Тяжелая бронхиальная астма роль и место
Тяжёлая бронхиальная астма, согласно стратификации тяжести, предложенной в глобальной стратегии GINA — бронхиальная астма, сопровождающаяся ежедневными приступами удушья, частыми ночными симптомами, с частыми обострениями и выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 60 % от должных величин, суточная вариабельность ПСВ более 30 %).[1]
Классификация[править | править код]
Термин «тяжелая бронхиальная астма» — во многом собирательное понятие и включает в себя следующие, в той или иной мере опасные для жизни состояния:
- астматический статус [1] или тяжёлое обострение БА (acute severe asthma или status asthmaticus);
- фатальная астма (fatal asthma);
- внезапно возникшая тяжёлая астматическая атака (sudden onset attacks);
- медленно развивающаяся астматическая атака (slow onset attacks);
- нестабильная астма (brittle asthma);
- хроническая тяжёлая астма (chronic difficult asthma).[2]
Лечение[править | править код]
Новейший метод лечения основан на подмеченном ещё в глубокой древности Гиппократом
и Ибн Синой сходстве бронхиальной астмы и эпилепсии. Современные исследования, (подтвержденные клинической практикой) показывают, что в астматический приступ вовлечены не только периферические, но и центральные механизмы. Таким образом, воздействие на центральное звено астматической реакции такими недорогими и хорошо зарекомендовавшими себя препаратами, как Карбамазепин, Вальпроат натрия и некоторыми иными противоэпилептическими средствами, более чем в 70 % случаев способно переломить ход болезни и спасти жизнь больному вне зависимости от тяжести его исходного состояния.
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Новое в понимании астмы. Лечение астмы антиэпилептическими препаратами
- Бронхиальная астма. Подходы и взгляды сегодня.
- Тяжелые формы бронхиальной астмы.
- Лечение бронихальной астмы у детей в условиях горного климата
Астма – это хроническое воспалительное заболевание, которое в большинстве случаев сохраняется в течение всей жизни с разной степенью тяжести проявления. В среднем астма встречается у 1–18% населения мира. Согласно Глобальному исследованию бремени заболевания, астма повлекла более 345 000 смертей во всем мире в 2010 г. Особого внимания требует тяжелая бронхиальная астма (ТБА). Чем опасна данная форма течения заболевания и какие актуальные подходы к лечению существуют на сегодняшний день, рассказывает Наталья Михайловна Ненашева, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования».
– Согласно данным Глобального бремени болезней, растет распространенность БА с одновременным снижением смертности и инвалидизации. Каково место тяжелой бронхиальной астмы в структуре заболеваемости?
– Существующие результаты исследований, как эпидемиологических, так и рандомизированных клинических, говорят о том, что тяжелой резистентной бронхиальной астмой страдает не столь большое число пациентов – порядка 10% от общего числа пациентов с бронхиальной астмой (БА). Эксперты ERS и эксперты ATS считают, что распространенность тяжелой астмы составляет от 3 до 10% от общего числа пациентов с БА. При этом мировые регистры по тяжелой астме говорят о том, что особенно в Европе наблюдается достаточно большая пропорция таких пациентов – от 30 до 60%. В Северной Америке их порядка 20%. По пока предварительным данным российского регистра, пациенты с тяжелой БА составляют порядка 10%.
– Как можно описать эту группу пациентов? Возможные исходы заболевания?
– Несмотря на то, что пациентов с тяжелой БА немного, проблема заключается в том, что на них приходится основная часть ресурсов здравоохранения. Безусловно, такие пациенты имеют при всем этом сниженное качество жизни.
Пациенты с ТБА теряют функцию легких значительно больше, чем обычные пациенты с астмой, поскольку в силу персистенции воспаления у них выражен процесс ремоделирования, то есть структурного перерождения стенок бронхов. Они имеют функциональную характеристику, которая зачастую напоминает хроническую обструктивную болезнь легких. Также бремя тяжелой астмы заключается в том, что достаточно большой процент пациентов на постоянной основе получают оральные стероиды. Это связано с тем, что они входят в группу высокого риска по развитию не только тяжелых обострений, но и обострений, которые могут быть фатальными. Как правило, это обострения с частотой 2 и более раз в год, иногда 3–4 и более. Такие обострения требуют назначения системных глюкокортикоидов, нередко несколько курсов в год, и госпитализации.
Тяжелой формой БА зачастую страдают пациенты среднего и старшего возраста, но есть и молодые пациенты, которые имеют ранний дебют астмы и прогредиентное тяжелое течение заболевания, поэтому как правило уже в 30–40 лет им ставят достаточно тяжелую форму. Такие пациенты являются самыми тяжелыми среди всех пациентов с бронхиальной астмой, так как теряют трудоспособность и имеют высокий процент потерянных лет жизни из-за заболевания.
– Насколько достижимы контроль заболевания и профилактика осложнений у этой группы пациентов?
– Говоря о терапии, мы должны отметить, что, несмотря на то, что пациенты с тяжелой формой БА, как правило, получают максимальные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (обычно с 1–2 контроллерами, то есть длительно действующими β-агонистами, антилейкотриеновыми препаратами и длительно действующими антихолинергическими препаратами), а часть из них получают еще оральные глюкокортикоиды, данные пациенты все равно в большинстве случаев остаются неконтролируемыми.
Однако следует отметить, что контроль и профилактика осложнений могут быть достигнуты и у пациента с легкой, и у пациента со средней, и у пациента с тяжелой астмой, но только при подборе соответствующей терапии. Поэтому крайне важно подбирать адекватную терапию, поскольку, если пациентам с ТБА не изменить подходы к их лечению, то исходы заболевания далеко не утешительные – частые обострения, потеря функции легких, инвалидизация и сниженное качество жизни.
Еще одним фактором, осложняющим терапию тяжелой БА, согласно исследованию Дэвида Прайса, является то, что наличие когда-либо у пациента курса системных стероидов (не оральных) существенно увеличивает у него риск развития остеопороза, сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с тем же пациентом с астмой, которому никогда не назначали системные стероиды и который получал только ингаляционное лечение.
– Каковы актуальные подходы к лечению тяжелой БА? Какие группы препаратов наиболее перспективны в лечении тяжелой БА? Существуют ли новые препараты и какова их доказательная база?
– За последние 20 лет произошел колоссальный прорыв в лечении тяжелой БА, которого все очень ждали, – появился абсолютно новый класс препаратов.
Этот класс препаратов – биологические препараты моноклональных антител к молекулам иммуноглобулина или к молекулам цитокина, которые гиперактивированы у пациентов с тяжелой БА. Данные препараты можно считать спасением для пациентов с тяжелой формой БА, которые имеют в основе заболевания Т2 воспаление (воспаление 2-го типа), характеризуемое эозинофильным воспалением в нижних дыхательных путях.
Первыми такими препаратами стали препараты с гуманизированным моноклональным антителом против иммуноглобулина Е (IgE) – омализумаб. Очень многообещающей является молекула дупилумаба. Для пациентов с Т2 астмой, причем независимо от типа (Т2 астма может быть аллергической или неаллергической), дупилумаб работает одинаково успешно.
Ряд исследований дупилумаба показал потрясающий эффект у пациентов. В исследованиях принимали участие различные пациенты. Были пациенты с очень тяжелой астмой, многие из которых получали в прошлом не один курс системных стероидов и имели большое количество обострений.Также участвовали пациенты с аллергическим фенотипом (тяжелой прогредиентной аллергической астмой и выраженным эозинофильным воспалением), пациенты с поздней эозинофильной астмой, которые стартовали в 30 лет, и пациенты с астмой, которая сопровождается выраженным назальным полипозом (сопутствующей тяжелой патологией). Все пациенты получили выраженный эффект при лечении дупилумабом, достигли контроля и, самое главное, улучшили функцию легких. Изменился даже внешний вид больных – ушел лишний вес, имеющийся из-за терапии с помощью системных стероидов. Многие вернулись к работе и начали абсолютно полноценную жизнь.
Также исследования показали, что препарат способен влиять и на ремоделирование бронхиальной стенки, что тоже является значимым эффектом.
Таким образом можно сказать, что биологические препараты по сути перевернули жизнь пациентов с тяжелой астмой. Теперь главная задача – сделать препараты доступными, чтобы у пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы появился шанс на полноценную жизнь.
Бронхиальная астма классифицируется на виды, формы, фазы по нескольким признакам (причине, степени контролируемости, степени проявления бронхиальной обструкции). Но одной из наиболее важных классификаций, предопределяющих лечение заболевания, является классификация по степени тяжести течения. В соответствии с ней выделяют четыре формы бронхиальной астмы, наиболее опасной из которых является тяжелая персистирующая.
Классификация заболевания по степени тяжести
Степень тяжести течения бронхиальной астмы определяется по:
- Количеству приступов в неделю в ночное время;
- Количеству приступов в неделю в дневное время;
- Частоту и продолжительность применения препаратов бета2-агонистов короткого действия;
- Показатели пиковой скорости выдоха, ее суточные изменения;
Больному диагностируют:
1. Эпизодическую бронхиальную астму, или астму легкого интермиттирующего течения;
Эта форма заболевания характеризуется эпизодическими короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней). Приступы удушья (одышки или кашля) днем случаются не чаще 1 раза в неделю, ночью – 2 раз в месяц. Пиковая скорость выдоха составляет 80% от должного показателя, за сутки она колеблется не более чем на 20%.
В период между обострениями бронхиальная астма легкой формы не проявляется никакими симптомами, легкие человека функционируют нормально.
К сожалению, выявить болезнь в этой форме получается не всегда. Во-первых, влияние ее на жизнь человека мало, он попросту может игнорировать симптомы и не обращаться к врачу. Во-вторых, признаки астмы эпизодического течения схожи с признаками других болезней органов дыхания, например, хронического бронхита. В-третьих, чаще всего эпизодическая астма смешанная, то есть в ее возникновении одинаковую роль играют аллергический и инфекционно-зависимый факторы. Недуг может возникать у взрослых при контакте с аллергенами, у детей – во время инфекционных болезней нижних дыхательных путей.
Для подтверждения диагноза больного обследуют:
- Возьмут у него общие анализы крови и мочи;
- Сделают кожные аллергопробы;
- Проведут рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- Исследуют функцию внешнего дыхания с бета2-агонистом.
Адекватное лечение, предпринятое еще тогда, когда болезнь не набрала обороты, поможет сдержать ее и добиться стойкой ремиссии. Оно включает в себя прием бета2-агонистов короткого действия и теофиллинов короткого действия с целью купировать эпизодические приступы или не допустить их (лекарства принимаются ингаляционно или перорально перед физической нагрузкой, возможным контактом с аллергенами). Людям с астмой легкого интермиттирующего течения также необходимо придерживаться режима, установленного для астматических больных. Лечение противовоспалительными препаратами им, обычно, не требуется.
2. Бронхиальную астму персистирующего (постоянного) течения. В свою очередь, постоянная астма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой формы.
Если недуг протекает в легкой персистирующей форме, пиковая скорость выдоха у больного составляет 80% от должного, в течение суток может колебаться на 20-30%. Приступы кашля, одышки, удушья случаются у него днем от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Приступы в ночное время повторяются чаще 2 раз в месяц. Симптомы болезни во время обострения сказываются на качестве жизни больного, из-за них могут страдать его дневная активность или ночной сон.
Больному с астмой легкой персистирующей формы необходимо ежедневное лечение. Для профилактики приступов ему необходимо использовать ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил, а также теофиллины. Изначально кортикостероиды назначаются в дозе 200-500 мкг в сутки, если же бронхиальная астма прогрессирует, их целесообразно увеличить до 750-800 мкг в сутки. Перед сном рекомендуется применить бронходилататор пролонгированного действия, например, Кленбутерол, Салметерол или Формотерол.
Бронхиальная астма персистирующая среднетяжелого течения характеризуется частым проявлением симптомов, которые существенно нарушают дневную активность больного и его ночной сон. Ночью приступы кашля, удушья, одышки случаются 1 раз в неделю и чаще. Показатель пиковой скорости выдоха колеблется между 60% и 80% от должного.
Если у человека диагностирована эта форма астмы, он нуждается в ежедневном приеме бета2-агонистов и противовоспалительных препаратов, только таким образом удается контролировать болезнь. Рекомендован беклометазона дипропионат или аналоговый ингаляционный кортикостероид в дозе 800-2000 мкг. Дополнительно к нему необходим прием бронходилататоров длительного действия, а, особенно, если приступы часто случаются ночью. Обычно, применяются теофиллины, например, Теофил.
Как лечить бронхиальную астму тяжелого течения?
Персистирующая астма тяжелого течения часто смешанная. Частые обострения, повторяющиеся ежедневно и практически еженощно приступы, провоцируются триггерами астмы аллергического и инфекционного характера. Пиковая скорость выдоха у больного составляет менее 60% от должного, колеблется на 30% и более. Из-за тяжелого состояния он вынужден ограничить собственную физическую активность.
Персистирующая бронхиальная астма тяжелого течения контролируется с трудом либо вовсе не контролируется. Чтобы оценить тяжесть состояния больного, необходима ежедневная пикфлуометрия.
Лечение этой формы болезни проводится с целью минимизации проявления симптомов.
Больному ежедневно показаны высокие дозы кортикостероидов (именно поэтому персистирующая астма тяжелого течения иногда называется стероидозависимой). Принимать их он может через ингалятор или спейсер.
Спейсер представляет собой колбу (резервуар), используемую дополнительно к аэрозольному ингалятору с целью усиления эффективности его воздействия. Используя карманный баллончик со спейсером, больной даже с тяжелым приступом удушья сможет оказать себе помощь. Ему не нужно будет координировать вдох и нажатие. Детям лучше применять спейсер с маской.
Человеку, у которого диагностирована персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени, рекомендовано:
- Лечение высокой дозой кортикостероидов.
При этом наименьшей является та, которая позволяет контролировать симптомы недуга. Как только лечение возымеет эффект, дозу можно будет снизить. Системные глюкокортикостероиды, которыми возможно лечение тяжелой астмы, это Дексазон, Дексакорт, Дипроспан, Гидрокортизон, Будесонид, Преднизолон, Фликсотид. Они могут быть в форме ингаляционных аэрозолей, таблеток, капельных растворов. - Лечение бронхолитиками.
К таким относятся метилксантины (Аминофиллин, Эуфиллин, Теопек, Неотеопек, Теотард), бета2-агонисты (Серевент, Вентолин, Сальбутомол, Беротек), холинолитики (Атровент, Беродуал).
- Лечение нестероидными противовоспалительными.
Если бронхиальная астма смешанная, ее приступы провоцируются не только аллергенами, но также физическим усилием, вдыханием холодного воздуха, больным рекомендовано лечение препаратами на основе кромогликата натрия или недокромила натрия. Чаще всего назначают Интал или Тайлед Минт.
Очевидно, что больной с тяжелой степенью постоянной астмы вынужден принимать огромное количество контролирующих ее симптомы препаратов. К сожалению, эффективны они не всегда, а вот побочные эффекты от их приема наблюдаются довольно часто. Тяжелая смешанная астма преимущественно лечится в стационаре, поэтому медикаментозная терапия подбирается исключительно опытным врачом. Любая самодеятельность в лечении исключена, так как чревата усугублением состояния вплоть до летального исхода.
После того, как началось лечение, и оно дает результат, у больного определяется смешанная клиника болезни, так как в ответ на терапию ее симптомы смазываются. Но сменить диагноз с персистирующей астмы тяжелого течения на течение среднетяжелое можно будет только тогда, когда больной начнет получать медикаментозную терапию, характерную для данной степени тяжести.
Советуем почитать: Какие факторы влияют на развитие бронхиальной астмы
