Тактика ведения больных с бронхиальной астмой

Тактика ведения пациента с бронхиальной астмой

резко снижена или отсутствует

резко снижена или отсутствует

может быть возбуждение

Участие вспом. мускулатуры

пародокс. тора-коабд. дыхание

в течение всего выдоха

громкое в тече­ние вдоха и вы­доха

отсутсвуют, дыха­ние поверхностное

ПОС в % к долж­ным или лучшим

Примечание: при наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени состояние боль­ных должно быть оценено как более тяжелое. Тяжелое обострение в отечественной литерату­ре соответствует термину « астматический статус 1», жизнеугрожающее обострение — терми­ну «астматический статус 2».

Показания для госпитализации больных с обострением БА:

Обострение средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа;

Тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и осуществ­ ления динамического наблюдения за больными;

Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода (изначально тяжелое течение заболевания, в анамнезе госпитализации в реанимационное от­ деление по поводу обострений БА, гормонзависимая БА, повторные обращения за мед. помощью по поводу обострений БА в течение последних 1-2 дней, пси­ хические заболевания, низкий социальный и культурный уровень пациента, не­ соблюдение (невозможность!) врачебных рекомендаций и назначений).

Самым ярким и угрожающим жизни проявлением тяжелого течения брон­хиальной астмы является астматический статус. Наиболее частые причины возникновения астматического статуса:

бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероидных пре­ паратов, резкое прекращение длительно проводимого приема кортикосте­ роидных препаратов.

обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате;

применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, и др. ), злоупотребление снотворными и седативными средствами;

чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пища, пыльца и др. ) и неспецифических воздействий (физическая нагрузка, хо­ лодный воздух и др. );

значительный нервно-психический стресс;

отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния: учащение приступов удушья, плохая их купируемость (так называемая «нестабильная астма»).

Классификация астматического статуса

1 стадия — затянувшийся приступ удушья, резистентность к симпатомиметикам. Симптомы: вынужденное положение больного, учащенное дыхание, приступо­образный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардия, часто повышенное АД. Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм. рт. ст), нормо-или гипокапния (рСО2 меньше 35 мм. рт. ст).10

стадия — нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Симптомы: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выра­ женная одышка, при аускультации — «немое легкое», хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполне­ ния, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением. Выражен­ ная гипоксемия (рО2 50-60 мм. рт. ст. ), нарастающая гиперкапния (рСО2 50-70 мм. рт. ст. ).

стадия — гипоксемическая, гиперкапническая кома. Симптомы: сознание от­ сутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Гипоксемия (рО2 40-55 мм. рт. ст. ) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм. рт. ст).

Лечение астматического состояния:

Общими принципами интенсивной терапии астматического состояния яв­ляются: устранение расстройств легочного газообмена (гипоксемии и гиперкап-нии), восстановление проходимости воздухопроводящих путей и чувствитель­ности в2-адренорецепторов бронхов, нормализация внутренней среды организ­ма. Начинать интенсивную терапию астматического статуса следует в макси­мально ранние сроки и лучше проводить в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Лечебные мероприятия:

Кислородотерапия — подача О2 осуществляется при РаО2 до 70 мм. рт. ст., что достигается при использовании систем низкого потока через назальные ка­тетеры при содержании О2 в кислородовоздушной смеси до 50%. Использова­ние более высоких концентраций опасно развитием в легких абсорбционных ателектазов.

Инфузионная терапия имеет целью восполнение дефицита жидкости в ор­ганизме и устранение гемоконцентрации, что способствует разжижению брон­хиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает об­струкцию бронхов. Объем инфузионной терапии, включающий гепаринизиро-ванные растворы глюкозы, декстранов, должен составлять в первые сутки 3-3, 5 л, а в последующие — приблизительно 1, 6 л/м кв. поверхности тела (контроли­руется диурез — не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков). Ограничи­ваются растворы на основе солей натрия, не следует без исследования КОС вводить растворы гидрокарбоната натрия.

Медикаментозная терапия астматического статуса проводится по прави­лам лечения тяжелого приступа удушья (см. «Лечение тяжелого приступа уду­шья»).

Спектр применяемых медикаментозных средств при лечении астматиче­ского статуса должен быть сужен. Нецелесообразно назначать витамины, каль­ция хлорид, антибиотики с профилактической целью и др. Противопоказаны препараты, обладающие седативным действием (пипольфен, димедрол, натрия оксибутират, транквилизаторы и др. ), наркотические анальгетики, в-адреноблокаторы. Не рекомендуется в остром периоде использование муколи-тиков из-за опасности усиления бронхиолоспазма и отсутствия эффекта немед­ленного действия. Прогрессирующие нарушения легочной вентиляции с нарас­танием гиперкапнии, не поддающееся консервативной терапии, являются пока­занием для использования ИВЛ.

Использованные источники: studfiles.net

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

Ведение пациента с бронхиальной астмой

• шаг 1: требуется оценить статус больного:
• правильность постановки диагноза;
• симптомы болезни (включая показатели функции внешнего дыхания (ФВД), а также наличие факторов риска;
• технику ингаляции и приверженность к терапии;
• предпочтения пациента в лечении бронхиальной астмы — его жалобы и проблемы;
• шаг 2: лечить больного, стремясь достичь контроля:
• используя медикаментозные средства;
• используя нефармакологические стратегии;
• влияя на факторы риска;
• шаг 3: оценить ответ на терапию и степень контроля бронхиальной астмы (БА), учитывая при этом:
• выраженность симптомов;
• возможность будущих рисков обострений;
• побочные эффекты терапии;
• комплаенс пациента;
• показатели функции внешнего дыхания.

При неконтролируемых симптомах или растущих рисках обострений бронхиальной астмы (БА), согласно рекомендательному документу GINA 2018, необходимо осуществлять «шаг вверх» — терапию, перед этим рассмотрев возможность пересмотра диагноза, а также оценив метод ингаляции и уровень комплаенса у пациента.

Результаты исследования, проведенного еще в 2002 г., показали, что при неправильном использовании любого доставочного устройства неконтролируемое течение бронхиальной астмы (БА) встречается достоверно чаще, чем при правильном его использовании.

Обращает на себя внимание то, что в GINA 2018 есть целый раздел (Раздел С), посвященный эффективности использования ингаляторов. Рекомендации для врачей и фармацевтов сводятся к следующим четырем направлениям.

• выбрать наиболее подходящее устройство для пациентов перед его назначением;
• рассмотреть варианты лечения, доступные устройства, их стоимость и навыки пациентов;
• если доступны разные варианты, попросить пациента принять участие в выборе ингалятора;
• учесть, что для дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) использование спейсера улучшает доставку и (при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) уменьшает риск побочных эффектов;
• убедиться, что нет никаких физических барьеров (например, артрита), которые ограничивают использование ингаляторов пациентом;
• избегать использования различных типов ингаляторов, где это возможно, во избежание путаницы.

• проверять у пациента технику ингалирования при каждой возможности;
• опросить пациента показать, как он использует свой ингалятор (а не просто спросить, знает ли он, как им пользоваться);
• идентифицировать любые ошибки при использовании конкретного устройства.

• показать пациенту, как правильно использовать устройство с физической демонстрацией (например, используя плацебо-устройство);
• проверить технику ингалирования вновь, уделяя внимание проблемным «шагам»; может потребоваться повторить это 2-3 раза;
• рассмотреть альтернативное устройство, только если пациент не может правильно использовать ингалятор после нескольких повторов во время тренировки;
• перепроверять технику ингалирования часто; после начального обучения ошибки часто повторяются в течение 4-6 недель.

• клиницист должен уметь продемонстрировать правильную технику использования любого из ингаляторов, которые он рекомендует;
• фармацевты и медсестры могут обеспечить высокоэффективное обучение пациентов навыкам ингалирования.

Очень важным является то, что проверка и исправление техники ингалирования требует всего 2-3 минуты, а при этом улучшает положение пациента в плане контроля над течением бронхиальной астмы; плохая же техника ингалирования приводит к плохому астма-контролю, повышает риск появления обострений и увеличивает количество побочных эффектов.

Эволюция доставочных устройств характеризуется созданием ингаляторов, обеспечивающих все более высокую легочную депозицию. В 1970-х годах лучшие ингаляционные доставочные устройства обеспечивали поступление в легкие не более 15 % номинальной дозы лекарственного вещества. В 1980-х годах появилась возможность увеличить степень депозиции до 30 % номинальной дозы лекарственного вещества, в последнее десятилетие — до 50 %. Легочная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях (ДП) является одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства.

Следует помнить три основных свойства аэрозоля, которые влияют на легочную депозицию:

• аэродинамический размер частиц (аэрозольные частицы должны иметь правильный аэродинамический размер: частицы слишком большого размера депонируются в ротоглотке, а частицы слишком малого размера выдыхаются, даже не осаждаясь в легких; оптимальный размер — менее 5 мкм;
• скорость выделения аэрозольного облачка (высокая скорость аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки; оптимальная скорость — низкая);
• продолжительность выделения аэрозольного облачка (если оно слишком недолговечно, то пациент не будет иметь достаточно времени, чтобы вдохнуть его правильно; оптимальная продолжительность — более 1 с).

Все существующие на сегодняшний день порошковые ингаляторы можно подразделить на резервуарные (бункерные), капсульные и мультидозированные. Точность и стабильность лекарственного средства, которое подается в дыхательные пути (ДП) с помощью любого из порошковых ингаляторов, осуществляется за счет смешивания действующего вещества с небольшим количеством лактозы, выполняющей функцию носителя лекарственного средства.

У порошковых ингаляторов легочная депозиция зависит от внутреннего сопротивления доставочного устройства. При этом необходим баланс между повышением внутреннего сопротивления устройства и поддержанием скорости инспираторного воздушного потока. Все порошковые ингаляторы активируются вдохом, поэтому могут использоваться только при достаточной силе вдоха больного.

Изихейлер относится к классу многодозовых резервуарных дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), хотя по своему внешнему виду больше напоминает дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Это не случайность, а задумка инженеров, облегчающая переход от ДАИ к Изихейлеру. В России Изихейлеры доступны в виде Будесонида Изихейлера 200 мкг/200 доз и Формотерола Изихейлера 12 мкг/120 доз.

Существенными преимуществами устройства Изихейлер являются стабильная доставка одинаковой дозы препарата и его высокое депонирование в дыхательных путях при достаточно широком диапазоне инспираторного усилия (от 30 до 90 л/мин). Это отличает Изихейлер от других популярных ДПИ, при использовании которых доза лекарства сильно варьирует в зависимости от величины инспираторного потока.

Изихейлер обеспечивает точность дозирования даже при сниженной скорости инспираторного потока. Он последовательно доставляет почти 100 % дозы лекарственного вещества вне зависимости от скорости инспираторного потока. Таким образом, Изихейлер могут использовать пациенты со сниженной силой вдоха, многие пожилые люди, а также дети 4-16 лет.

В результате данного исследования было выяснено, что почти все пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ; 91 из 93 пациентов) могут создать дыхательное усилие, достаточное для получения потока воздуха при вдохе через испытуемый ингалятор Изихейлер, который приведет к терапевтическому эффекту при наличии препарата в устройстве. Среди пациентов наблюдалось большое разнообразие в отношении тяжести течения заболевания и обструкции дыхательных путей (ДП), поэтому результаты применимы к большинству пациентов с ХОЗЛ.

Большинство пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) различного возраста и с различной степенью тяжести заболевания могут создать поток воздуха при вдохе через Изихейлер, который достаточен для оптимальной доставки лекарства в нижние отделы дыхательных путей.

Изихейлер наиболее близок к идеальному ингалятору по удобству использования, точности дозирования, легкости ингалирования, легкости обучения применению устройства, приверженности к терапии.

Использованные источники: allast.ru

загрузка…