Уніфікований клінічний протокол анемии
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 10 січня 2005 р. N 9
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ
АНЕМІЇ У ДІТЕЙ
ШИФР
МКХ-10: (шифр D50)
1. Визначення
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) —
патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіну внаслідок
дефіцита заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або
патологічних втрат.
За даними ВОЗ (1973) — нижня межа рівня
гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а після
6 років — 120 г/л.
Причини виникнення ЗДА у дітей:
— недостатній початковий рівень заліза в
організмі (порушення маточно-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та
фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній
вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, многопліддя, глибокий і
довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, переддострокова або пізня
перев’язка пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських
втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини)
— підвищена потреба в залізі (недоношені, діти з
великою масою тіла при народженні, з лімфатичним типом конституції, діти
другого півріччя життя)
— недостатній вміст заліза в їжі (раннє штучне
вигодовування коров’ячим чи козячим молоком, мучною, молочною або
молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема достатнього
вмісту м’ясних продуктів)
— збільшені втрати заліза внаслідок кровотечі
різноманітної етіології, порушення кишкового всмоктування (хронічні
захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також значні і тривалі
геморагічні маточні кровотечі у дівчат
— порушення обміну заліза в організмі (пре- і
пубертатний гормональний дизбаланс)
— порушення транспорту і утілізації заліза
(гіпо- та атрансферинемія, ензимопатії, аутоімунні процеси)
— недостатня резорбція заліза у травному тракті
(пострезекційні та агастральні стани)
Стадії розвитку ЗДА (WHO, 1977)
— прелатентна (виснаження тканинних запасів
заліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає)
— латентна (дефіцит заліза в тканинах та
зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; клінічна картина
зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності
залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом — епітеліальні
зміни кожі, нігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху,
порушення процесів кишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій,
зниження локального імунітету)
— залізодефіцитна анемія (більш виражене
виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіцита;
відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня тяжкості
процесу; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та
загальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією — тахікардія,
приглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях,
блідість кожі та слизових оболонок, артеріальна гіпотонія, зростання
астено-невротичних порушень).
Вираженість анемічної гвпоксії залежить не
тільки від рівню гемоглобіну, але й швидкості розвитку анемії та від
компенсаторних можливостей організму. У тяжких випадках розвивається синдром
метаболічної інтоксикації у вигляді зниження пам’яті, субфебрілітету, головного
болю, втомлюваності, гепатолієнального синдрому тощо.
Дефіцит заліза сприяє зниженню імунітету,
затримці психомоторного та фізичного розвитку дітей.
У відповідності до рівню гемоглобіну ЗДА
поділяється на ступені тяжкості:
легку | — Hb 110 — 91 |
середню | — Hb 90 — 71 |
тяжку | — Hb 70 — 51 |
надтяжку | — Hb 50 г/л і |
2. Лабораторні критерії діагностики ЗДА
Аналіз крові з визначенням:
рівня гемоглобіну, еритроцитів
морфологічних змін еритроцитів
колірного показника
середнього діаметру еритроцитів
середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті
(МСНС)
середнього об’єму еритроцитів (МС)
рівня ретикулоцитів
аналіз сироватки крові з визначенням:
концентрації заліза та феритину
загальної залізозв’язуючої здатності крові
латентної залізозв’язуючої здатності крові з
розрахуванням коефіцієнта насичення залізом трансферину.
3. Основні принципи лікування
— усунення етіологічних чинників
— раціональне лікувальне харчування (для
немовлят — природне вигодовування, а при відсутності молока у матері —
адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму,
м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та
овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів,
таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза)
— патогенетичне лікування препаратами заліза
переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.
Парентеральне введення препаратів заліза
показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після
великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому
хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних
препаратів, тяжкому ступеню анемії.
— профілактичні заходи по упередженню її
рецидиву
Корекція дефіциту заліза при анемії легкого
ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього
перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів заліза при рівні
гемоглобіну 100 г/л і вище — не показане.
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів
заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:
до 3 років — 3 — 5 мг/кг/добу елементарного
заліза
від 3 до 7 років — 50 — 70 мг/добу елементарного
заліза
старше 7 років — до 100 мг/ добу елементарного
заліза
Контроль ефективності призначеної дози
здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10 — 14 день
лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з
подальшим зменшенням дози на 1/2.Тривалість лікування — 6 місяців, а
для дітей недоношених — протягом 2 років для поповнення запасів заліза в
організмі.
У дітей старцюго віку підтримуюча доза курсом 3
— 6 місяців, у дівчат пубертатного віку — протягом року преривчасто — кожний
тиждень після місячних.
Доцільно призначати препарати трьохвалентного
заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.
У дітей молодшого віку ЗДА переважно
аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки заліза, але й
білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів C, B1, B6,
фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.
Оскільки у 50 — 100 % недоношених дітей
розвивається пізня анемія, з 20 — 25 дня життя при гестаційному віці 27 — 32
тижні, масі тіла 800 — 1600 г. (під час зниження концентрації гемоглобіну крові
нижче 110 г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0 х 10 12/л,
ретикулоцитів менше 10 %), окрім препаратів заліза (3 — 5 мг/кг/доб.) і
достатнього забезпечення білком (3 — 3,5 г/кг/доб.), призначається еритропоетін
п/ш, 250 од/кг/доб. тричі на тиждень,протягом 2 — 4 тижнів, з вітаміном
E (10 — 20 мг/кх/доб.) та фолієвою кислотою (1 мг/кг/доб.). Більш тривале
використання еритропоетіну — 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до
3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною
інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.
Парентеральні препарати заліза повинні
використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому
ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій.
Добова доза елементарного заліза для
парентерального введення складає:
для | 1 — 12 | — до 25 |
1 — 3 | — 25 — 40 | |
старше 3 | — 40 — 50 |
Курсову дозу елементарного заліза розраховують
по формулі:
МТ х (78 — 0,35 х Hb),
де
МТ — маса тіла (кг)
Hb — гемоглобін дитини (г/л)
Курсова доза залізовмісного препарата — КДЗ :
ВЗП, де
КДЗ — курсова доза заліза (мг);
ВЗП — вміст заліза (мг) в 1 мл препарата
Курсова кількість ін’єкцій — КДП : ДЦП, де
КДП — курсова доза препарата (мл);
ДДП — добова доза препарата (мл).
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим
показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається
еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.
Протипоказання феротерапії
апластична і гемолітична анемія
гемохроматоз, гемосидероз
сидероахрестична анемія
таласемія
інші види анемій, не пов’язані з дефіцитом
заліза в організмі
4. Профілактика
Антенатальна: жінкам з 2-ї половини вагітності
призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом.
При повторній або багатоплідній вагітності
обов’язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместра.
Постнатальна профілактика для дітей з групи
високого ризику розвитку ЗДА.
Цю групу формують:
• усі недоношені діти
• діти, народжені від багатоплідної вагітності і
при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна
недостатність, ускладнення хронічних захворювань)
• діти із дизбактеріозами кишечнику, харчовою
алергією
• діти, які знаходяться на штучному
вигодовуванні
• діти, які ростуть із випередженням
загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.
Передбачається регулярне проведення діагностики
можливого розвитку ЗДА і, при її визначенні, призначаються профілактичні дози
препаратів заліза (0,5 — 1 мг/кг/доб.) на протязі 3 — 6 місяців.
5. Диспансерний нагляд
Після нормалізації показників крові загальний
аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року, потім —
щоквартально на протязі наступних 3 років.
Начальник управління організації | |
Министерство здравоохранения
Протокол, Приказ от 02.11.2015 № 709
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 2 листопада 2015 року N 709
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії
Відповідно до частини першої статті 141Основ законодавства України про охорону здоров’я, абзацу п’ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267, наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року N 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров’я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року N 597, з метою удосконалення медичної допомоги при залізодефіцитній анемії наказую:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія» (далі — Уніфікований клінічний протокол), що додається.
2. Медичному департаменту (Кравченко В. В.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше вересня 2018 року.
3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;
2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров’я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (Талаєва Т. В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров’я України:
1) підпункт 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2005 року N 9 «Про затвердження Протоколів лікування за спеціальністю «Педіатрія» виключити;
2) розділ «Залізодефіцитна анемія (ЗДА)» Клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги «Анемія у вагітних», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2005 року N 782 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» виключити;
3) підпункт 1.6.1 підпункту 1.6 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 лютого 2008 року N 56 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення» виключити.
У зв’язку із цим підпункти 1.6.2 — 1.6.7 підпункту 1.6 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.6.1 — 1.6.6 підпункту 1.6 пункту 1.
4) розділ «Клінічний протокол санаторно-курортного лікування залізодефіцитної анемії у дітей» Клінічного протоколу санаторно-курортного лікування онкологічних та гематологічних захворювань у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 травня 2009 року N 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України» виключити;
5) підпункт 1.8 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 30 липня 2010 року N 647 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеціальності «Гематологія» виключити.
У зв’язку з цим підпункти 1.9 — 1.22 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.8 — 1.21 пункту 1.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В. В.
ТОП 5 законов
ІІІ.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Організація
та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
Діагноз:
мозковий інсульт Код МКХ-I64
Обґрунтування
та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та
екстреної медичної допомоги пацієнтам з МІ з моменту виявлення пацієнта або
звернення такого пацієнта (родичів або свідків) за медичною допомогою до
моменту госпіталізації.
2. Надання першої медичної або екстреної медичної
допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої)
медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної
допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної
допомоги.
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з МІ
у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання.
4. Пацієнтам з МІ необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в першу
чергу в центри (відділення), де можливе проведення комп’ютерної
нейровізуалізації. У випадку необхідності транспортування пацієнтів, стабілізованих,
може проводитися і в зворотному порядку для проведення реабілітації в інші стаціонари.
5. Швидка діагностика ознак МІ на догоспітальному етапі скорочує час для
встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.
6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги
пацієнтам з діагнозом МІ у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги
(ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг
лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового
забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну та вторинну
медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони
здоров’я.
7. У кожному ЗОЗ обов’язково повинен бути розроблений та
затверджений ЛПМД.
8. ЛПМД повинен
бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги
пацієнтам МІ на догоспітальному етапі.
3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ
ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
3.1.1. ДЛЯ
ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ
Положення
протоколу
1. Прийом виклику
диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги
та медицини катастроф за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної
допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
2. Диспетчер
оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та
направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою
на МІ.
Необхідні
дії
Обов’язкові:
1. Поради абоненту, який
зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф:
— Покладіть пацієнта з
повернутою злегка в сторону головою;
— Забезпечте ліжковий
режим;
— Знайдіть медикаменти,
які приймає пацієнт, зняті раніше ЕКГ пацієнта і покажіть медичному працівнику
бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
— Не залишайте пацієнта
без нагляду.
3. Після реєстрації
виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної
допомоги на місце події.
3.1.2. ДЛЯ
БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Положення
протоколу
3.1.2.1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої)
медичної допомоги на місце події становить у містах — 10 хвилин, у
населених пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення
до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф.
Зазначені нормативи з
урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної
ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.
3.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду
швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної
допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, а у разі передачі біометричних
ЕКГ — сигналів у консультативний телеметричний центр – записати заключення
кардіолога.
Обґрунтування
Рання діагностика та
госпіталізація пацієнтів з ознаками МІ у спеціалізовані інсультні відділення ЗОЗ
зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує
результати лікування пацієнтів.
Необхідні
дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу:
1.1. Збір анамнезу
захворювання
1.1.1. Встановити точний час появи перших симптомів захворювання;
1.1.2 Встановити точний
час, коли пацієнт востаннє був без таких симптомів;
1.1.3. Скарги пацієнта на момент початку захворювання;
1.1.4. Клінічна картина на момент початку
захворювання;
1.1.5. Наявність головного болю, нудоти, блювоти;
1.1.6. Порушення мови, чутливості та активних рухів у
кінцівках;
1.1.7. Швидкість наростання симптомів.
1.2. Зібрати анамнез
життя:
1.2.1. Наявність артеріальної гіпертензії, цукрового
діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушень мозкового кровообігу в
анамнезі;
1.2.2. Уточнити хірургічні втручання, які проводилися
впродовж попередніх 3 міс;
1.2.3. Зібрати медикаментозний анамнез (які ліки
приймає хворий, звернути особливу увагу на лікування антикоагулянтами та
антитромбоцитарними засобами);
1.2.4. Зібрати загальний
алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом
лікарських засобів;
1.2.5.Амбулаторне та
стаціонарне лікування, яке проходив пацієнт.
2. Провести огляд та фізичне обстеження
2.1. Оцінювання життєво
важливих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
2.2. Оцінювання ключових
елементів соматичного статусу (аускультація серця та легенів, пальпація
живота).
3. Оцінити неврологічний статус пацієнта:
3.1. Рівня свідомості (
шкала ком Глазго ) (додаток№1).
3.2. Ознаки інсульту за
шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (тест FAST) (додаток № 2).
4. Визначити інші порушення соматичного статусу.
5. Лабораторні обстеження: визначення рівня глюкози
крові.
6. Інструментальні обстеження:
6.1. Визначення
артеріального тиску.
6.2. Вимірювання
температури тіла.
6.3. ЕКГ або передача
біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення
термінових питань інтерпретації ЕКГ.
Бажані:
1. Пульсоксиметрія (визначення
сатурації крові киснем, норма – 95%).
3.1.2.3.
Лікувальна тактика
НАДАННЯ
ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Положення протоколу
1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та
гемодинаміки.
2. Забезпечити
прохідність та захист від аспірації дихальних шляхів.
3. Інгаляція
киснем.
4. Забезпечити
контроль та корекцію рівня глюкози крові.
5. Не
рекомендовано рутинне зниження АТ.
6. Не
рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації призначення АСК,
клопідогрелю, інших антитромботичних засобів, а також введення антикоагулянтів.
7. Термінова
госпіталізація в спеціалізований ЗОЗ.
Обґрунтування
1. Правильне положення тіла та захист дихальних шляхів при транспортуванні
пацієнта, профілактика гіпоксемії має вплив на подальший перебіг лікування і
прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.
2. Некорегована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує прогноз у
пацієнтів з підозрою на інсульт.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
І. Немедикаментозні методи
втручання
1. Придати правильне положення тілу
пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних ноші-каталки або
за допомогою підручних засобів.
2. Застосовувати
стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
2.2. Для покращення прохідності
верхніх дихальних шляхів необхідно:
2.2.1. Забезпечити вільне
дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або
надмірне згинання голови.
2.2.2. Повернути
голову пацієнта набік.
2.2.3. Видалити зубні
протези з ротової порожнини пацієнта.
2.3. Для проведення
заходів з профілактики аспірації:
2.3.1. Підняти
головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.
2.3.2. При
необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.
3. Проведення оксигенотерапії
Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких є клінічні ознаки
порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація)
нижче 95 %.
3.1. При порушенні свідомості
інгаляція кисню проводиться обов’язково.
3.2. ШВЛ показана при:
брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за
хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.
4. Забезпечення венозного доступу проводиться
шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів
асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно
фіксується пов’язкою.
ІІ. Медикаментозна терапія
1. Контроль АТ
Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому, через
складність адекватного контролю темпів зниження АТ, застосування
антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового
кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
NB! Не проводиться корекція АТ
при виявленні САТ не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ не
більше ніж 120 мм
рт. ст.
2. Інфузійна терапія: проводиться введення розчину
натрію хлориду 0,9% із швидкістю 100 мл/год.
3. Корекція рівня глюкози проводиться при виявленні рівня глюкози у
крові менше ніж 3,0 ммоль/л
необхідно ввести 20-40 мл 40 % розчину глюкози в/в болюсно (дуже повільно).
4. Протисудомна
терапія:
4.1.
Діазепам — в/в 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення
– 20 мг внутрішньом’язово або в/в крапельно.
4.2.
Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі — вводити в/в
повільно болюсно 25 % (250 мг/мл) розчин впродовж 10-15 хв. (перші
3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 – 200,0 мл розчину натрію хлориду 0,9 %.
NB!
Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
1.
Протипоказане застосування фуросеміду для лікування
набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.
2.
Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних
розчинів для проведення інфузійної терапії.
3.
В теперішній час відсутні докази ефективності
лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та
ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти. Введення таких препаратів
на догоспітальному етапі не рекомендоване.
ІІІ.
Госпіталізація в заклади охорони здоров’я
Положення протоколу
1.
Транспортування
пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним
кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з
01.10.09 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ
7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) «Автомобілі швидкої медичної допомоги та
їхнє устаткування»).
2.
Термінова
госпіталізація пацієнта проводиться у такі заклади охорони здоров’я: у
відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані
інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну
лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування), які мають в своїй структурі
центр тромболітичного лікування (ЦТЛТ) або інсультне відділення, яке виконує
процедуру тромболізису при ішемічному інсульті.
3.
Спеціалісти центру, які виконують сТЛТ (ЦТЛТ), повинні
бути завчасно повідомлені службою екстреної медичної допомоги про пацієнта,
який є «кандидатом для проведення сТЛТ» у спосіб, регламентований ЛПМД.
4.
При повідомленні лікаря ЦТЛТ керівник бригади ШМД надає
інформацію про пацієнта з ознаками ГПМК, який перебуває в межах «вікна
терапевтичних можливостей» та є потенційним «кандидатом для проведення сТЛТ».
5.
Пацієнта госпіталізують у відповідний ЗОЗ у супроводі
родичів (при можливості).
Обґрунтування
Лікування
пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність,
загальну смертність, інвалідність та витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом
на всіх етапах надання медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
1. Керівник
бригади ШМД повідомляє відповідальну особу в ЗОЗ, де знаходиться ЦТЛТ про
наступне:
1.1. Загальний
клінічний стан хворого;
1.2. Неврологічний
статус хворого;
1.3. Точний
час появи перших симптомів ГПМК;
1.4. АТ,
температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (бажано);
1.5. Відомості
про перенесені найближчим часом операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду,
гострі кровотечі та інфекції;
1.6. Відомості
про ліки, які приймає пацієнт щоденно та його алергологічний анамнез;
1.7. Відомості
про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;
1.8. Судинні
фактори ризику (АГ, ЦД, серцева аритмія).
2. Терміново доставляє пацієнта в ЗОЗ у відділення, яке визначене ЛПМД.
IV. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
4.1. Алгоритм діагностики
Загальний алгоритм діагностики та лікування пацієнта при інсульті (додаток
№ 3).
А.3.2. Алгоритм лікування
Загальний алгоритм лікування пацієнта при інсульті (додаток № 4).
V.
Індикатори якості медичної допомоги
1. Наявність у бригад екстреної медичної допомоги локального протоколу
ведення пацієнта з інсультом.
2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу бригадами екстреної
медичної допомоги впродовж звітного періоду.
3. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного
року.
4. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару
не пізніше ніж через 4.5
години з моменту появи симптомів інсульту.
5. Наявність в бригаді екстреної медичної допомоги локального протоколу
надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в «період
вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному етапі медичної допомоги в
даному ЗОЗ.
5.1.2. Матеріально-технічне
забезпечення
Оснащення
Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний,
пульcоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках,
ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач
та інше відповідно до табелю оснащення.
Лікарські засоби
Комбіновані
α- і β-адреноблокатори, альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні
(β1) – адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: розчин натрію
хлориду 0,9%, магнію сульфат; перфузійні розчини: глюкоза; анксіолітики,
похідні бензодіазепіну: діазепам.
список
використаних джерел
1.
«Ишемический
инсульт». Адаптированные клинические рекомендации, основанные
на доказательствах. Проект «Поддержка развития медицинских стандартов в
Украине», 2006.
2.
Електронний
документ: «Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та
транзиторною ішемічною атакою». Адаптована клінічна настанова, заснована на
доказах. – 2011.
3.
Електронний
документ: «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим
ішемічним інсультом та ТІА». Адаптована клінічна
настанова, заснована на доказах. – 2011.
4.
Мищенко Т.С.
Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта. Журнал практичного лікаря. № 2 2005 –с.8.
5.
Наказ МОЗ України від 30.07.2002 № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з
цереброваскулярною патологією».
6.
«Сучасні принципи
діагностики та лікування хворих із гострими
порушеннями мозкового кровообігу», Методичні рекомендації, Міністерство охорони
здоров’я України, Київ, 2005.
7.
Наказ МОЗ України від
01.03.2004 р. № 108 «Про удосконалення організації невідкладної
нейрохірургічної допомоги».
8.
Наказ МОЗ України № 226 «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів
медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги
дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових
стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії
якості лікування дітей». «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із
ГПМК», Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров’я України, Київ,
2005.
9.
Наказ МОЗ України від 30.07.2002 р. № 297 «Про
вдосконалення медичної допомоги пацієнтам з цереброваскулярною хворобою».
10.
Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про
затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю
«Медицина невідкладних станів»».
11.
Наказ МОЗ України від 17.08.2007р №487 «Про затвердження
клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю
„Неврологія»».
12.
Наказ МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження
клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю
„Нейрохірургія»».
13.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Management of patients with stroke part I: assessment, investigation, immediate
management and secondary prevention. Edinburgh:
SIGN; 1997. (SIGN publication no.13).
14.
Institute for Clinical System Improvement. Health Care
Guideline: Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Fourth Edition.
February 2005. url: www.icsi.org
15.
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Life after stroke. New Zealand
guideline for management of stroke. Wellington
(NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003 Nov. 84 p. [164 references] url:
www.nzgg.org.nz
