Тест с метахолином при бронхиальной астме
Концентрации, рекомендуемые для последовательного введения до достижения положительного видимого эффекта составляет 0,075; 0,15; 0,31; 0,62; 1,25; 2,5; 5,0; 10,0 и 25,0 мг/мл. Метахолин растворяют в стерильном физиологическом растворе (приготовленный раствор можно использовать в течение 4 недель). Пять раз вдыхают распыленный раствор метахолина (начинают с наибольшего разведения).
Функцию легких определяют через 1 1/2 мин. Результат считается положительным, если ОФВ1с уменьшается на 20% (более чем 2 стандартных отклонения) при измерении через 1,5 и 3 мин после ингаляции одного растворителя. В случае отрицательного результата проводят 5 проб, давая больному вдыхать распыленные растворы метахолина возрастающих концентраций, применяя каждую следующую концентрацию спустя 10 мин после вдыхания предыдущей.
При обнаружении 10 — 20% снижения величины ОФВ1с проводят ингаляцию раствора метахолина следующей концентрации. При снижении ОФВ1с на 15 — 19% следующее тестирование рекомендуют проводить после 5 — 10-минутного перерыва.
Результат, кумулятивная провокационная доза (ПД), при которой величина ОФВ1с уменьшается по крайней мере на 20% от контрольного уровня — ОФВ1с после ингаляции одного растворителя без метахолина (ПД20 — ОФВ1с), выражается в метахолиновых дыхательных единицах.
Одна метахолиновая дыхательная единица равна одной ингаляции раствора метахолина в концентрации 1 мг/мл в забуференном растворителе. Таким образом, пять ингаляций раствора метахолина в концентрации 0,075 мг/мл составляют кумулятивную дозу 0,375 единиц. Кроме ОФВ1с можно измерять и другие параметры, но при этом значение будут иметь большие изменения по сравнению с новыми величинами.
Бронхоспазм, вызванный метахолином, прекращается спонтанно в течение 45 мин или может быть снят в течение 5 мин после ингаляции изопротеренола. Более 90% больных бронхиальной астмой и практически все, имеющие астматические симптомы в течение предшествующих двух лет, реагируют бронхоспазмом на дозы метахолина, которые вызывают сужение бронхов менее, чем у 15% здоровых людей.
Больные аллергическим ринитом без признаков астмы занимают промежуточное положение между этими двумя группами. Часть больных аллергическим ринитом реагирует подобно больным астмой, хотя популяционные различия между ними значительны. Однако при измерении ОФВ1с имеется небольшое перекрывание результатов по двум этим заболеваниям.
Довольно редко больные аллергическим ринитом реагируют бронхоспазмом на вдыхание 225 или менее метахолиновых единиц. Таким образом, нормальный ответ на ингаляцию метахолина, измеряемый на ПД20 — ОВФ1с, почти исключает возможность заболевания, а в случае отклонений показателей от величин нормального ответа заболевание в высшей степени вероятно. Здоровые люди из семей, где есть страдающие атопией, имеют несколько худший ответ на ингаляцию метахолина, чем члены семьи без атопических заболеваний.
Повышенная чувствительность к метахолину коррелирует с прогрессивным ухудшением ОФВ1с у курильщиков, страдающих хроническим бронхитом. Это говорит о том, что тест чувствительности к этому препарату можно использовать для выявления степени риска развития хронических обструктивных заболеваний легких у людей данной категории. Последствия аномального ответа на ингаляцию метахолина предотвращаются ингаляцией атропина.
«Бронхиальная астма», М.Э.Гершвин
- Cимпатическая нервная система
- Парасимпатическая нервная система
- Нехолинергическая, неадренергическая ингибирующая нервная система
- Инфекция и раздражители
- Глубокий вдох и холодный воздух
- Физическая нагрузка и психологические факторы
- Аллергены
- Диагноз
- Провокационная проба с гистамином
- Провокационная проба с антигеном
- Проба физической нагрузкой
- Лечение
Исследование респираторной функции
Ингаляционный провокационный тест
QДля выявления бронхиальной гиперреактивности применяют методику, которая в западной литературе получила название «challenge test». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обозначают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.
QПри выполнении методики во главу угла должны быть поставлены безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.
QИзмерение бронхиальной реактивности при проведении бронхопровокационного теста целесообразно по нескольким причинам: * бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует-
ся с наличием заболевания и его степенью,
*обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении развития бронхиальной астмы в будущем,
*степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симптомами заболевания может иметь прогностическое значение.
Показания к проведению бронхопровокационного теста
Q Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в следующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.
*Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встречается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой бронхиальной астмой. Провокационный тест в данном случае позволяет подтвердить диагноз.
28
*Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с положительной пробой на бронходилататор.
*Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не связывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).
*Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии классической клинической картины (бронхиальная астма часто является одной из причин необъяснимого хронического кашля).
*Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствительности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызывает бронхоспазм и падение ОФВ1 на 20%).
*Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствительности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную бронхиальную астму и определить триггерные факторы.
*Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.
*Оценка ответа на противоастматическую терапию.
Q Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц различных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.
Q Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической | |
гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и | |
гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли- | |
на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен- | функции |
но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию | |
метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель- | |
но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть | |
купированы или уменьшены атропином или сходными антихо- | респираторной |
линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем | |
метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис- | |
темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту | |
и головной болью. | |
Q Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у | |
пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз- | Исследование |
клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок. | |
личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик- | |
торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово- | |
кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и | |
др.), по разным причинам не нашли применения в клинической | |
практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны |
29
Противопоказания
Q Провокация с метахолином и гистамином представляется безо- | ||
пасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно | ||
проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль- | ||
ной обструкции и при значительном снижении исходного уров- | ||
ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ1). Поэтому | ||
важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный | ||
тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис- | ||
пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство- | ||
вали общепринятым международным требованиям [5]. | ||
Q Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те- | ||
стов можно подразделить на абсолютные и относительные. | ||
Абсолютные противопоказания | ||
Q ОФВ1 < 50% от должного или < 1 л [может быть и относительным | ||
противопоказанием, поскольку зависит от возраста пациента, а также | ||
наличия сопутствующих рестриктивных лёгочных расстройств (сни- | ||
жение ФЖЕЛ при относительно нормальным ОФВ1/ФЖЕЛ)]; | ||
Q тяжёлый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение | ||
последних 3 мес; | ||
Q аневризма аорты или церебральных сосудов; | ||
Q неконтролируемая гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст. | ||
и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.). | ||
Относительные противопоказания | ||
Q ОФВ1 > 50% или < 1,5 л, но < 60% от должного. | ||
Q Невозможность выполнить спирометрические тесты с должным | ||
функции | качеством. | |
Q Выраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции ра- | ||
створителя (например, падение ОФВ1 более 10% от исходного | ||
уровня при ингаляции дистиллированной воды). | ||
респираторной | Q Инфекции респираторного тракта в последние 2–6 нед. | |
Q | Текущее использование ингибиторов холинэстеразы (например, | |
при миастении). | ||
Q Беременность (эффекты влияния метахолина на плод не изучены). | ||
Q Кормление грудью. | ||
Q При проведении бронхопровокационного теста необходимо учиты- | ||
Исследование | вать возможное влияние на его результаты проводимой больным | |
действие пищевых продуктов (например, кофе, чай, кока-кола, | ||
противоастматической терапии. Временные периоды, в течение | ||
которых необходимо отменять препараты перед проведением провокационного теста, основываются на длительности их действия (табл. 2).
Q Кроме перечисленных выше ЛС, необходимо также учитывать
30
Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом
Препарат | Время отмены перед тестом |
(часы) | |
Ингаляционные бронходилататоры короткого | 6–8 |
действия | |
Ингаляционные бронходилататоры | 48 |
пролонгированные (например, формотерол) | |
Антихолинергические ЛС короткого действия | 24 |
(например, ипратропия бромид) | |
Антихолинергические ЛС длительного | До 1 нед |
действия (тиотропия бромид) | |
Кромоглициевая кислота | 8 |
Недокромил | 48 |
Пероральные β-адренергические агонисты | 24 |
Теофиллин и его производные | 12–48 |
ГКС ингаляционные или пероральные (могут | Длительность эффекта |
снижать гиперреактивность) | неизвестна, но может быть |
пролонгированной | |
Антилейкотриеновые препараты (шонтелукаст) | 24 |
шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отменён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут искажать результаты бронхопровокационного теста, включают: курение, сенситизация профессиональными агентами, респираторные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (выполнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой непосредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на интерпретацию теста).
Реагенты
Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для провокации используется метахолин в порошкообразном виде, который обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9% NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол). Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей позицией является использование ингаляционного раствора с постепенным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл; 0,04 мг/ мл; 0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозовый режим: физиологический раствор и 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1, 2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раство-
Исследование респираторной функции
31
Исследование респираторной функции
ра метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны, по крайней мере, в течение 4 мес при температуре 4 °С.
Методика проведения теста
Для проведения теста наиболее распространены два основных метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты и воспроизводимость.
QПоступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём ингаляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсибилизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испытуемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения показателей функции внешнего дыхания от дозы или концентрации провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее
время проводить оценку теста по динамике ОФВ1.
Иногда применяют также МОС25–75% (максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра — average mid-
maximal expiratory flow — FEF25–75) и Sgaw (specific conductance of the airways — специфическая проводимость).
QПоложительным тестом считается снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и
снижение МОС25–75% на 25%. Процент изменения высчитывается по следующей схеме «ОФВ1 исход. – [ОФВ1 после метахолина/ ОФВ1 исходн.] × 100». За исходное значение принимают показатели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаляции физиологического раствора. Существует также несколько методов выражения результатов метахолинового теста. Например, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (например, в микромолях) или может быть представлена как концентрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры (мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени реакции на провоцирующий агент используется следующая схема (табл. 3).
Осложнения метахолинового теста
Q Бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель.
QОсложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёгкое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди).
32
Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста
PC20 ОФВ1 (мг/мл) | Степень тяжести | ||
0,03–0,124 | тяжёлая | ||
0,125–1,99 | средняя | ||
2,00–7,99 | лёгкая | ||
> 8,00 | норма | ||
Примечани е. PC20 ОФВ1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение | |||
ОФВ1 на 20%. | |||
Q Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе- | |||
му агенту. | |||
Ограничения метода | |||
Q У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно | |||
чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких | |||
случаях необходимо применять метод измерения бронхиального | |||
сопротивления или специфической проводимости. | |||
Q Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра- | |||
зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо- | |||
констрикции, так и к бронходилатации. | |||
Q Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут | |||
привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре- | |||
тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной. | |||
Q Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ- | |||
ствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём» | функции | ||
должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля- | |||
ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ1 должно | |||
быть проведено в течение 30–90 с после последней ингаляции. | |||
Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин | респираторной | ||
для получения кумулятивного эффекта). | |||
Q Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под | |||
контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про- | |||
ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт | |||
проведения бронхиальной провокации. | |||
Q В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение | Исследование | ||
повторить, но не ранее чем через 24 ч. | |||
исходного уровня ОФВ1 ≥ 20%) необходимо назначать бронходилататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)]. При необходимости провокационный тест с метахолином можно
33
Исследование респираторной функции
Интерпретация
QДля большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина ≤ 8мг/мл.
QЧувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ и у больных с застойной сердечной недостаточностью.
QРезультаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного теста у пациентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными результатами бронхопровокационного теста при наличии явных клинических симптомов бронхиальной астмы.
QАсимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом. Примерно 1–7% лиц в популяции имеют реактивность дыхательных путей при отсутствии каких-либо симптомов. Этих пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные показатели или же как астматиков, у которых нет клинических симптомов в период проведения провокационного теста (лабораторная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически значимые симптомы бронхиальной астмы.
QПациенты с предполагаемым анамнезом астмы и отрицательным бронхопровокационным тестом. Бронхиальная гиперреактивность, измеренная PC20, характерна для больных бронхиальной астмой, но могут встречаться различные клинические ситуации, при которых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но получен отрицательный результат метахолинового теста:
* Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инород-
ным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.
*Бронхиальная гиперреактивность может быть снижена (подавлена), если пациент интенсивно использует противовоспалительную терапию перед проведением метахолинового провокационного теста.
*Некоторые пациенты с профессиональной астмой могут отвечать бронхоспазмом только при ингаляции специфического агента.
*Здоровые люди могут демонстрировать преходящее повышение бронхиальной гиперреактивности в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции (синдром «поствирусная бронхиальная гиперреактивность»). Многие пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реактивность. Результаты метахолинового теста у этих пациентов обычно занимают промежуточное положение между здоровыми лицами и больными бронхиальной астмой.
34
QОкончательное клиническое заключение результатов исследования
реактивности дыхательных путей должно включать: * PC20 ОФВ1 (т.е. концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ1 на 20%) * комментарии по поводу качества выполнения спирометрии и других измерений * заметки по поводу медикаментов и других факторов, которые могут влиять на интерпретацию теста * клинические проявления и симптомы, имевшие место в период проведения теста, а также после финальной дозы провоцирующего агента * бронходилататор (с указанием дозы), который был назначен в конце теста.
Клинический пример
Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затруднения дыхания при физической нагрузке. Направлен в кабинет для проведения метахолинового провокационного теста с целью выявления бронхиальной астмы. Исходные показатели функции внешнего дыхания до и после ингаляции метахолина в пределах нормы (ОФВ1 > 80% от должных значений), после ингаляции физиологического раствора падение ОФВ1 < 10%, поэтому исходная концентрация метахолина составила 0,5 мг/мл. При ингаляции метахолина 4 мг/1 мл показатели функции внешнего дыхания снизились на 22%. Тест расценён как положительный. РС20 ОФВ1, составившая 6,22 мг/1 мл, соответствует средней степени чувствительности.
Литература
1.Jensen E.J., Dahl R., Steffensen F. Bronchial reactivity to cigarette smoke in smokers: repeatability, relationship to methacholine reactivity, smoking and atopy // Eur. Respir. J. – 1998. – Vol. 11, N 3. – P. 670-676.
2.American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: Spirometry, 1996 update // Respir. Care. – 1996. – Vol. 41, N 7. – P. 629-636.
3.Martin R.J.,Wanger J.S., Irvin C.G. et al. Methacholine challenge testing: Safty of low starting FEV1 // Chest. – 1997. – Vol. 112. – P. 53.
4.Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H. at al. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. Suppl. – 1993. – Vol. 16. – P. 53.
Исследование респираторной функции
35
5. Crapo R.O., Casaburi R., Coates A.L. et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 309-329.
Исследование респираторной функции
36
ОДЫШКА
Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) — одна из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространённость одышки в общей популяции среди лиц в возрасте 37–70 лет составляет 6–27%. По мере прогрессирования заболевания, как правило, наблюдается и усиление одышки, приводя, в конечном итоге, к ограничению физической активности пациента и снижению качества его жизни. При некоторых заболеваниях (например, хронической обструктивной болезни лёгких — ХОБЛ), одышка — один из главных факторов, определяющих прогноз больныхC.
МКБ-10: • R06.0 Одышка.
Определение понятия
Q Одышку можно определить как некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания или осознание затруднения дыхания.
Q«Одышка — понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее в себя качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный субъективный опыт — результат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов — может привести к вторичным физиологическим и поведенческим ответам» (определение American Thoracic Society).
Механизмы одышки
Одышка — комплексное ощущение, возникающее в результате стимуляции различных периферических рецепторов и активации высших центров ЦНС. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам. Считают, что кортикальные проекции осуществляют червь мозжечка и срединные отделы моста, а само ощущение одышки формируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга. Возможные механизмы развития одышки при различных состояниях представлены в табл. 1.
37
