиодистрофии (появление негативных
  зубцов Т на ЭКГ)

• Гастро
  — энтерологический синдром

  • субъективные
    расстройства (отсутствие аппетита,
    боли в языке, диспептические
    расстройства, неустойчивый стул)

  • изменения
    слизистой оболочки желудочно –
    кишечного тракта
    (атрофия слизистой оболочки пищевода,
    желудка, кишечника; снижение секреторной
    функции желудка (гистамин устойчивая
    ахилия), Гюнтеровский глоссит (редко)

  • увеличение
    печени

• Нейропсихические
  расстройства

• фуникулярный
  миелоз (демиелинизация задних и боковых
  столбов спинного мозга с последующим
  их склерозом)

• парестезии

• нарушения
  тактильной, болевой, вибрационной
  чувствительности

• атаксия

• снижение
  мышечной силы

• усиление
  рефлексов

• симптом
  Бабинского

• симптом
  Ромберга

• недержание
  мочи и кала

• депрессия

• паранойя

• галлюцинации

• бессонница

• психозы

• Гематологический
  синдром

• В12
  дефицитная анемия (макроцитоз,
  гиперхромия)

Картина
костного мозга при В12
дефицитной анемии (мегалобласты и
гигантские метамиелоциты)

В12-
и фолиеводефицитная анемия — анемия,
связанная с нарушением синтеза нуклеиновых
кислот и заменой эритробластического
типа кроветворения мегалобластическим
вследствие недостатка в организме
цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой
кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По
этиологии эти анемии могут быть
приобретенными и наследственными.
Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной
анемий, следующие:

-недостаток
этих витаминов в пище (вскармливание
грудных детей козьим молоком, сухими
молочными смесями);

-нарушение
всасывания витаминов в тонкой кишке
(при резекции тощей кишки или поражении
ее опухолью, множественными дивертикулами,
при тропическом спру, дифиллоботриозе,
алкоголизме);

-повышенное
расходование витаминов при беременности
нарушение депонирования -витаминов при
диффузном поражении печени (гепатит,
цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина
возникает в результате нарушения
образования внутреннего фактора Касла
— мукопротеида (транскоррина) — при
наследственном дефекте выработки его
клетками желез желудка, при поражении
слизистой оболочки желудка опухолью,
сифилитической гуммой, большими дозами
алкоголя, при резекции желудка, разрушений
мукопротеида аутоантителами.

Причиной
возникновения пернициозной анемии
(злокачественной, анемии Аддисона —
Бирмера), являющейся разновидностью
В12-дефицитной анемии, могут быть
генетически детерминированный дефицит
транскоррина (наследуется по
аутосомно-рецессивному типу) или же
аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует
обнаружение у больных в сыворотке и
желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам
цитоплазмы париетальных клеток, реже
— к внутреннему фактору.

Патогенез. При
дефиците цианокобаламина (его кофермента
— метилкобаламина) не происходит
превращения фолиевой кислоты в ее
коферментную форму — тетрагидрофолиевую
кислоту, без которой невозможен синтез
тимидинмонофосфата, входящего в состав
ДНК. Нарушается клеточное деление и
прежде всего страдают активно
размножающиеся клетки кроветворной
ткани. В костном мозге задерживается
размножение и созревание эритрокариоцитов.,
эритробластический тип кроветворения
заменяется мегалобластическим, возрастает
неэффективный эритропоэз, укорачивается
продолжительность жизни эритроцитов.
Вследствие нарушения кроветворения и
гемолиза эритроцитов развивается
анемия, при которой клетки патологической
регенерации и эритроциты с признаками
дегенерации появляются не только в
костном мозге, но и в крови. Изменение
лейко- и тромбоцитопоэза проявляется
уменьшением числа лейкоцитов и
тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение
атипичного митоза и гигантских клеток
эпителия пищевого канала приводит к
развитию воспалительно-атрофических
процессов в слизистой оболочке его
отделов (глоссит, стоматит, эзофагит,
ахилический гастрит, энтерит). Это
усугубляет первичное нарушение секреции
и всасывания внутреннего фактора и,
следовательно, усиливает дефицит
витаминов (порочный круг).

В
результате недостатка цианокобаламина
(его кофермент дезоксиаденозилкобаламин
участвует в образовании янтарной кислоты
из метилмалоновой кислоты) в организме
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичная для нервных клеток, а в нервных
волокнах синтезируются жирные кислоты
с измененной структурой, что отражается
на образовании миелина и ведет к
повреждению аксона. Развивается
дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга (фуникулярный миелоз),
поражаются черепные и периферические
нервы с развитием многообразной
неврологической симптоматики.

Картина
крови. В12-
и фолиеводефицитные анемии — это анемии
с мегалобластическим типом кроветворения,
гиперхромные, макроцитарные. Содержание
эритроцитов и гемоглобина в крови при
этих анемиях может резко снижаться,
однако цветовой показатель выше 1
(1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших
по объему мегалобластов и мегалоцитов,
насыщенных гемоглобином.

В
мазке крови появляются клетки
патологической регенерации костного
мозга — мегалоциты (интенсивно
окрашенные клетки, не имеющие центрального
просветления, несколько овальной формы)
и единичные мегалобласты (крупные
клетки размером с базофильной,
полихроматофильной или ацидофильной
цитоплазмой и нежносетчатым, обычно
эксцентрично расположенным ядром). В
крови встречается много дегенеративно
измененных эритроцитов: пойкилоцитоз,
анизоцитоз, гиперхромные мегало- и
макроциты, мегалоциты с включениями в
виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты
с базофильной зернистостью. Уменьшается
количество клеток физиологической
регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),
так как в костном мозге наблюдается
раздражение эритроцитарного ростка с
преобладанием мегалобластического
эритропоэза на фоне угнетения
эритробластического кроветворения.
Наблюдается лейко- и тромбоцитопения
с атипическими клетками .