Сухая гангрена нижних конечностей при атеросклерозе
Оговоримся сразу, причин гангрены, т.е. омертвения ноги может быть очень много, начиная от отморожения и долгого сдавливания, например, при обрушении здания, до инфицирования злыми анаэробными микробами вследствие расчесов. Вариантов масса, однако все же подавляющее большинство всех случаев потери ноги из-за гангрены возникает в случае развития и прогрессии атеросклероза.
Атеросклероз, строго говоря, мультифокальное заболевание, т.е. появление бляшек может возникнуть в любой артерии организма, хотя все же есть излюбленные места- артерии сердца, сосуды шеи, почек и нижних конечностей. Именно нижних, потому что бляшки в артериях руки почти никто не видел, почему так бывает- никому не известно. И вот, одним из проявлений системного атеросклероза и является появление хронической артериальной недостаточности нижней конечности. За годы работы в голове сложился некий портрет усреднённого пациента с этим заболеванием.
Он:
- как правило мужчина;
- курящий:
- старше 60 лет;
- немного худощявый;
- ни о каком здоровом образе жизни он и не слышал;
- никаких препаратов он не принимал и со скепсисом относится к дальнейшему лечению.
Такие дела. Такая характеристика не говорит о том, что если вы не курите или вы женщина, то вас это не коснется, нет конечно, это не так.
Очень важный момент, можно сказать принципиальный, есть ли сахарный диабет, так как его наличие усугубляет течение течение атеросклероза и кратно увеличивает вероятность развития гангрены. Так что, господа сладкоежки, у меня для вас плохая новость, будете толстеть, вероятнее проведёте остаток жизни на протезах, а в этом приятного мало, тем более что среди пожилых, перенесших ампутацию, менее половины встает на протез, большая же часть просто лежит в постели, пока их не убьет тромбоз или пневмония. Печально, но факт.
Итак, бляшка формируется и человек до поры до времени совершенно н догадывается о ее существовании. Естественное течение процесса приводит к тому, что в какой-то момент бляшка разрывается и формируется тромбоз с перекрытием просвета артерии. Чаще всего это происходит примерно в 2-3 см выше коленного сустава. И тут есть нюанс, либо бляшка формировалась долго и успели развиться дополнительные сосуды-коллатерали- и тогда человек особо никак и не замечает, что нога похолодела, либо развивается настоящий инфаркт ноги и если не выполнить операцию, прощай, активная жизнь. Предвестником такого состояния может быть перемежающаяся хромота- это когда человек проходит 100-200 метров, появляется боль, неприятная и тянущая, в районе икр и стоп, которая проходит при остановке и отдыхе в течение 6-7 минут.
Сосудов в конечности много, и как раз от комбинации закрытых бляшками и тромбами артерий и зависит, будет гангрена или нет. В любом случае, этому грозному состоянию необходимо время для развития, и перед ним формируется болевой синдром покоя, когда мышцы ноги болят 7 дней в неделю 24 часа в сутки. В таком случае необходимо срочно ехать к сосудистому хирургу, потому что далее прогноз только ухудшается.
Опустим все редкие варианты, о них, если кому-то будет интересно, потом напишу отдельно, рассмотрим дальнейшую судьбу такого пациента. При поступлении его осмотрит врач, проведет несколько тестов, будет выполнено сканирование проходимости сосудов, по результатам которого станет ясно, можно ли что-то сделать. Как правило, сделать можно всегда, если нога уже не черная. Хотя бы сохранить максимум тканей. Назначаются препараты, далее следует операция, либо шунтирующая хирургия, либо эндоваскулярная, прочистка и «продувка» сосудов с возможной имплантацией внутрисосудистых каркасов в просвет сосуда. Кстати, этот метод используется и для лечения, например, инфарктов, о чем я уже писал.
В случае успешной операции состояние улучшается сразу после ее окончания. И тут большинство пациентов совершает ужасную ошибку: если проходит боль, увеличивается дистанция ходьбы, человек думает, что болезнь отступила и все в порядке. Нет. Атеросклероз никуда не делся, никто не даст гарантии, что будет рецидив, что не будет гангрены в другом месте, на другой ноге. Борьба с атеросклерозом- долгий пожизненный процесс, требующий дисциплины, настороженности и ответственности за свое здоровье. Необходимо: отказываться от курения, принимать ВСЕ рекомендованные препараты, контролировать ежедневно давление, регулярно проходить осмотры, менять пищевые привычки в сторону правильного питания, не заниматься самолечением и быть готовым к тому, что возможно придется процедуру повторить. Также необходимо залечивать сформировавшиеся гангренозные изменения- язвы, трещины, потемнения. Это все долго, нудно, но оно того стоит. Сам лично видел людей, рыдавших от боли, которые не спали по 3-4 дня, но уходивших из больницы на своих ногах с улыбкой на лице. Современная медицина далеко шагнула. Все больше специалистов пытается развиваться, изучать и осваивать новые методики лечения, повышать свой уровень. Да, сильная сосудистая хирургия есть далеко не в каждом городе, но могу с уверенностью сказать, что во многих городах специалисты берут на операцию и иногородних. Таким образом, нужно использовать все шансы для спасения конечности. Тем более, что это делается бесплатно и по ОМС.
Облитерирующий атеросклероз — это заболевание артерий, при котором происходит частичное или полное прекращение поступления крови в тканях вследствие сужения просвета артерий атеросклеротическими бляшками или тромбами.
Внутренняя стенка здоровых сосудов гладкая и ровная. Это позволяет крови течь в просвете сосуда без каких-либо затруднений. При атеросклерозе внутренняя стенка артерии становится неровной и утолщённой за счет отложений холестерина (холестериновые бляшки). Этот патологический процесс и называется атеросклерозом. При дальнейшем развитии заболевания происходит сужение или полная закупорка артерий, что приводит к значительному уменьшению поступления крови.
Атеросклероз чаще всего поражает сосуды сердца, головного мозга и нижних конечностей. При уменьшении поступления крови к нижним конечностям вначале появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе, проходящие в покое, (перемежающаяся хромота), онемение, зябкость в стопах. При прогрессировании заболевания боли в ногах становятся постоянными. В случае хронического заболевания на пальцах стоп появляются трофические язвы и некрозы (омертвения кожи чёрного цвета). Если не предпринято никаких лечебных мер, то следующей стадией заболевания может стать гангрена (полное омертвение) конечности.
В настоящее время, атеросклероз артерий нижних конечностей встречается примерно у10 % населения в возрасте 65 лет и старше. Больше всего данному заболеванию подвержены курящие мужчины старшей возрастной группы (старше 50 лет), хотя заболевание может встречаться и у лиц более молодого возраста. Число больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в настоящее время постоянно растёт, что связано с постарением населения, распространением курения.
Развитию гангрены способствуют:
- Курение;
- Высокое артериальное давление (гипертония);
- Высокий уровень холестерина крови;
- Ожирение;
- Сахарный диабет;
- Отягощённая наследственность;
- Малоподвижный образ жизни.
Несколько слов о курении. Необходим полный отказ от любой формы использования табака. Курение даже 1 сигареты в сутки самого лёгкого типа использование нюхательных смесей на основе табака или длительное нахождение в помещении для курения и т.п.является неблагоприятным фактором риска, вызывающим прогрессирование облитерирующего атеросклероза и развитие его тяжёлых осложнений. Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии сужаться, тем самым мешая крови двигаться по сосудам и увеличивая риск появления в них тромбов.
При появлении сужения артерий больных беспокоят:
- Боли или чувство усталости в мышцах ног при ходьбе (как правило, в икроножных мышцах) — этот симптом является одним из ранних признаков атеросклероза сосудов ног;
- Непривычное чувство зябкости и онемения в стопе, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице;
- Разница в температуре кожи между конечностями (страдающая нога прохладнее, чем здоровая);
- Боли в ноге в состоянии покоя, лишающие пациента сна;
- Наличие незаживающей ранки или трофической язвы, обычно располагающейся в области стопы или нижней трети голени;
- Потемнение кожи, часто в виде темно-бурого или черного некроза пальцев стопы (гангрена).
При подозрении на атеросклероз артерий нижних конечностей необходимо дообследование с целью подтверждения (или исключения) диагноза, установления стадии заболевания и определения лечебной тактики.
- При осмотре хирург с определением пульсации магистральных артерий конечностей, шеи и брюшной полости, а также выслушивание шумов в проекции крупных сосудов;
- Ультразвуковое дуплексное сканирование;
- Рентгеноконтрастная ангиография;
- Компьютерная томография в ангиорежиме;
- Магнитно-резонансная томография в ангиорежиме.
Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от стадии заболевания и его распространённости.
Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение неэффективно, имеются признаки прогрессирования заболевания. Наличие гангрены в большинстве случаев является противопоказанием к выполнению реконструктивных операций. Другим противопоказанием к выполнению реконструктивных операций является острый инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения. У таких больных в своей практике мы часто наблюдали прогрессирование язвы или некроз краёв язвы при инфаркте миокарда.
Лечение трофических язв без воздействия на артериальный кровоток в конечности чаще всего малоэффективно.
Даже несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, регионарное кровообращение у них прогрессивно ухудшается, что нередко вынуждает производить высокую ампутацию конечности.
В нашем отделении накоплен большой опыт по лечению и выхаживанию таких больных. Сотрудниками предложено более 10 усовершенствований оперативнй техники и модификаций лечения больных с терминальными степенями ишемии и гангренами. По предложенным модификациям операций защищено 3 кандидатские диссертации, 1 докторская и выпущено более 100 печатных работ.
Гангрена — это некроз тканей живого организма. Основной причиной развития гангрены ноги является ишемия тканей, вызванная недостаточным поступлением крови. Гангрена нижних конечностей чаще развивается при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (атеросклеротическая гангрена), сахарном диабете (диабетическая гангрена), ожогах, облитерирующем тромбангиите, обморожениях, инфекционных поражениях.
Предвестники гангрены нижних конечностей
Специфическим симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей является боль в мышцах нижних конечностей, которая возникает при ходьбе и исчезает после непродолжительного отдыха. Чаще всего, эта боль сосредотачивается в икроножных мышцах. С течением времени расстояние безболевой ходьбы сокращается, кожа нижних конечностей становится прохладной, может приобретать бледную или синюшно-багровую окраску, процессы заживления незначительных ран на ногах также замедляются.
Первыми признаками возникающей гангрены нижних конечностей является появление некрозов, почернения и трофических язвочек вследствие омертвения тканей на коже: пальцев, стоп и голеней. Раны не заживают и часто инфицируются. Но даже на этой стадии заболевания восстановление кровотока предупреждает развитие гангрены.
Классификация гангрен
С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену.
Сухая гангрена
Чаще всего развивается при постепенном нарушении кровоснабжения. Характерен такой вид гангрены нижних конечностей для обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Сухая гангрена обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными или темно-коричневыми.
Определить гангрену на ноге можно по специфическим симптомам. В начальных стадиях гангрены больной испытывает интенсивные боли в области конечности. Кожа пораженной конечности сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений.
Сухая ишемическая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности: пальцах, стопах, а затем распространяется вверх, до места с достаточным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал (пограничная линия). Значительно быстрее развивается гангрена у больных сахарным диабетом.
На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. При сухой гангрене ноги прогноз относительно благоприятный, распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации позволяют дождаться полной демаркации пораженного участка конечности. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.
Влажная гангрена
Обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка, характерно для артериальных тромбозов. К этой форме гангрены больше склонны полные, склонные к отёкам пациенты. При влажной гангрене ишемизированные ткани не высыхают. Продукты распада, инфекции из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и органную недостаточность, нарушая общее состояние больного. При влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки.
На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. В последующем пораженный участок чернеет и распадается.
Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.
Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции.
Лечение гангрены нижних конечностей
При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов нижних конечностей, важнейшей задачей является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях конечности. Сосудистые хирурги выполняют реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. При тромбозах артерий назначают тромболитические препараты, в экстренном порядке выполняют тромбэктомию из пораженных артерий. Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После отграничения некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.
При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Формирование культи осуществляется после очищения раны.
Профилактика гангрены
Профилактика заболевания заключается в своевременном:
- обращении пациента при наличии симптомов «перемежающейся хромоты»,
- лечении заболеваний артерий (выбор метода — консервативное и/или оперативное лечение остаётся за сосудистым хирургом),
- диагностике поражения артерий нижних конечностей (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей, ангиография артерий нижних конечностей).
Атеросклероз характеризуется нарушением функции кровоснабжения в результате ухудшения эластичности сосудистых стенок. Главная причина заболевания заключается в разрастании фиброзных волокон и накоплении липидов. Осложнения атеросклероза затрагивают функционирование жизненно важных органов. В запущенном состоянии заболевание способно вызвать некроз тканей. В некоторых случаях недуг является причиной смертельного исхода. Согласно статистике, к возникновению атеросклероза наиболее расположены люди преклонного возраста, преимущественно, мужчины.
Причины осложнений атеросклероза
Главная причина заболевания заключается в разрастании фиброзных волокон и накоплении липидов
Главное коварство атеросклероза заключается в бессимптомном протекании на протяжении долгого времени. Нарушение структуры сосудистых стенок происходит в результате превышения уровня холестерина. Недостаток питания в артериях среднего и крупного калибров приводит к развитию патологических процессов. Осложнения атеросклероза бывают следующими:
- развитие гангрены;
- ишемическая болезнь, вызванная разрушением коронарных артерий;
- умертвение участка кишечника;
- транзитные ишемические атаки.
К самым опасным формам осложнений относятся характерные выпячивания стенки аорты, относящиеся к причинам обильной кровопотери. К не менее серьезным последствиям и осложнениям относится тромбоз. Причина таких явлений – долгое игнорирование повышения уровня холестерина. Этому способствует неправильное питание, злоупотребление алкоголем, стрессовые ситуации и наследственный фактор. Предпосылками к развитию атеросклероза выступают некоторые заболевания – сахарный диабет, ограниченный синтез половых гормонов, гипертония и нарушения функции щитовидной железы. При малоподвижном образе жизни вероятность развития заболевания увеличивается. Если на начальных этапах болезни принять необходимые меры, атеросклероз способен регрессировать.
На заметку! Чаще всего атеросклероз убивает больного человека во время сна.
Признаки развития гангрены
Главный признак патологии – отсутствие пульсации в области пораженных артерий
При появлении спазмов и болей в области ног, появляется подозрение на развитие атеросклероза нижних конечностей. Осложнения такого явления заключаются в полной или частичной потери конечности. На начальных стадиях обнаружить патологию крайне непросто. Со временем появляется хромота ноги с нарушенным кровотоком. Врач определяет локального расположение трофического нарушения во время обычного осмотра. Главный признак патологии – отсутствие пульсации в области пораженных артерий. К факторам, оказывающим влияние на скорость развития патологии, относят физиологические особенности организма и определенные условия внешней среды. При нарушении метаболизма, недостатке витаминов и истощении организма заболевание переносится тяжелее.
При прогрессировании болезни симптоматика становится более выраженной. Во время длительной ходьбы наблюдается онемение в ноге. Постепенно разрушаются мягкие ткани, на кожной поверхности образуются язвы влажного или сухого типа. Главный симптом гангрены – болевые ощущения, усиливающиеся в ночное время. Их отличительной чертой считается устойчивость по отношению к анальгезирующим препаратам. Боль становится менее выраженной при изменении положения тела. По мере развития некроза чувствительность мягких тканей снижается. Но в некоторых случаях возникают боли фантомного характера.
В рамках диагностического обследования подтвердить диагноз помогают следующие признаки:
- сниженное количество липопротеидов высокой плотности;
- повышенный холестерин;
- увеличение липопротеидов низкой плотности.
Важно! В целях предотвращения развития атеросклероза следует принимать препараты, снижающие уровень холестерина в организме. Также необходимо соблюдать принципы здорового питания.
Сухая гангрена
Характерной особенностью сухой гангрены считается продолжительное развитие – несколько лет. Она считается заключительной атеросклеротической формой. Сухая гангрена поражает область стоп, пальцы рук и ног. Её область четка ограничена. Некроз не распространяется на здоровые области мягких тканей. Кожная поверхность пораженной конечности становится бледной и холодной на ощупь. Пульс в этой области не определяется.
Со временем некротизированная область уменьшается в размерах и чернеет. Сохранить конечность не представляется возможным. Состояние пациента при этом остается стабильным. Иногда сухая гангрена способна становится влажной.
Влажная гангрена
Со временем конечность начинает увеличиваться в размере, приобретая синюшный оттенок
Игнорирование атеросклероза провоцирует неблагоприятные исходы. Осложнения могут привести к появлению влажной гангрены конечности. Она отличается быстрым темпом развития. Такому типу гангрены предшествуют тромбоэмболия или тромбоз. К ней наиболее расположены люди, имеющие лишний вес.
Практически сразу пораженная область начинает терять чувствительность. Кожные поверхности становятся мраморными. На них визуализируется сеть из кровеносных сосудов. Со временем конечность начинает увеличиваться в размере, приобретая синюшный оттенок. При нажатии на область поражения появляется неприятный запах, вызванный скоплением гнилостных микроорганизмов.
Продукты распада из зоны поражения вызывают интоксикацию, что приводит к ухудшению самочувствия больного. В этом случае нарушается функционирование внутренних органов. В результате этого снижается работоспособность, появляются болезненные ощущения в отдельных частях тела. К характерным признакам этой стадии относят:
- заторможенное состояние;
- сухость во рту;
- учащение дыхания;
- повышенная температура тела.
Интересно! Последствия атеросклероза устраняют комплексным подходом. Он включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство.
Заключение
В запущенном состоянии заболевание способно вызвать некроз тканей
При любом характере боли в ногах медики рекомендуют обращаться к врачу для предупреждения осложнений атеросклероза. Тесты помогут поставить правильный диагноз и предпринять своевременные меры. Отсутствие лечения в 30% случаев приводит к летальному исходу.
