В 12 анемия задачи
Ш., 63 года, предъявляет жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка…
Ш., 63 года, предъявляет жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка…
Условия задачи
Пациентка Ш., 63 года, предъявляет жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка.
Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят больную на протяжении 2-х мес. При расспросе выяснено, что 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных о рецидиве заболевания нет.
При объективном обследовании: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 16 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии – легочной звук с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются. ЧСС – 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налета нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты анализов
Клинический анализ крови № 45
Дата 27.02.14 г.
В учреждение __ГКБ Отделение_10___ для врача Семенова_
Пациент Ш., 63 года
Показатели | Единицы СИ (норма) | |||
Гемоглобин | Ж М | 85 | 120,0–140,0 130,0–160,0 | г/л |
Эритроциты | Ж М | 2,0 | 3,9–4,7 4,0–5,0 | * 1012/л |
Цветовой показатель | 1,3 | 0,85–1,05 | ||
Тромбоциты | 110 | 180,0–320,0 | * 109/л | |
Лейкоциты | 3,0 | 4,0–9,0 | * 109/л | |
Палочкоядерные нейтрофилы | 2 | 1–6 | % | |
Сегментоядерные нейтрофилы | 68 | 46–72 | % | |
Эозинофилы | 2 | 0,5–5,0 | % | |
Базофилы | 0–1 | % | ||
Лимфоциты | 25 | 19–37 | % | |
Моноциты | 5 | 3–11 | % | |
Скорость (реакция) оседания эритроцитов | Ж М | 45 | 2–15 2–10 | мм/ч |
Эритроциты | Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз | |||
Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы. Мегакариоциты найдены.
Задания
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12-дефицитная анемия, рецидив.
Диагноз поставлен на основании:
– жалоб пациента на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка;
– данных анамнеза: жалобы со стороны ЖКТ беспокоят больную в течение 2-х мес. 3 года тому назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет;
– данных объективного обследования: общее состояние средней степени тяжести; кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. ЧДД – 16 в мин. ЧСС – 72 мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налета нет.
В12-дефицитная анемия – это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В12 в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении и нарушение функции нервной системы.
Анализируя жалобы пациентки, можно отметить, что на первый план выступают проблемы со стороны ЖКТ: снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжка воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. На основании этого можно предположить поражение ЖКт. Однако, указанные жалобы представляют собой синдром, свидетельствующий о поражении ЖКТ на значительном его протяжении. При объективном обследовании обращает на себя внимание наличие у пациентки бледности кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие анемии; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а в сочетании с бледностью кожи это заставляет думать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространенная из них В12-дефицитная анемия). В пользу В12-дефицитной анемии также свидетельствует наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастроэнтерологического синдрома при В12-дефицитной анемии) и возраст пациентки.
2. В представленном клиническом анализе крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов при увеличенном цветовом показателе – гиперхромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз.
В исследовании пунктата костного мозга: мегалобласты 9%, встречаются тельца Жолли и кольца Кебота.
3. План дополнительного обследования
– Клинический анализ крови (уменьшение количества эритроцитов и снижение гемоглобина, повышение цветового показателя выше 1,0 – гиперхромная анемия, большие размеры эритроцитов – макроцитарная анемия, количество ретикулоцитов в пределах нормы, реже – ретикулоцитопения, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении). В эритроцитах обнаруживают остатки ядра, получившие название тельца Жолли и кольца Кебота.
– Клинический анализ мочи (появляется метилмалоновая кислота).
– Биохимический анализ крови (увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции), определение витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
– Стернальная пункция и исследование костного мозга.
– С учетом наличия симптомов поражения ЖКТ показано проведение ФГДС.
– Рентгенологическое исследование ЖКТ.
– ЭКГ.
– Консультация невропатолога.
4. Лечение
Цели лечения: уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей гемоглобина.
Показания для госпитализации:
– выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, плохо переносимая слабость;
– лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
– лечение застойной сердечной недостаточности.
Если установлена конкретная причина дефицита витамина В12, обязательно проводится этиотропное лечение.
Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В12 (цианкобаламина). В зависимости от показателей красной крови его назначают по 200–500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов – ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается витамин В12 в поддерживающей дозе по 100–200 мкг 2–4 раза в мес. Больным с анемией Аддисона–Бирмера вводить витамин В12 необходимо пожизненно.
При симптомах фуникулярного миелоза (как в данном случае) дозы витамина В12 увеличиваются до 800–1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.
Рекомендации ВОЗ по лечению В12-дефицитной анемии:
Цианкобаламин
– без фуникулярного миелоза:
- 1000 мкг 1 раз в сут. в/м (1 нед.);
- 1000 мкг 2 раза в нед. в/м (1 нед.);
- 1000 мкг 1 раз в нед. в/м (4 нед.);
- 1000 мкг 1 раз в месс. в/м (пожизненно);
– с фуникулярным миелозом:
- 1000 мкг 1 раз в сут. в/м (1 нед.);
- 1000 мкг 2 раза в нед. в/м (1 нед.);
- 1000 мкг 1 раз в нед. в/м (4 нед.);
- 1000 мкг 2 раза в месс. в/м (6 мес.);
- 1000 мкг 1 раз в месс. в/м (пожизненно).
Цианкобаламин можно применять как в/м, так и в/в в виде капельных инфузий.
Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250–300 мл.
Иногда на короткий срок назначают глюкокортикостероиды в связи с тем, что у некоторых больных в патогенезе анемии участвуют аутоммунные механизмы.
Прогноз. При лечении препаратами витамина В12 неврологическая симптоматика уменьшается медленнее, чем другие симптомы, остаточные явления могут сохраняться в течение 6–8 мес. после курса терапии.
Профилактика. Первичная профилактика дефицита витамина В12 заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурентного поглощения. Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избежать наступления его рецидивов после завершения курса лечения.
У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилактическое лечение препаратами витамина В12. Назначают цианкобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс по 12 инъекций ежедневно. Аналогичную профилактику необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В12-дефицитной анемии.
При невозможности устранения причины дефицита витамина В12 больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Задача № 1. Больной работает на
рыбзаводе. В течение полугода жалуется
на слабость, быструю утомляемость, боли
в ногах при ходьбе, боли в желудке и в
подвздошных облас-тях, вздутие живота,
тошноту, неустойчивый стул. При осмотре:
бледен с желтушным от-тенком. Живот
мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в эпигастрии. В анализе крови:
гемоглобин 83 г/л в формуле 8% эозинофилов.
1.Что является причиной анемии у этого
больного?
2.Характер анемии?
3. Ваш предварительный диагноз?
4. Ваш план обследования ?
Задача № 2.Больная, 60 лет, доставлена
в клинику без сознания. Со слов
родственников несколько лет жаловалась
на резкую слабость, одышку, плохой
аппетит. Несколько лет назад обследовалась
в больнице, обнаружили анемию. В результате
лечения состояние несколько улучшилось.
После этого не лечилась. За несколько
месяцев до поступления самочувствие
больной ухудшилось, появилась слабость,
одышка, отмечалось изменение походки,
ухудшение аппетита, бледность. Объективно:
состояние очень тяжелое, сознание
отсутствует. Больная резко бледна. Кожа
чистая, отеков нет. Органы дыхания — без
особенностей. Сердце тоны глухие,
нерезкий систолический шум над верхушкой.
ЧСС 100. АД 90/60. Язык малиновый со сглажнными
сосочками. Печень увеличена на 3 см,
мягкая. Пальпируется край селезенки.
Гемоглобин 30 г/л эритроциты 0,75 х 1012цв. Пок. 1,3. Анизоцитоз, макроцитоз,
встречаются мегалоциты. В эритроцитах
тельца Жолли и кольца Кэбота. Имеется
лейко- и тромбоцитопения. В формуле
полисегментированные гигантские
нейтрофилы. СОЭ 60 мм. Сахар и мочевина
в пределах нормы.
1.Объясните причину бессознательного
состояния у больной.
2.Сформулируйте диагноз.
3.Как его подтвердить?
4. Назначьте терапию.
Задача № 3.Больного беспокоит
слабость, чувство ползанья “ мурашек
“ и онемение в конечностях, боли в языке.
Из анамнеза известно, что долго жил на
Севере и употреблял в пищу строганину
из рыбы. Объективно: бледен с желтушным
оттенком. Язык «геогра-фический».
Сердце: мягкий систолический шум над
всеми точками сердца. ЧСС 100. Пальпируется
увеличенная на 2 см печень. Нарушена
поверхностная чувствительность на
конечностях. Гемоглобин 55 г/л эритроциты
1,2 х 1012цв. пок. 1,3. ретикулоциты
0,8%. В формуле 12% эозинофилов. В пунктате
костного мозга 24% мегалобластов разной
степени зрелости. Билирубин 35 ммоль/л
за счет прямой фракции. АСТ 6 ед АСТ 4ед.
1.Выделите основные клинико — лабораторные
синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Наметьте план дообследования больного.
4.Какие могут быть изменения при
неврологическом обследовании?
Задача № 4.У больной жалобы на общую
слабость и одышку при ходьбе, постепенно
нарастающие в течение нескольких
месяцев. Анамнез без особенностей.
Питание доста-точное, вредных привычек
нет. Медикаменты не принимала. Объективно:
бледность и субиктеричность слизистых
и кожи. Язык гладкий, красный. Гемоглобин
83 г/л, эритроциты 2,3 х 1012ретикулоциты
2% тромбоциты 11,5 х 109лейкоциты 3,5
х 109Анизо-пойкилоцитоз,
полисегментированные нейтрофилы. Железо
сыворотки крови 27 мкмоль/л, билирубин
32 мкмоль/л, непрямой 27 мкмоль/л. Проба
Кумбса отрицательная.
1.Какая анемия наиболее вероятная и
почему?
2.Какие особенности эритроцитов могут
быть обнаружены?
3.Какие возможные особенности миелограммы?
4.Какова тактика лечения?
Задача № 5.Больная, 65 лет, жалуется
на одышку при ходьбе, общую слабость,
плохой аппетит, чувство онемения в
конечностях, шаткую походку. Больна 6
месяцев. Объективно: бледность кожных
покровов и слизистых, с желтушным
оттенком. Тоны сердца приглушены. Язык
со сглаженными сосочками, печень у края
реберной дуги. При неврологическом
исследовании нарушение глубокой
чувствительности. Анализ крови: Нв 85
г/л, цв. пок. 1,2 тромбоциты 45,3 х 109лейкоциты 3,7 х 109п/я 6 с/я 68 лимф.
20 мон. 4 СОЭ 31 мм. Билирубин -25 мкмоль/л.
1.Дайте гематологическую характеристику
анемии.
2.Какое исследование необходимо для
уточнения характера заболевания?
3.Назначьте лечение на первые 2 месяца
(препарат, доза, способ и частота
введения).
4.Критерии эффективности лечения?
Задача № 6.Больная, 60 лет, жалуется
на резко выраженную слабость,
головокружение, ощущение «ватных» ног.
Больна год. При осмотре: одутловатость
лица, бледность кожи с желтушным оттенком,
субиктеричность склер. Дыхание
везикулярное, тоны приглу-шены,
систолический шум во всех точках. Сосочки
языка сглажены. Печень на 1см из-под края
реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Нв 50 г/л, эритроциты 2,2 х
1012цв. пок. 1,2 лейкоциты 2, 5 х 109
эоз. 1%, п/я — 4% с/я 38%, лимф. 42%, мон. 11%,
тромбоциты 70,2 х 109СОЭ 40 мм. Билирубин
34 мкмоль непрямой.
1.Дайте гематологическую характеристику
анемии.
2.Чего не хватает в анализе крови?
3.Вероятный диагноз анемии?
4.Что ожидается в миелограмме?
Задача № 7.У больного в анализе
крови найдены следующие изменения :
гемоглобин 60 г/л эритроциты 1,5 х 1012цв. пок. 1,2 ретикулоциты 0,2% лейкоциты
3,2 х 109тромбоциты 98,2 х 109 формула
— без патологии СОЭ 25 мм. Для уточнения
характера анемии больному сделана
стернальная пункция.
1.Какая предположительно у больного
анемия?
2.Какие изменения в стернальном пунктате
можно ожидать?
3.Причины, при которых возникает дефицит
витамина В12и фолиевой кислоты
4.План лечения больного?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
№ 1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые беспокоят
ее в течение месяца.
Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сутки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
времени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отметила
появление темного, дегтеобразного,
стула.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.
Анализ
мочи без
патологии.
В
анализе
кала: бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
особенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудочно-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.
На
2-м
этапе диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными сосудами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертонической болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает предположение о
наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следующим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».
На
3-м
этапе диагностического
поиска: в анализе крови — картина
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицитной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь свидетельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной анемии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к которым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, будет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотечения нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В
зависимости от результатов дообследования
клинический
диагноз может
быть сформулирован следующим образом:
«Множественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Гипертоническая болезнь
(…)».
Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анализов до
восстановления показателей красной
крови.
№ 2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на необычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настроения, сонливость,
потерю концентрации внимания.
Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(медикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент пониженного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется небольшая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглаженность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обнаружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В
анализах мочи и кала —
без отклонений от нормы.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностированная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рассматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.
При
проведении 2-го
этапа диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахикардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — наличие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. Относительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об остром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предположить
хроническую кровопотерю.
В
ходе 2-го
этапа диагностического
поиска в анализах крови отмечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.
Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показателей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соответствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.
№ 3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, слабость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.
Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвенной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная болезненность
в эпигастрии.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.
В
анализе
мочи без
патологии.
В
анализе
кала —
бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.
На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный
диагноз: Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.
При постановке
диагноза 2 критерия:
док-во дефицита
железавыявление причин
дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.
Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.
Лечение—
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.
