Учебник по железодефицитной анемии

Причины возникновения заболевания

Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает особое место среди всех анемий в силу ее высокой распространенности. Она составляет примерно 80 % всех форм анемий и встречается преимущественно у детей и у женщин детородного возраста.

Потребность взрослого человека в железе составляет в среднем 12-15 мг в день. При этом большая часть суточной потребности (90 %) удовлетворяется за счет реутилизации эндогенного железа, освобождающегося при разрушении эритроцитов в клетках ретикулогистиоцитарной системы, а компенсация остальных 10 %, которые теряет организм, обеспечивается за счет экзогенного железа, всасывающегося из кишечника.

Железо поступает в организм главным образом с пищей, где оно присутствует в двух формах: как составная часть гема, так называемое гемовое железо (органическое, двухвалентное), и негемовое железо (неорганическое) в виде двухвалентных (закисных) и трехвалентных (окисных) ионов. Лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, а негемовое трехвалентное железо для своего всасывания нуждается в соляной кислоте, под действием которой переводится в закисную форму. Несмотря на то что соляная кислота участвует в процессе ионизации и стабилизации железа, ее роль во всасывании железа весьма ограничена. Соляная кислота, как уже указывалось, усиливает всасывание трехвалентного железа, немного — неорганического двухвалентного и практически не влияет на всасывание гемового железа.

Ведущая роль в регуляции всасывания железа принадлежит слизистой оболочке тонкого кишечника. Всасывание железа происходит главным образом в 12-перстной кишке и в верхних отделах тощей кишки. Этот процесс весьма сложный. Захват железа из просвета кишечника осуществляется энтероцитами, где оно соединяется с белком апоферритином и образует жедезопротеиновый комплекс. Небольшая часть этого белковосвязанного железа успевает переноситься в кровь, а основная часть теряется вместе со слущенным эпителием в просвет кишечника, поэтому всасывание железа из пищи ограничено. Как бы много железа ни поступало в организм с пищей, обычно всасывается 1-1,5 мг железа в сутки, а максимально при повышенных потребностях организма из ниши может всосаться только 2-2,5 мг. Вот почему суточные потери железа, превышающие указанное количество, приводят к развитию дефицита железа. Поступившее и кровь железо связывается с транспортным белком — трансферрином (1-глобулин, синтезируемый в печени) и доставляется к эритрокариоцитам костного мозга, где используется для синтеза гемоглобина, и в органы-депо (гепатоциты, костный мозг, селезенка, мышцы, макрофаги), где содержится в форме ферритина. Ферритин является внутриклеточным железосодержащим белком, откуда железо мобилизуется по мере необходимости. В небольшом количестве ферритин содержится и в плазме. Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин — соединение, хранящее железо в большем количестве, чем ферритин, но в менее доступной форме. Для мобилизации запасов железа из депо необходима медь. Дефицит ее в организме может приводить к ЖДА.

Всасывание железа зависит от целого ряда причин и прежде всего от потребности организма. В условиях дефицита железа всасывание возрастает. Однако у грудных детей, в отличие от взрослых при дефиците железа его всасывание не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Большое значение для всасывания железа, как уже указывалось, имеют форма, в которой железо содержится в пище, и сопутствующие ему ингредиенты пищи. Всасыванию железа способствуют содержащиеся в пище белки, аминокислоты, аскорбиновая кислота, фруктоза, алкоголь. Танин, содержащийся в чае, фосфаты угнетают всасывание. Более активное всасывание железа обеспечивают андрогены, эстрогены не обладают подобным действием.

Важнейшим этиологическим фактором ЖДА являются хронические кровопотери. Один миллилитр крови содержит примерно 0,5 мг железа. Ясно, что даже незначительные, но постоянные потеря крови могут привести к истощению запасов железа. Наиболее частой причиной кровопотери у женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта. У женщин детородного возраста это в основном менструальные кровотечения и кровопотери, связанные с родами, особенно патологические. Существуют и другие причины хронического кровотечения, ведущие к развитию ЖДА.

К ЖДА может привести снижение поступления железа в организм вследствие недостаточного его содержания в продуктах питания. Эта форма анемии обычно развивается у детей младшего возраста, которые длительное время получают однообразное молочно-углеводное питание с малым содержанием в ней животных белков. А у новорожденных детей причиной ЖДА может быть недостаточное поступление железа в организм плода при недоношенности, многоплодной беременности, при низкой обеспеченности железом организма беременной. Дело в том, что формирование депо железа в организме плода происходит в последнем триместре беременности, и особенно в последнем месяце, поэтому дети, рожденные недоношенными, или женщиной, страдающей дефицитом железа, имеют врожденное железодефицитное состояние.

ЖДА может развиться при повышенном расходовании запасов железа в период интенсивного роста детей (недоношенные новорожденные, подростки, особенно девушки в период полового созревания), при беременности, лактации. Так, за период нормальной беременности теряется не менее 700-800 мг железа, которое транспортируется в плаценту и передается плоду. Вот почему ЖДА часто развивается у женщин, рожающих с интервалом менее 3 лет, так как за этот период не успевают компенсироваться затраты железа в предшествующую беременность.

Повышенная потребность в железе или его относительный дефицит могут наблюдаться у больных мегалобластной анемией на фоне лечения витамином B12, когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворения требуется количество железа, превышающее имеющиеся запасы.

Следующей причиной дефицита железа является нарушение всасывания железа при удалении желудка, обширных резекциях и заболеваниях тонкого кишечника (дуодениты, хронические энтериты, синдром мальабсорбции).

Еще одной причиной дефицита железа, приводящего к развитии ЖДА, может быть нарушение транспорта железа, обусловленное снижением в крови уровня трансферрина. Снижение уровня трансферрина, как правило, возникает при нарушении белковосинтетической функции печени, нефротическом синдроме с выраженной протеинурией. Уменьшение концентрации трансферрина может носить диетический характер.

ЖДА может быть обусловлена перераспределением железа в организме при выраженных хронических воспалительных процессах (остеомиелите, абсцессе легкого, бактериальном эндокардите, ревматоидном артрите и др.), при злокачественных опухолях. В этих случаях происходит поглощение и удержание железа активированными мононуклеарными фагоцитами, повышенное связывание железа лактоферрином, уровень которого в крови возрастает в связи с увеличением содержания нейтрофилов. Все это приводит к снижению количество железа, которое может быть использовано для синтеза гемоглобина в процессе эритропоэза, несмотря на то что истинного дефицита железа в организме не наблюдается.

Чаще всего ЖДА развивается при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, например повышенного расхода железа и неправильного питания, частых инфекционных процессах и дефицита витамина С.

Дефицит железа в организме обусловливает недостаточное его поступление в эритрокариоциты костного мозга, что ведет к резкому снижению в них синтеза гемоглобина, а также образованию железосодержащих ферментов, участвующих в метаболизме самих эритроцитов, — каталазы, гаутатионпероксидазы. Вследствие недостатка этих ферментов в клетках эритроидного ряда снижается их резистентность к повреждающему действию перекисных соединений, повышается их гемолиз и в конечном итоге увеличивается доля неэффективного эритропоэза.

Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению синтеза железосодержащих и железозависимых ферментов, участвующих в процессах тканевого дыхания, — миоглобина, цитохрома С, цитохромокседазы, пероксидазы, сукционатдегидрогеназы. Недостаток этих ферментов и гемоглобина вызывает развитие гемической и тканевой гипоксии, следствием которой становятся дистрофические и атрофичеекие процессы в различных тканях и органах, особенно в слизистой оболочке полости рта, желудка.

По общему признанию целого ряда исследователей, ферментные нарушения при ЖДА имеют большее значение в патогенезе клинических проявлений болезни, чем снижение содержания гемоглобина, так как при дефиците последнего включается ряд механизмов, способствующие компенсации уменьшенного снабжения тканей кислородом, а низкая функциональная активность ферментов, недостаточно насыщенных железом, не поддается коррекции.

Клиническая картина

Истощение резервов железа в организме и снижение активности железосодержащих тканевых ферментов (цитохромоксидазы, цитохрома С, сукдинатдегидрогеназы) обусловливают нарушение окислительно-восстановительных процессов с развитием комплекса трофических (сидеропенических) расстройств.

Наиболее характерны и ярко выражены симптомы:

1) ногти ломкие, мягкие, истончены, расслаиваются, с продольной или поперечной исчерченностью, часто плоские (платонихии), с приподнятыми или вогнутыми краями (койлонихии) преимущественно у женщин;

2) кожа бледная, сухая, особенно на лице и кистях рук;

3) ангулярный стоматит (трещины углов рта, хейлоз, «заеды») весьма болезненный, часто двусторонний, губы сухие и легко трескающиеся, могут иметь бугристую или гранулированную поверхность, бледны;

4) волосы большей частью сухие, ломкие, растут медленно, концы их секутся, часто выпадают;

5) глоссит — язык ярко-красный, блестящий, отечный, болезненный, имеет гладкую поверхность, сосочки его уплощены или совсем отсутствуют;

6) атрофический эзофагит (дисфагия), проявляющийся хрипотой и затруднением глотания;

7) кариес зубов и их крошение, неправильный рост, дефекты челюсти, потеря блеска, серый с желтоватым оттенком цвет эмали, ее шероховатость, большая стираемость;

8) резкое снижение образования соляной кислоты, пепсина, уменьшение переваривающей способности желудочного сока и атрофические изменения слизистой желудка;

9) атрофия слизистой оболочки гениталий, сопровождающаяся гипер-, гипо- и аменорреей.

Известны «необъяснимые» случаи преждевременных родов у женщин с дефицитом железа. Предполагается, что железосодержащие энзимы вовлекаются в механизм, контролирующий тонус матки во время беременности.

Иногда у больных наблюдаются субфебрилитет и высокая степень предрасположения к банальным инфекциям, особенно в детском возрасте.

Из субъективных сидеропенических симптомов характерно извращение вкуса и обоняния, часто пристрастие к употреблению мела, зубного порошка, глины, древесного угля, песка. Эта группа расстройства обозначается единым термином — «pica chlorotica» (от латинского «pica» — «сорока»). Известно, что сорока поедает землю, отсюда и возник этот термин. Нередко возникает влечение к употреблению таких сырых продуктов, как тесто, крупы, вермишель, макароны, мясной фарш. Отмечается пристрастие к запахам ацетона, керосина, бензина, мазута, нафталина, обувного крема, лака для ногтей, калош, выхлопных газов. Природа подобных извращений недостаточно ясна, однако этиологическая связь с дефицитом железа несомненна, что подтверждается исчезновением их под влиянием железотерапии.

Общие субъективные симптомы неспецифичны, но при выраженном гипосидерозе постоянны. Наблюдаются утомляемость, слабость, неспособность к физической и умственной работе, головные боли, головокружение, шум в ушах, сонливость, реже бессонница, чувство стеснения в груди, сердцебиения, отсутствие аппетита.

Основным гематологический показателем ЖДА является значительное уменьшение содержания гемоглобина, поскольку при дефиците железа в первую очередь страдает синтез гемоглобина, а не созревание самих эритроцитов. И только при выраженной недостаточности железа уменьшается образование эритроцитов вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного зритропоэза, поэтому для ЖДА характерно сочетание нормального или незначительно сниженного количества эритроцитов с резко сниженным количеством гемоглобина. Анемия всегда гипохромная за счет того, что эритроциты недонасыщены гемоглобином, цветовой показатель колеблется в пределах 0,7-0,4. Гипохромия морфологически выражается в виде бледноокрашенных эритроцитов, с неокрашенной центральной частью. Такие эритроциты приобретают вид бублика или кольца и получили название анулоцитов. Для ЖДА характерна неодинаковая величина эритроцитов (анизоцитоз) со склонностью к микроцитозу. Выраженный микроцитоз относится к поздним проявлениям прогрессирующей анемии. При данной анемии выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой различной формы. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия.

Содержание ретикулоцитов при ЖДА колеблется в пределах нормы, но при анемиях, связанных с кровопотерями (обильные носовые, маточные кровотечения), или на фоне лечения препаратами железа может быть повышенным.

Количество лейкоцитов при ЖДА имеет тенденцию к снижению чаще всего за счет нейтрофилов. В некоторых случаях количество лейкоцитов может быть слегка повышенным. Содержание лимфоцитов, моноцитов не меняется, иногда отмечается лимфопения.

Содержание тромбоцитов в большинстве случаев ЖДА оказывается в пределах нормы. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз.

Лечение

Этиотропная терапия ЖДА заключается в лечении, если это возможно, основного заболевания, приведшего к дефициту железа.

Патогенетическая терапия проводится препаратами железа с целью устранения его дефицита. Существуют определенные принципы проведения терапии. В диете больного должно быть достаточное количество продуктов, содержащих железо и белок. Прежде всего рекомендуются мясные продукты, поскольку в них железо находится в составе гема и лучше всасывается. В силу этого продукты растительного происхождения, содержащие железо (яблоки, гранаты, гречневая крупа) менее эффективны. К гемотрансфузиям при ЖДА следует прибегать лишь в исключительных случаях. Препараты железа при анемии целесообразнее назначать перорально, парентерально препараты железа лучше применять в тяжелых клинических ситуациях.

Препараты железа для приема внутрь (см. таблицу в конце).

Побочные реакции: нарушения функции желудочно-кишечного тракта, проявляются коликообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда поносами, неприятными ощущениями в эпигастрии. Каловые массы окрашиваются в черный цвет.

Препараты перорально назначаются до нормализации картины красной крови, исчезновения тканевого дефицита железа, о чем судят по нормализации железа сыворотки, проценте насыщения трансферрина и уровня ферритина. Препараты железа противопоказаны при гемохроматозе, апластической и гемолитической анемии.

Основные препараты железа для инъекций

1. Феррум-лек. Железо в сочетании с мальтозой для внутримышечного введения; для внутривенного введения в сочетании с сахарозой. Внутримышечно вводят через день по 4,0 мл; внутривенно вводят в 1 день 2,5 мл; во 2 день — 5,0 мл; в 3 день — 10,0 мл; а далее 2 раза в неделю по 10,0 мл.

2. Ферлецит. Комплекс железа с натрием и глюконатом. В каждой ампуле содержится 62,5 мг трехвалентного железа. Вводится внутривенно медленно.

3. Венофер. Комплекс железа с сукрозой. В каждой ампуле содержится 100 мг трехвалентного железа. Вводится внутривенно медленно.

Побочные реакции: могут быть головные боли, лихорадка, боли в суставах, сердцебиение, покраснение лица.

Препараты железа, вводимые с помощью инъекций, также применяются для ликвидации дефицита железа в организме. Назначаются при железодефицитных анемиях. Дефицит железа ликвидируется быстрее, чем при применении препаратов, принимаемых внутрь. Однако эти средства имеют один существенный недостаток. При назначении препаратов железа в инъекциях своеобразный защитный механизм, препятствующий всасыванию излишнего количества железа, не действует, и существует опасность накопления железа в тканях.

Применение минеральных вод и курортное лечение железодефицитных анемий

Лечебные природные факторы, точнее, минеральные воды, могут использоваться для лечения железодефицитных состояний — скрытого дефицита железа в организме, легких и более тяжелых форм железодефицитной анемии.

Минеральные воды относят к железистым, если содержания железа в них составляет 20 мг/л и более. Классическими представителями такого типа вод являются минеральные источники 2, 3, 4 курорта Марциальные воды в Карелии. В них содержится от 47 до 110 мг/л железа. Железистые минеральные воды имеются также на таких курортах, как Спа в Бельгии, Мариански Лазни в Чехии.

Железистые марциальные воды содержат двухвалентное закисное железо, которое активно всасывается в тонкой кишке и хорошо усваивается организмом. Курс лечения железодефицитных анемий на курортах составляет 20-22 дня, вода назначается по 250,0 мл 3 раза в день. Минеральные воды особенно эффективны при скрытом дефиците железа.