Стандарты лечения бронхиальной астмы национальное руководство

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с изменяющейся по выраженности бронхиальной обструкцией, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов с одышкой, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или рано утром.

2. КОДЫ ПО МКБ-10

Нозологическая форма Бронхиальная астма Код J45

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность БА — от 1 до 18% населения, в РФ – 7 млн.

По данным официальной статистики заболеваемость в различных регионах РФ от 0,69 до 1,3%.

4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Внутренние факторы:

• генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности,
• ожирение.

Внешние факторы:

• влияние различных аллергенов,
• профессиональная сенсибилизация,
• респираторные инфекции,
• факторы загрязнения окружающего воздуха,
• курение.

Астматические триггеры:

• определенные продукты питания,
• химические раздражители,
• физическая нагрузка,
• эмоциональные потрясения.

БА у детей и взрослых обнаруживает связь с атопией, определяемой как выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE) для связывания аллергенов из окружающей среды.

Современная трактовка БА предполагает персистирующий характер воспаления с участием более 100 различных медиаторов вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Результат воспаления — структурное изменение дыхательных путей или ремоделирование.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

По этиологии БА: аллергическая (атопическая); неаллергическая.

Фенотипы БА:

• атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией,
• БА с ХОБЛ и нейтрофильным воспалением,
• БА у больных с ожирением,
• БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС),
• гормонозависимая БА,
• гормонорезистентная БА,
• сочетание БА с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Показатели степени тяжести БА:

• количество ночных симптомов в неделю;
• количество дневных симптомов в день и в неделю;
• кратность применения β2-агонистов короткого действия;
• выраженность нарушений физической активности и сна;
• значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с индивидуально-должным или наилучшим значением;
• суточные колебания ПСВ.

По степени тяжести БА:

• интермиттирующая: симптомы реже 1 раз/нед, ночные не чаще 2 раз/мес, короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1
• легкая персистирующая: симптомы чаще 1 раз/нед, ночные чаще 2 раз/мес, обострения влияют на ФА и сон, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 %, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ = 20-30 %.
• персистирующая средней степени тяжести: ежедневно симптомы, ночные чаще 1 раз/нед, каждый день ингаляционные β2-агонисты короткого действия, обострения влияют на ФА и сон, ОФВ1 или ПСВ 60 — 80 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30 %.
• тяжелая персистирующая: ежедневно симптомы, часто ночью, ограничена ФА, ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 %, вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30 %.

6. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА:

Бронхиальная астма, аллергическая (пыльцевая сенсибилизация), легкое персистирующее течение, контролируемая.
Бронхиальная астма, смешенная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение.
Бронхиальная астма, смешанная (аллергическая, неаллергическая, гормонозависимая) тяжелое течение, неконтролируемая, обострение. ДН 1.

Тестовая оценка уровня контроля (Astma control test – АСТ-тест®):

• 25 баллов — полный контроль над астмой,
• 20 — 24 балла – частичный контроль,
• менее 20 баллов – отсутствие контроля над БА.

7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Клинические критерии:

• удушье,
• эпизодическая одышка,
• свистящее дыхание,
• чувство стеснения в груди,
• затруднение выдоха.

Анамнез:

• аллергия у пациента;
• аллергия в семье;
• сезонность клинических проявлений;
• четкая связь с триггером.

В крови и мокроте постоянная или преходящая эозинофилия, повышение титра общего или аллергенспецифического IgE.

Наиболее информативна спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Для выявления обратимой обструкции — проба с бронхолитиками и мониторинг ПСВ и ОФВ1.

Обратимость обструкции подтверждается:

• ПСВ повышается более 15 %, а ОФВ1 возрастает более 12 % через 10–20 минут и/или на 200 мл после приема ингаляционных β2-агонистов короткого действия;
• суточный разброс показателей ПСВ и/или ОФВ1 более 20 %, без приема бронходилататоров — более 10%;
• ПСВ и/или ОФВ1 снижается более 15 % через 6 минут после бега или физической нагрузки.

Для постановки диагноза большое значение имеет оценка аллергологического статуса по кожным тестам, уровню аллергенспецифичного IgE.

8. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

8.1. Обязательно:

анамнез и жалобы, осмотр, ЧД, ЧСС, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация.

8.2. По показаниям:

1. Спирометрия для определения объема терапии и констатации уровня контроля БА.
2. Спирометрия с пробой бронхолитиком.
3. ЭКГ.
4. Прием врача-пульмонолога первичный (при впервые возникшей БА и неконтролируемом течении).
5. Прием врача-аллерголога первичный (при впервые возникшей БА) с исследованием накожной реакции на аллергены.
6. Сывороточные иммуноглобулины IgE общий и аллергенспецифичный при сложностях диффдиагностики и определении показаний к эфферентным методам лечения.
7. Антитела к антигенам растительного, животного и химического происхождения (для выявления причинно-значимых аллергенов с целью их элиминации).
8. Бронхоскопия (для диффдиагностики).
9. КТ органов грудной полости (при неуточненном диагнозе БА, для проведения дифференциальной диагностики).

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится по синдрому бронхиальной обструкции, определяемого как снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика.

Группы заболеваний:

1. Болезни бронхов и легких: ХОБЛ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ, туберкулез бронха, рак бронха, синдром ночного апноэ, инородное тело бронха.
2. Заболевания ССС: сердечная астма, тромбоэмболия легочной артерии.
3. Патология нервной системы: истерия, синдром д’Акосты.
4. Болезни системы пищеварения: ГЭРБ, глистные инвазии. 
5. Системные заболевания соединительной ткани: узелковый периартереит, гранулематозный ангиит.
6. Гормонально активные опухоли: карциноид.

ХОБЛ более вероятна у пациента старше 30 лет, длительным контактом с вредными токсичными газами (табачный дым), стойком снижении ОФВ1 и отношении ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7.

Туберкулез — в мокроте и в ловажной жидкости микобактерии, при бронхоскопии эпителиодно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом.

ГЭРБ может быть единственной причиной развития синдрома бронхиальной обструкции, особенно после плотного позднего ужина. Гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 30–70 % больных астмой, отягощая её. Для дифференцировки необходимо провести омепразоловый тест, ФГДС и внутрипищеводную рН-метрию.

10. ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения – достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

10.1. Основные принципы лечения БА

Главные принципы:

• Терапию необходимо вести в строгом соответствии с уровнем ответа на лечение и степенью тяжести заболевания.
• Учитывать доступность препаратов и условия жизни больного
• Терапия длительная с коррекцией объема через 3 месяца после начала лечения.

Крайне важно:

• Сотрудничество больного и врача.
• Обучение больных БА правильному использованию средств доставки препаратов.
• Технику использования ингаляторов необходимо проверять при каждом визите пациента.
• Выявление и минимизация факторов риска.

Группы лекарственных средств

Профилактические (контролирующие) препараты длительного назначения снимают симптомы БА и предупреждают приступы:

• ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),
• ингаляционные β2-агонисты длительного действия,
• комбинации ИГКС и бронхолитиков,
• антилейкотриеновые препараты,
• репараты моноклональных антител к IgE,
• системные ГКС,
• кромоны,
• метилксантины.

Начало лечения — «ступенчатый подход» с применением минимального количества препаратов, интенсивность терапии увеличивается по мере возрастания степени тяжести БА

Начинать терапию с низких доз ИГКС, а при более тяжелом течении – с комбинации длительно действующих β2-агонистов и низких доз ИГКС.

Самые эффективные из группы — ингаляционные ГКС.

При подборе препарата базисной терапии необходимо использовать принцип от недорогого ИГКС к более дорогому, его биодоступность и средство доставки, экономическую целесообразность.

Эффективно снижает дозу ИГКС одновременное использование β2-агонистов длительного действия или переход на аналогичный комбинированный препарат, сочетающий ИГКС и пролонгированный селективный бронхолитик.

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия сальметерол и формотерол уменьшают потребность в ИГКС и бронхолитиках короткого действия.

Назначают β2-агонисты до повышения доз ИГКС, если стандартные дозы не позволяют достичь контроля БА.

Чаще всего комбинированная терапия проводится при среднетяжелой стадии бронхиальной астмы.

Монотерапия β2-агонистами длительного действия запрещена у больных БА.

Комбинированные препараты с формотеролом можно использовать для купирования приступов астмы – концепция SMART: базисная терапия утром и вечером по 1 ингаляции будесонид 160/формотерол 4.5 мг, купирование приступа ингаляцией этого же препарата.

Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст) способны уменьшить дозу ИГКС при БА средней и тяжелой степени.

Особенно эффективны антилейкотриеновые при аспириновой БА с полипозным риносинуситом.

МКА омализумаб способствует успешному контролю симптомов БА и снижению до отмены ИГКС. Назначается пульмонологом после исследования IgE в крови.

Оптимально ингаляционное введение препаратов.

Увеличение дозы ИГКС требуется при невозможности контроля после 3-4 месяцев терапии.

Альтернатива комбинированным ДДБА + ИГКС в низких дозах — увеличение ИГКС до средних доз или комбинация ИГКС низких доз с антилейкотриеновыми. Вместо антилейкотриеновых препаратов можно использовать теофиллины замедленного высвобождения.

Пробная терапии высокими дозами ИГКС не более 3-6 месяцев из-за высокого риска побочных эффектов.

Кратность ИГКС при средних и высоких дозах — 2 раза в сутки.

Снижение объема терапии:

• При средних и высоких дозах ИГКС каждые 3- 4 месяца дозу препарата снижают в 2 раза;
• Если на низкой дозе ИГКС (будесонид, мометазона фуроат, циклесонид) достигнут контроль БА, можно перейти на 1 раз в сутки;
• При ИГКС + β2-агонисты ДД доза ИГКС снижается на 50 %, доза β2-агониста остается прежней, далее переход на низкую дозу ИГКС и отмена ДДБА;
• базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата при удовлетворительном контроле на протяжении года.

Ступенчатый подход

Для всех ступеней:

помимо ежедневного приема препаратов для купирования острой симптоматики применяется ингаляционный β2-агонист быстрого действия или комбинированный β2-агонист с холинолитиком по потребности.

1 ступень Интермиттирующая астма

• только короткодействующие β2-агонисты
• ингаляционные кортикостероиды не показаны.

2 ступень Легкая персистирующая астма

• ИГКС ≤ 500 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент
• альтернатива антилейкотриеновые — при отказе от ИГКС, при сочетании БА и аллергического ринита

3 ступень Персистирующая астма средней степени тяжести

• ИГКС 500–1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент плюс β2-агонисты короткодействующие
• альтернатива ИГКС 500–1000 мкг беклометазона дипропионата плюс теофиллин замедленного высвобождения
• альтернатива ИГКС ≥ 1000 мкг — контроль над БА не достигнут 3-4 месяцами терапии

Ступень 4 Тяжелая персистирующая астма

Коррекция лечения после консультации пульмонолога.

• ИКГС ≥1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент или ИГКС + ингаляционный β2-агонист длительного действия;
• альтернатива системные глюкококортикоиды

10.2. Особенности ведения бронхиальной астмы при беременности.

БА не противопоказание для беременности.

БА может протекать как с улучшением, так и с ухудшением.

Лечение беременной с БА не должно отличаться от терапии вне гестации.

Независимо от сроков гестации проводится терапия ингаляционными препаратами в соответствии со степенью тяжести и уровнем контроля заболевания.

Консультация пульмонолога — при постановке на учет ЖК, в 20 и 32 недели.

Беременные с БА на оптимальной терапии имеют минимум акушерских осложнений в отличие от не лечившихся.

11. ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострение БА — быстрое значительное ухудшение состояния больного и полное отсутствие контроля над астмой в течение недели.

Астматическое состояние характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов.

Астматический статус – опасное для жизни состояние, характеризующееся затяжным приступом удушья, не купирующимся бронхолитиками в течение нескольких часов. В клинической картине определяется «немое легкое»; в особо тяжелых случаях — гипоксическая кома.

Этиология и патогенез

К тяжелому течению обострения приводят:

1. длительный контакт с причинно-значимым аллергеном и аэрополютантом;
2. гастро-эзофагеальный рефлюкс;
3. лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота и НПВС; бета-блокаторы и ингибиторы АПФ; антибиотики;
4. бактериальные и вирусные заболевания дыхательных путей;
5. психоэмоциональный фактор.

Классификация

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, астматический статус.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• угнетение сознания;
• парадоксальный пульс;
• выраженная гиперинфляция легких;
• нарастание ретенции СО2;
• цианоз на О2 — терапии;
• задержка бронхиального секрета;
• нестабильная гемодинамика.

Критерии диагноза

• Связь приступа с контактом с аллергеном и триггером внешней среды.
• Похожие приступы купировались бронходилятатором.
• Ассоциация обострения БА и аллергического ринита.

При осмотре:

• свистящее дыхание со снижением пиковой скорости выдоха,
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
• удлиненный выдох,
• цианоз,
• набухание шейных вен,
• тахипное,
• чаще АГ, реже – гипотензия,
• жесткое дыхание с разнотональными сухими свистящими хрипами, преимущественно на выдохе.
• «немое легкое» при астматическом статусе.

Дифференциальная диагностика

Проводится по симптому одышки при другиз заболеваниях.

1. Острая сердечная недостаточность
2. ТЭЛА
3. Пневмония
4. Пневмоторакс
5. Тампонада сердца
6. Обструкция гортани
7. Трахеобронхиальная обструкция

Лечение в амбулаторных условиях

Цель неотложной терапии – купирование приступа удушья после исключения контакта с причинно-значимым аллергеном.

Предпочтительна ингаляционная терапия через небулайзер и инфузии лекарственных средств.

Тактику лечения определяет степень тяжести обострения.

В течение первого часа при легкой и средней тяжести — 2-4 вдоха каждые 20 минут β2-агониста быстрого действия, предпочтительнее спейсер.

Со второго часа доза β2-агониста при легкой степени (ПСВ больше 80% и хорошем ответе на ДДБА в течение 4час) можно каждые 3–4 ч в течение 1–2 суток продолжать только β-2-агонист.

Со второго часа при обострении средней степени тяжести – (ПСВ 60–80% от должного или наилучшего индивидуального значения и ответ на β2-агонист не сохраняется 4 ч) увеличить дозы ИГКС + пероральный ГКС или ИГКС через небулайзер + ингаляционный холинолитик Атровент или Беродуал. Можно продолжить применение β-2-агониста каждые 3–4 ч в течение 1–2 суток.

Тяжелое обострение (ПСВ менее 60% от должного или наилучшего значения) добавить 0,5- 1 мг/кг в сутки перорального ГКС или ИГКС через небулайзер (2мл суспензии будесонида 0,5 мг/мл или беклометазона 0,8 мг/мл). Госпитализация в пульмонологический стационар.

При развитии астматического статуса немедленное введение системных глюкокортикостероидов внутривенно (150-300 мг преднизолона) и ИГКС через небулайзер (2 мл суспензии будесонида 0,5 мг/мл или беклометазона 0,8 мг/мл).

При угрозе остановки дыхания 0,3-0,5 мл 0,1% эпинефрина в/м или п/к.

Крайне тяжелое состояние, заторможенность, дезориентация, отсутствие дыхательные шумов («немое легкое»), SatO2 <88% — необходимо решить вопрос об ИВЛ и реанимационных мероприятий. Немедленная доставка больного в ОРИТ.

Показания к неотложной госпитализации:

• Тяжелый приступ или астматический статус.
• Неудовлетворительный ответ на лечение (ПСВ <50% от должной или наилучшей или < 250 л/мин после бронходилататоров).
• Дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения.
• Подозрение на развитие осложнений.
• Прекращение системных глюкокортикостероидов после многолетнего постоянного ежедневного использования.
• Сопутствующие психические заболевания.

Нет необходимости в госпитализации — купированный легкий или среднетяжелый приступ БА при стабильном состоянии и отсутствии осложнения.

12. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ

При контролируемой легкой БА пациент трудоспособен.

При провоцирующих заболевание условиях труда показано трудоустройство через КЭК.

Вопросы трудоустройства при профессиональной БА в компетенции профпатолога.

13. ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ОГРАНИЧЕНИЯМ

Гипоаллергенная диета с индивидуальной коррекцией после обследования у аллерголога

14. ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ

• Сохранение ремиссии (достижение контролируемого течения);
• Прогрессирование заболевания;
• Развитие ятрогенных осложнений: тахикардия, экстрасистолия, подъем АД, анафилактические реакции.

В зависимости от тяжести заболевания ориентировочные сроки достижения ремиссии в интервале 1–90 суток.

Свидетельства неконтролируемого течения и возможного прогрессирования БА:

• учащение приступов,
• уменьшение толерантности к физической нагрузке,
• увеличение кратности приема бронхолитиков короткого действия,
• снижение ОФВ1 и ПСВ ниже 80 % от должной величины.

Адекватность терапии при обострении БА оценивается в первые три дня. При отсутствии эффекта – госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение.