Угроза выкидыша при анемии

Недостаток гемоглобина в крови женщины довольно часто протекает незаметно, не вызывая каких-либо симптомов. Однако последствия для ребенка анемии при беременности могут стать фатальными, что и обуславливает особое внимание к параметрам крови гинекологов, которые наблюдают пациентку. Задача крови в организме любого человека – это перенос важных питательных веществ, а также связанного кислорода, которые и снабжают клетки энергией и «строительным» материалом (белок, жиры и другие компоненты). Снижение концентрации кислорода в крови, который тесно связан с гемоглобином, снижает скорость метаболических реакций во всех без исключения тканях.

Стоит отметить важную особенность относительно «питания» плода в организме матери. Кровь беременной и малыша в матке не смешивается. Кровоток будущего ребенка, хотя и не связан напрямую с кровотоком матери, но за счет особого органа – плаценты – кислород плод может получать только из крови мамы. Этот факт часто неизвестен пациенткам, которые сознательно игнорируют якобы небольшое снижение уровня гемоглобина крови. Уровень гемоглобина в организме беременной не должен понижаться ниже показателя в 110 г/л при условии других нормальных параметров крови.

Чем опасна анемия для беременной?

Будущим мамам стоит понимать, что их организм и плод – единое целое во всех смыслах. Со стороны патофизиологии, все то, что плохо отражается на здоровье матери, с большой вероятностью приведет к еще худшим нарушениям со стороны плода.

Поэтому задача врачей во всем мире – научить женщин планировать беременность и подходить к такому событию обследованными и здоровыми. К сожалению, большинство будущих матерей игнорируют такие рекомендации, считая себя здоровыми, не уделяют должного внимания своевременной диагностике, а часто и наблюдению беременности у гинеколога. Это ведет к следующим опасностям для беременной, когда у нее развивается средней степени тяжести или тяжелая форма анемии:

• Дефицит кислорода в тканях и клетках ведет к активизации хронического воспаления, а также процессам образования соединительной ткани. В свою очередь, снижение функциональной активности на фоне обострения хронической патологии приведет к очень тяжелому протеканию беременности. Естественно, что помимо здоровья матери в такой ситуации резко страдает рост и развитие плода.
• Анемия становится симптомом поражения почек, печени, костного мозга, следствием выраженного токсикоза на фоне беременности. В таком случае в первую очередь рассматривается жизнь женщины, принимаются меры для сохранения ее здоровья, а состояние ребенка не играет никакой роли до полной стабилизации состояния матери.
• Длительные хронические кровотечения из язв в ЖКТ, легких при кровохарканье на фоне инфекций или в результате угрозы выкидыша, а также преждевременной отслойки плаценты (кровянистые и мажущие выделения из влагалища часто ошибочно принимаются женщинами на ранних сроках гестации за менструацию) приведут к анемии. Но в таких ситуациях также речь в первую очередь идет о жизни и здоровье мамы, а не плода.

Выделяют следующие заболевания, сопровождающиеся анемией, при которых беременность противопоказана вовсе и должна быть прервана в первом триместре по медицинским показаниям, если не удастся успешно решить проблему:

1. Хроническая тяжелая железодефицитная анемия.
2. Любые формы гемолиза крови.
3. Патология костного мозга, приводящая к апластической форме болезни, а также онкологические процессы в нем.
4. Любые формы анемии с сопутствующей тромбоцитопенией.

Какие последствия могут быть для ребенка?

Для будущего малыша, который всецело зависит от своей мамы, пока находится в ее утробе, анемия может провоцировать такие нежелательные акушерские патологии:

• Синдром задержки развития плода. Он возникает за счет недостаточной функции плаценты, которая усугубляется на фоне недостатка гемоглобина в крови. Исходом такой патологии при беременности могут быть различные нарушения психического и нервного развития ребенка, его умственное отставание в будущем и т.д.
• Возникновение угрозы прерывания беременности на разных сроках гестации. В случае неоказания должной акушерской помощи такая беременность может закончиться самопроизвольным абортом.
• Преждевременные роды. Хотя современная медицина способна выходить детей, рожденных даже в самые ранние сроки и имеющих массу около 1000 грамм, проблемы со здоровьем у таких детей часто сопровождают их всю оставшуюся жизнь. Это увеличение вероятности развития ДЦП (детского паралича), различных аллергических реакций и сниженного иммунитета, плохое развитие и другие нарушения.
• Явления токсикоза во время беременности, который ведет к дефициту питательных веществ, поступающих через плаценту к плоду.

Таким образом, анемия у беременной женщины – это верный путь к плацентарной недостаточности. Именно она становится патогенетическим фактором, обуславливающим развитие всех вышеперечисленных осложнений.

Поэтому диагностика этого состояния проводится регулярно в женской консультации в период наблюдения беременности вплоть до родов. Женщинам назначается регулярное исследование крови, которое и позволяет установить точный диагноз анемии, длительно клинически ничем не проявляющийся. Далее врач сможет назначить более широкий спектр обследований для пациентки, чтобы установить истинную причину такого патологического состояния и дать рекомендации относительно того, как побороть его.

Как устранить анемию при беременности?

Лечение любой формы анемии у беременной имеет свои особенности. Дело в том, что назначение целого ряда препаратов в период, когда женщина вынашивает ребенка, невозможно и противопоказано из-за негативного влияния на рост и формирование плода. С другой стороны, восстановление нормального уровня гемоглобина крови, особенно при тяжелой степени анемии, необходимо с целью сохранить жизнь и здоровье матери. Поэтому лечение такого состояния и коррекция показателей красной крови проводится в зависимости от причины следующими способами:

1. Оптимизация питания будущей мамы. Довольно часто анемия при беременности – это состояние, вызванное недоеданием и неправильным питанием на фоне токсикоза или изменений в пристрастиях к еде. Правильная диета, богатая железом, белком и другими важными нутриентами, позволяет купировать явления анемии в течение нескольких недель, не прибегая даже к медикаментозной терапии. Но речь идет только о состояниях, пограничных с нормой, а не о тяжелых случаях.
2. Препараты железа. Являются классикой лечения железодефицитных состояний, которые развиваются на фоне как длительной неправильной диеты, так и повышенной потребности организма человека в таком веществе. Естественно, что беременность ухудшает течение этого состояния и требует специальной заместительной терапии. Однако в отличие от стандартной процедуры лечения такими препаратами при беременности необходима особая осторожность в плане расчета дозировки и кратности приема лекарств, содержащих железо. Диета и грамотно назначенные дозы железосодержащих препаратов позволяют купировать анемию легкой и средней степени тяжести в течение 1-2 месяцев у будущих мам.
3. Заместительное переливание крови. Целесообразно проводить женщинам с хронической кровопотерей, которая осложнилась анемией тяжелой степени тяжести или геморрагическим шоком 2-3-й степени. Естественно, что такая радикальная мера по восполнению объема гемоглобина и эритроцитов чревата рядом осложнений у беременных, но, к сожалению, не имеет альтернатив.

ЖДА занимает одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной заболеваемости беременных, т. к. во время беременности потребность в железе резко увеличивается вследствие высокой потребности в нем плаценты и плода, а возникающий дисбаланс приводит к ЖДА. Согласно современным данным, дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных [1].

В организме человека содержится около 4 г железа, основная часть данного микроэлемента (75%) входит в состав гемоглобина, меньшая часть железа находится в составе: миоглобина (3,5%), тканевых ферментов (0,5%), остальная его часть депонирована в печени и селезенке в виде ферритина и гемосидерина. Часть ферритина присутствует в плазме, а его концентрация служит индикатором запасов железа в организме [6].

Во время беременности потребность в железе неуклонно увеличивается (I триместр – на 1 мг/сут, II триместр – на 2 мг/сут, III триместр – на 3–5 мг/сут). Для выработки дополнительного железа используется 300–540 мг этого элемента. Из них 250–300 мг железа расходуется на нужды плода, 50–100 мг – на построение плаценты, 50 мг железа откладывается в миометрии. Потеря железа наиболее выражена в 16–20 нед. беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением массы крови у беременной. Суммарная потеря железа к окончанию беременности составляет примерно 1000–1200 мг. Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в I триместре 0,6–0,8 мг/сут, во II триместре – 2,8–3 мг/сут, в III триместре – до 3,5–4 мг/сут [2, 3]. Однако это не компенсирует повышенный расход элемента во время беременности. Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. Для восстановления запасов железа, израсходованного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет [3].

Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [4, 10].

ЖДА характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к развитию отеков у беременной. При ЖДА развиваются дистрофические процессы в матке и плаценте, которые ведут к нарушению ее функции и формированию плацентарной недостаточности, у 10–15% женщин отмечаются гипотония и слабость родовой деятельности. При этом развивающийся плод не получает в достаточном количестве необходимые ему питательные вещества и кислород, вследствие чего возникает задержка роста плода. Основными осложнениями беременности при ЖДА являются: угроза прерывания беременности (20–42%); гестоз (40%); артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25–35%); задержка роста плода (25%); преждевременные роды (11–42%). Роды часто осложняются кровотечениями. В послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения (12%) [3, 5].

Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [2, 5].

Также беременные с ЖДА являются группой риска по развитию инфекционных осложнений, т. к. железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [9].

Одним из основных критериев ЖДА является уровень гемоглобина (Hb); экспертами ВОЗ принята классификация анемии у беременных по уровню Hb:

• анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
• умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.

Также диагностическими критериями ЖДА являются: цветовой показатель менее 0,85, микро- и анизоцитоз, средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо – менее 12,6 мкмоль/л и уровень сывороточного ферритина (в норме 32–35 мкг/л), который служит индикатором дефицита железа в организме (12 мкг/л и менее).

Для лечения ЖДА необходимы сбалансированная диета и назначение железосодержащих препаратов.

В первую половину беременности рекомендуется суточный рацион, состоящий из 110 г белков, 80 г жиров и 350–400 г углеводов. Общая энергетическая ценность должна составлять 2600–2800 ккал. Во вторую половину беременности количество белков должно быть увеличено до 125 г, жиров – до 70–90 г, углеводов – до 400–420 г, калорийность питания составляет в этом случае 2900–3050 ккал. Из белковых продуктов рекомендуются говядина, бычья печень, язык, сердце, птица, яйца и коровье молоко. Жиры содержатся в сыре, твороге, сметане, сливках. Углеводы должны восполняться за счет ржаного хлеба грубого помола, овощей (томаты, морковь, редис, свекла, тыква и капуста), фруктов (абрикосы, гранаты, лимоны, черешня), сухофруктов (курага, изюм, чернослив), орехов, ягод (смородина, шиповник, малина, клубника, крыжовник), круп (овсяная, гречневая, рис) и бобовых (фасоль, горох, кукуруза). Обязательно в питание должны включаться свежая зелень и мед. Таким образом, в физиологических условиях рациональное питание может обеспечивать потребности организма в железе и предупреждать развитие железодефицита.

Однако, учитывая тот факт, что из пищи всасывается 2,5 мг железа в сутки, а из лекарственных препаратов – в 15–20 раз больше, лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции дефицита железа.

Рекомендуется назначение препаратов, содержащих Fe2+, FeSO4, из-за их лучшей абсорбции. Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания – 50–60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+, железа сульфат внутрь 320 мг (соответствует 100 мг Fe2+) – 2 р./сут строго за 1 ч до или через 2 ч после еды, т. к. на абсорбцию влияют и другие ингредиенты пищи.

Наиболее предпочтительным является прием препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, т. к. в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты: запор, вздутие живота, понос, изжога, боли в желудке, тошнота, темный стул.

Причинами неэффективности терапии препаратами железа могут быть:

1) отсутствие ЖДА;
2) недостаточная доза лекарства;
3) недостаточная длительность лечения ЖДА;
4) нарушение всасывания в кишечнике;
5) одновременный прием препаратов, уменьшающих всасывание железа;
6) имеющаяся незначительная кровопотеря (геморрой или др.).

Из железосодержащих препаратов особого внимания заслуживают многокомпонентные оральные препараты. Предпочтение в выборе данных средств обусловлено отсутствием или низкой частотой побочных эффектов, а, главное – быстрым увеличением уровня гемоглобина и нормализацией показателей ферростатуса. Положительный эффект объясняется дополнительными компонентами в составе этих препаратов. Оптимальный препарат должен состоять из сульфата железа в достаточном количестве, аскорбиновой кислоты, превышающей в 2–5 раз количество железа в препарате, больших доз фолиевой кислоты и цианокобаламина. Данные компоненты принимают активное участие в процессах метаболизма железа в организме, обеспечивая лучшую абсорбцию данного минерала из ЖКТ.

В настоящее время имеется обширный выбор ферропрепаратов, различающихся составными компонентами. Препаратом, удовлетворяющим всем основным требованиям, является Ферро-Фольгамма.

Одна капсула препарата содержит: железа (II) сульфат безводный – 100 мг; аскорбиновой кислоты – 100 мг; фолиевой кислоты – 5 мг; цианокобаламина – 10 мкг.

Основными достоинствами препарата являются: наименьшая частота побочных эффектов, быстрое купирование объективных и субъективных клинических признаков ЖДА, большая средняя скорость нарастания гемоглобина (2,5 г/л/сут), хорошая переносимость препаратов [7, 9]. Данные качества особенно важны при выборе метода лечения ЖДА у беременных. Дополнительные компоненты препарата обеспечивают лучшую абсорбцию железа и профилактику поливитаминной недостаточности у женщин во время беременности. Результаты исследований доказывают, что Ферро-Фольгамма оказывает положительное влияние не только на общее состояние беременной, но и при ЖДА, сочетающейся с гестозом [8,10]. Основные схемы лечения препаратом Ферро-Фольгамма: внутрь после еды, при анемии легкой степени – по 1 капс. 3 р./сут в течение 3–4 нед., при среднетяжелом течении – по 1 капс. 3 р./сут в течение 8–12 нед., при тяжелой форме — по 2 капс. 3 р./сут в течение 16 нед. и более. Оценка первых результатов лечения (уровень гемоглобина) проводится уже через 2 нед. от начала терапии [7].

Таким образом, в настоящее время комбинированный препарат Ферро-Фольгамма можно считать препаратом выбора при лечении беременных с ЖДА.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма. Для реализации поставленной цели было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 30 беременных во II триместре гестации (13–20 нед.) с ЖДА в сочетании с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза.

Возраст беременных варьировал от 16 до 39 лет (средний возраст – 27,5±5,6 года).

Данные анализа свидетельствуют, что характерными для обследованных пациенток явились следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции, нарушения менструальной и репродуктивной функции, осложненное течение предыдущих беременностей. ЖДА при предыдущей беременности имела место у 12 (40%) женщин. В обследованной группе первобеременных было 6 (20%), первородящих – 9 (30%). Из 28 (94%) повторнобеременных лишь у 11 (38%) женщин предыдущие беременности закончились срочными родами; у 4(16%) пациенток в анамнезе были самопроизвольные выкидыши и у 3 женщин (10%) – неразвивающаяся беременность.

Все пациентки предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, тянущие боли внизу живота.

Согласно нашим данным, среди возбудителей урогенитальной инфекции у обследованных беременных наиболее часто выявлялись гарднереллы (в 40% случаев), уреаплазма и грибы рода Candida в клинически значимых титрах >104 (в 62,4 и 78,9% случаев соответственно), что свидетельствует о высокой частоте дисбактериоза в группе беременных с ЖДА и невынашиванием.

Для подтверждения диагноза ЖДА проводилось исследование показателей периферической крови: гемоглобина (Hb), эритроцитов, цветного показателя (ЦП). Для оценки запасов железа использованы также определение сывороточного железа (Fe) и ферритина (SF) (табл. 1).

О тяжести течения ЖДА судили по уровню гемоглобина. У 20 беременных имела место легкая степень анемии (снижение гемоглобина от 90 до 110 г/л) и у 10 – средняя степень (снижение гемоглобина от 70 до 89 г/л).

Все беременные помимо терапии, направленной на сохранение беременности (спазмолитики, антиоксиданты, гормоны по показаниям и коррекция дисбиотических нарушений), для лечения анемии получали препарат Ферро-Фольгамма, который назначали внутрь после еды 3 р./сут в течение 3–4 нед. при ЖДА легкой степени и в течение 8–10 нед. – при анемии средней степени тяжести.

До назначения Ферро-Фольгаммы лечение другими железосодержащими препаратами не проводилось.

У каждой беременной до и после приема препарата Ферро-Фольгамма определяли гематологические и феррокинетические параметры. Результаты изучения показателей до и после лечения препаратом представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных данных, у пациенток после лечения препаратом Ферро-Фольгамма наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение содержания гемоглобина, ЦП и уровня эритроцитов, а также увеличение сывороточного железа, хотя разница показателей до и после лечения была недостоверной, что, возможно, связано с наличием легкой степени тяжести ЖДА у большинства пациенток. Нами не выявлено снижения ферритина. Однако, согласно имеющимся данным, содержание сывороточного железа не всегда отражает показатели запасов железа, т. к. оно зависит от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы [6]. Кроме того, по мнению В.А. Бурлева и соавт., ферритин является белком острой фазы воспаления и у беременных с инфекцией может находиться в пределах нормы.

За время наблюдения состояние беременных значительно улучшилось: купировались признаки угрозы прерывания беременности, исчезли жалобы на слабость, утомляемость, нарушение сна. Необходимо также отметить, что за время лечения препаратом Ферро-Фольгамма побочных эффектов, таких как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства и т. д., не наблюдалось.

Таким образом, включение препарата Ферро-Фольгамма в комплексное лечение беременных с невынашиванием и ЖДА способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению состояния беременной и пролонгированию беременности, что является одним из факторов профилактики невынашивания беременности.