Способ прогнозирования бронхиальной астмы
Резюме. Представлен новый инструмент оценки риска развития бронхиальной астмы у детей
Диагностика и прогнозирование бронхиальной астмы у детей
В настоящее время первичная профилактика бронхиальной астмы во всем мире является одним из актуальных вопросов современной медицины. Бронхиальная астма диагностирована у 25,7 млн лиц в США, включая 7 млн детей. При этом глобальные затраты на лечение оцениваются в более чем 5 млрд дол. США в год. Первичная профилактика и, соответственно, ранние вмешательства, которые позволяли бы предотвратить клиническое развитие указанного заболевания, затруднены отсутствием надежных инструментов прогнозирования. Поэтому клиницисты в своей работе по-прежнему полагаются на доступные методы, не позволяющие, однако, с большей вероятностью оценить достоверность прогноза заболевания.
Научными сотрудниками кафедры педиатрии Университета Цинциннати и Медицинского центра Детской больницы Цинциннати (Department of Pediatrics, University of Cincinnati; Cincinnati Children’s Hospital Medical Center), США, разработан и апробирован инструмент принятия решений, который, по-видимому, является наиболее точным и неинвазивным методом среди существующих в настоящее время для клинического прогнозирования бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Авторы разработки выразили надежду на то, что шкала оценки риска развития бронхиальной астмы у детей (Pediatric Asthma Risk Score — PARS) станет не только надежным инструментом клинического прогнозирования бронхиальной астмы, но и предотвращения развития наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей. Работа опубликована в издании «Journal of Allergy and Clinical Immunology» 13 декабря 2018 г.
Цель настоящего исследования — разработка количественного персонализированного инструмента для прогнозирования развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Руководитель исследования Гурджит Херши (Gurjit Hershey), доктор медицинских наук, отметила, что разработанная шкала PARS превосходит на 11% ранее применяемый Индекс прогнозирования бронхиальной астмы (Asthma Predictive Index — API) по потенциалу прогнозирования риска развития заболевания с легким и умеренным клиническим проявлением. «У детей с легким или умеренным риском развития бронхиальной астмы вероятность позитивного реагирования на применяемые профилактические стратегии наиболее высока», — отметила Г. Херши. Показано, что применение в практической диагностике шкалы PARS позволяет повысить на 43% уровень диагностики у детей, подверженных слабому или умеренному риску развития заболевания, что было невозможно, используя шкалу АРI. В то же время установлено, что шкалы PARS и API в равной степени прогнозируют риск развития бронхиальной астмы у детей с наибольшим количеством факторов риска.
Шкалы прогнозирования риска бронхиальной астмы у детей
В настоящее время API рассматривается как золотой стандарт, по которому проводится сравнительная оценка эффективности других прогностических инструментов и моделей. Однако результаты нового исследования позволяют утверждать, что, несмотря на прогностическую эффективность шкалы API, ее потенциал в недостаточной мере позволяет идентифицировать пациентов со слабыми и умеренными факторами риска развития заболевания. По сравнению со шкалой API, PARS обеспечивает персонализированную оценку риска бронхиальной астмы для пациента. Инструмент PARS включает новые и менее инвазивные критерии, чем предыдущие инструменты. Дополнения включают анализ демографических данных и клинических факторов, оцениваемых во время клинического обследования ребенка по поводу предполагаемого диагноза на приеме у врача.
Используя информацию о степени загрязненности воздуха и аллергизации, исследователи провели анализ данных 762 детей, родившихся в период 2001–2003 гг. в штатах Цинциннати и северных регионах Кентукки. Это были дети родителей, отмечавших у себя по меньшей мере один из вероятных аллергических симптомов. Дети проходили ежегодные осмотры в возрасте 1, 2, 3, 4 и 7 лет на предмет развития аллергического заболевания. Юным пациентам проводили кожные прик-тесты, идентифицируя вероятность влияния 15 воздушных или пищевых аллергенов, включая возможность развития аллергии на шерсть животных (кошек, собак), насекомых (тараканы, пылевые клещи), древесные компоненты, плесень, сорные травы, коровье молоко и куриные яйца.
Из 762 детей 589 были обследованы на предмет развития бронхиальной астмы в возрасте 7 лет с использованием объективных показателей оценки функции легких. У 16% детей был установлен диагноз бронхиальной астмы. Исследователи также оценили спектр вероятных факторов риска бронхиальной астмы у родителей. Установлено, что у детей с бронхиальной астмой, диагностированной в возрасте 7 лет, отмечалась большая вероятность того, что по крайней мере один из родителей также был болен бронхиальной астмой. Также у таких детей регистрировалась большая вероятность наличия двух или более положительных тестов на аллергены, присутствующие в воздухе или пище, экземы, персистирующих хрипов (исключая периоды простудных заболеваний), а также аллергический ринит в первые три года жизни. Исследователи сравнили модель PARS с исходным API и выявили, что PARS на 11% более чувствительна, чем API.
Пути внедрения шкалы PARS в клиническую практику
Резюмируя итоги работы, авторы высказали мнение, что разработанная шкала оценки риска развития бронхиальной астмы у детей PARS не только менее инвазивна, но и превосходит по своей результативности представленные ранее 30 моделей прогнозирования риска развития бронхиальной астмы у детей. Кроме того, PARS более практична в использовании клиницистами на приеме. Для упрощения процедуры внедрения диагностической модели PARS в клинических и исследовательских условиях авторы предложили оценочную таблицу PARS, включающую набор инструментов по принятию решений и клинической интерпретации данных.
- Biagini Myers J.M., Schauberger E., He H. et al. (2018) A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children. J. Allergy Clin. Immunol., Dec. 13 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
Использование: в медицине, для прогнозирования течения бронхиальной астмы. Сущность изобретения: из крови больных получают плазму и фракцию лейкоцитов, на основании формулы, учитывающей интенсивность стимулированной двуокисью кремния люминол — зависимой хемилюминесценции лейкоцитов, содержание малоновый диальдегидоподобных продуктов в плазме и антиперекисную активность плазмы по тушению H2O2-зависимой хемилюминесценции, рассчитывают диагностический коэффициент и при его значении больше 3500 прогнозируют тяжелую форму бронхиальной астмы, а при значении менее 3100 — легкую или среднетяжелую форму.
Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, и касается прогнозирования течения бронхиальной астмы. Прототипом настоящего способа служит способ прогнозирования бронхиальной астмы, который обладает крайне низкой точностью, не поддается количественной оценке, нет точности прогноза.
Цель изобретения — повышение точности прогнозирования течения бронхиальной астмы за счет введения количественного диагностического показателя.
Способ прогнозирования течения бронхиальной астмы, включающий клиническое обследование больных, отличается тем, что, с целью повышения точности прогноза у больных производят забор крови, получают фракцию лейкоцитов и плазму, в лейкоцитах методом хемилюминесценции определяют интенсивность генерации активных форм кислорода , индуцируемой двуокисью кремния в системе с люминолом, а в плазме определяют малоновыe диальдегидоподобные продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, и антиперекисную активность плазмы по тушению Н2О2-индуцируемой хемилюминесценции и рассчитывают прогностический коэффициент по формуле: К = АхВхСх880, где, К — прогностический коэффициент; А — интенсивность SiO2, стимулированной хемилюминесценции в расчете на лейкоцит, имп/с. лейкоцит, В — содержание малоново-диальдегидо- подобных продуктов в плазме, мкМ/л; С — отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и в отсутствие перекиси водорода; 880 — числовой коэффициент, и при значении К, большем 3500, прогнозируют тяжелую форму болезни, а при К, меньшем 3100, легкую или среднетяжелую форму болезни.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Определение показателя интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами крови.
У больных утром натощак из локтевой вены забирают 10-12 мл крови в заранее приготовленную пробирку. Кровь отстаивают в течение 1,5 ч при 4oС. При этом кровь разделяется на три слоя: нижний — эритроциты, верхний — плазма, средний — тонкая белeсоватая пленка (лейкоциты). Собирают тонкую пленку лейкоцитов и часть плазмы. Полученную суспензию центрифугируют при 1000 об/мин в течение 10 мин, затем плазму сливают. Осадок представляет собой лейкоцитарную массу. При необходимости проводят осмолизис эритроцитов. Для этого к лейкомассе прибавляют 6 мл дистиллированной воды с рН-7,35 и ресуспендируют клетки; не более чем через 10 с после добавления дистиллированной воды к суспензии приливают 2 мл 3,6% раствора хлорида натрия с рН — 7,35 для прекращения осмолизиса. Полученную взвесь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 5 мин. Супернатант сливают. При необходимости осадок из лейкоцитарных клеток еще раз отмывают физиологическим раствором с рН 7,35.
Осадок из клеток ресуспендируют в 1 мл физиологического раствора с рН 7,35. Забирают 0,02 мл образовавшейся лейкоцитарной взвеси для дифференциального подсчета количества лейкоцитов. После подсчета клеток дополнительно разводят суспензию физиологическим раствором таким образом, чтобы в 1 мл находилось 2,5 млн лейкоцитов. В хемилюминометр помещают стандартный объем лейкомассы 0,2 мл со стандартным общим количеством лейкоцитов, равным 500 000.
Генерацию активных форм кислорода лейкоцитами крови исследуют методом люминол-зависимой хемилюминесценции. В качестве хемилюминометра использовали адаптированный радиометр «Роботрон» N 20046 (ГДР). Определяют уровень базальной хемилюминесценции стандартного объема лейкомассы 0,2 мл со стандартной концентрацией лейкоцитов 2500 лейкоцитов в 1 мкл после добавления 0,02 мл насыщенного изоосмолярного раствора люминола рН 7,35 и интенсивность их хемилюминесцентного ответа на стимуляцию 0,1 мл 1% SiO2 (размер частиц как правило 3 мкм). Рассчитывают показатель интенсивности хемилюминесценции (ПИХЛ), стимулированной SiO2 по формуле: ПИХЛ= = = имп/с. лейк.
Таким образом, получают первую цифру формулы изобретения (А)-интенсивность SiO2 стимулированной хемилюминесценции в расчете на лейкоцит.
2. Определение малонового диальдегидоподобных продуктов в плазме крови (Douset J. C. , Tronith H. , Foglieri M. J. //Clin. Chim. Acta. -1983. -vol. 129. -P. 319-322). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой и последующее добавление Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. К 1,5 мл ТБК добавляют 1 мл плазмы и подогревают в кипящей водяной бане 10-15 мин (до появления розовой окраски). После охлаждения до комнатной температуры в пробирку добавляют 3 мл Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта и экстрагируют 10-15 мин при комнатной температуре. Центрифугируют 10 мин при 300 об/мин. Супернатант отсасывают и измеряют оптическую плотность при длине волны 532 нм /контроль — дистиллированная вода 1 мл и ТБК 1,5 мл/. Концентрацию малонового диальдегидподобных продуктов рассчитывали по формуле C= D, где D — оптическая плотность, р — степень разведения, 1,56 — поправочный коэффициент и результат выражают в мкмоль/л.
3. Методика определения антиперекисной активности плазмы.
Методика основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы и ее спонтанной хемилюминесценции. Рассчитывают показатель отношения между ними в относительных единицах. Исследование проводится на адаптированном радиометре «Роботрон» N 20046 (ГДР). Спонтанная хемилюминесценция плазмы отражает хемилюминесцентный ответ плазмы в покое. Индуцированная хемилюминесценция плазмы отражает хемилюминесцентный ответ плазмы после добавления 0,05 мл 3% раствора Н2О2.
П р и м е р 1. Больная C. , 33, поступила в ГТК ММА им. И. М. Сеченова 16.01.1990 с жалобами на кашель со скудной мокротой, приступы удушья ночью или утром, одышку при физической нагрузке. В анамнезе указание на наклонность к простудным заболеваниям в течение 2 лет. Начало последнего ухудшения примерно с ноября 1989, когда появились приступы кашля и удушья. До госпитализации лечилась амбулаторно задитеном и эуфиллином в таблетках, но эффект был кратковременный. Состояние при поступлении удовлетворительное. В легких на фоне жесткого дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Органы брюшной полости без изменений. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс — 74 уд/мин. Лабораторные и инструментальные данные в пределах нормы. Был поставлен клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, легкого течения в фазе обострения. 17.01.1990 г. утром, натощак у больной взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Методом люминолозависимой хемилюминесценции получен показатель интенсивности SiO2 стимулированной хемилюминесценции (А= 0,216 имп/c лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и отсутствие Н2О2 (С= 1,6). Также в плазме определено количество малонового диальдегидоподобных продуктов (В= 1,7 мкмоль/л). Полученные данные введены в формулу: К= АхВхСх880
К= 0,216х1,7х1,6= 516 Вычислен результат 516 соответствует легкому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать легкое течение болезни. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. В последующие 6 месяцев приступы удушья больную не беспокоили.
П р и м е р 2. Больной В. , 43 года, поступил в ГТК ММА им. И. М. Сеченова 22. 05.1990 г. с жалобами на приступы удушья, снимающиеся на короткое время беротеком, кашель со скудной мокротой желтоватого цвета. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет периодически беспокоит кашель с легко отделяемой мокротой беловато-желтоватого цвета. Ставился диагноз хронического бронхита. В 1989 году на фоне очередного обострения заболевания появились приступы удушья. Лечилась в стационаре миолитиками, симпaтомиметиками, инталом. Последнее ухудшение с декабря 1989 года, когда участились приступы удушья и кашель с мокротой. При поступлении больной нормального телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание затруднено. ЧД= 20 в мин. Аускультативно дыхание ослаблено, сухие хрипы выслушиваются в большом количестве. Тоны сердца приглушены. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс = 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Лабораторные данные: Общ. ан. крови: Э — 4,6х106, Л-5,7Х103, эозинофилы — 8% , СОЭ — 5 мм/ч. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелого течения в фазе среднетяжелого обострения. 24.05.1990 г. утром натощак у больного взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Определен показатель интенсивности SiO2 стимулированной хемилюминесценции (А= 0,088 имп/с. лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и в отсутствие Н2О2/С= 9,7/. Также в плазме определено количество малонового диальдегидоподобных продуктов (В= 5,88 мкмоль/л). Полученные данные введены в формулу:
К= АхВхСх880
К= 0,088х5,88х9,7х880= 4418 Вычисленный результат 4418 соответствует тяжелому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать тяжелое течение болезни. 28.05.1990 г. у больного развился тяжелый астматический приступ, астматическое состояние, купировавшееся в/в вливанием эуфиллина 2,4% -10,0 и преднизолона 60 мг.
П р и м е р 3. Больная Н. , 57 лет, поступила в ГТК ММА им. И. М. Сеченова с жалобами на приступы удушья, кашель с выделением небольшого количества мокроты, одышку при физической нагрузке, периодические головные боли. В анамнезе с 1958 года хронический бронхит. С января 1974 года приступы удушья — диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечилась в стационаре, применялась глюкокортикоидная терапия с положительным результатом, однако после отмены их больная попадает в астматический статус. При поступлении в клинику астматический статус 1 ст. Кожные покровы чистые. ЧД = 22 в 1 мин. Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общ. ан. крови: Э — 4,8х106, Л — 6,6х103, эозинофилы — 3% , СОЭ — 7 мм/час. Сразу при поступлении был поставлен клинический диагноз: Бронхиальная астма, гормонозависимая, тяжелого течения в фазе тяжелого обострения и была взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Получен показатель интенсивности SiO2стимулированной хемилюминесценции (А= 0,142 имп/с. лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и в отсутствие Н2О2(С= 15,8). Также в плазме определено количество малонового диальдегидоподобных продуктов (В= 5,2 мкмоль/л). Полученные данные введены в формулу:
К= АхВхСх880
К= 0,142х5,2х15,8х880= 10257
Вычисленный результат 10257 соответствует тяжелому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать тяжелое течение болезни. Во время пребывания в стационаре приступы тяжелого удушья больную беспокоили дважды. В последующие 4 мес больная 5 раз попадала в астматический статус.
П р и м е р 4. Больная А. , 34 года, поступила в ГТК ММА им. И. М. Сеченова 15.02. 1990 г. с жалобами на приступы удушья, сухого кашля, одышку при физической нагрузке, периодические головные боли. В анамнезе указание на многолетний хронический астматический бронхит. В течение 16 лет как диагностирована бронхиальная астма. Заболевание протекало с тяжелыми обострениями, давно переведена на гормональную терапию с положительным результатом. Последнее ухудшение состояния около трех месяцев: несмотря на применение 20 мг полькортолона продолжают возникать приступы удушья. Состояние при поступлении средней тяжести. Повышенного питания. Кожа чистая. Легочный звук не изменен. На фоне жесткого дыхания масса сухих хрипов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс — 80 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Лабораторным и инструментальным методами исследования не обнаружено выраженных отклонений от нормы. Был поставлен клинический диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, гормонозависимая, тяжелого течения в фазе обострения. 19.02.1990 г. утром натощак у больной взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Получен показатель интенсивности SiO2 стимулированной хемилюминесценции (А= 0,145 имс/с. лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и в отсутствие H2О2 (С= 3,4). Также в плазме определено количество малонового диальдегидоподобных продуктов (В= 3,88 мкмоль/л). Полученные данные введены в формулу:
К= АхВхСх880
К= 0,145х3,88х3,4х880= 1680 Вычисленный результат 1680 соответствует легкому или среднетяжелому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать легкое или среднетяжелое течение болезни. Во время пребывания в стационаре у больной не возник ни один приступ удушья. В последующие 4 мес больная ни разу не госпитализировалась, тяжелых приступов удушья не отмечала.
П р и м е р 5. Больной С. , 46 лет, поступил в ГТК ММА им. И. М. Сеченова 30.05.1990 г. с жалобами на приступы удушья, кашель с мокротой в скудном количестве, одышку при ходьбе. В анамнезе с 1972 г. хронический бронхит. С 1986 года приступы удушья — диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечился в стационаре эуфиллином, теофедрином, а с 1988 года глюкокортикоидами с кратковременным эффектом. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхание затруднено. ЧД= 22 в мин. Аускультативно дыхание ослаблено, сухие хрипы выслушиваются в большом количестве. Тоны сердца приглушены. Пульс = 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Общ. ан. крови: Э= 4,2х106, Л= 6,4х103, эозинофилы — 5,5% , СОЭ — 25 мм/ч. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелого течения в фазе среднетяжелого обострения. 31.05.1990 г. была взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Определен показатель интенсивности SiO2 стимулированной хемилюминесценции (А= 0,039 имп/с лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и отсутствие Н2О2/С= 21,0/. В плазме также определено количество малонового диальдегидоподобных продуктов (В= 4,3 мкмоль/л). Полученные данные введены в формулу:
К= АхВхСх880
К= 0,039х4,3х21,0х880= 3100 Вычисленный результат 3100 соответствует легкому или среднетяжелому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать легкое или среднетяжелое течение. В дальнейшем у больного тяжелых приступов удушья не было.
П р и м е р 6. Больной Л. , 52 года, поступил в ГТК ММА им. И. М. Сеченова 14.02.1990 г. с жалобами на приступы удушья, которые развиваются 3-4 раза в сутки, кашель со скудной мокротой. Из анамнеза известно, что в течение 13 лет страдает хроническим бронхитом. С 1984 г. диагностирована бронхиальная астма. Лечился в стационаре миолитиками, симпатомиметиками, инталом. Последнее ухудшение с осени 1989 года. В последнее время пользовался ингаляторами до 15 раз в сутки. Последний тяжелый приступ наблюдался 3 недели назад, когда развился сильный приступ удушья. Состояние при поступлении удовлетворительное. В легких на фоне жесткого дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются сухие хрипы. ЧД = 22 уд/мин. Тоны сердца ритмичные. Пульс — 76 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общ. ан. крови: Э = 4,7х106, Л = 6,7х103, эозинофилы — 15% , СОЭ — 15 мм/ч. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, гормонозависимая, тяжелого течения в фазе среднетяжелого обострения. 22.02.1990 г. у больного взята кровь. Выделена лейкоцитарная масса и плазма. Определен показатель интенсивности SiO2 стимулированной хемилюминесценции (А= 0,064 имп/с. лейкоцит) и отношение интенсивности хемилюминесценции плазмы в присутствии и отсутствие Н2О2 (С= 27,6). В плазме определено количество малонового деальдегидоподобных продуктов (В= 2,25). Полученные данные введены в формулу:
К= АхВхСх880
К= 0,064х2,25х27,6= 3500 Вычисленный результат 3500 соответствует тяжелому течению и в дальнейшем позволяет прогнозировать тяжелое течение болезни. В последующие 6 мес больного несколько раз беспокоили тяжелые приступы удушья и один раз больной находился в астматическом состоянии.
Способ прогнозирования течения бронхиальной астмы, может быть использован в специализированных стационарах. Способ позволяет дать прогноз в течение 1-2 ч.
Формула изобретения
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, включающий клиническое обследование больных, отличающийся тем, что, с целью повышения точности прогноза, у больных производят забор крови, получают фракцию лейкоцитов и плазму, в лейкоцитах методом хемилюминесценции определяют интенсивность генерации активных форм кислорода, индуцируемой двуокисью кремния в системе с люминолом, а в плазме определяют малоновый диальдегидподобные продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, и антиперекисную активность плазмы по тушению Н2О2-индуцируемой хемилюминесценции и рассчитывают прогностический коэффициент по формуле
K = A B C 880,
где K — прогностический коэффициент;
A — интенсивность стимулированной двуокисью кремния хемилюминесценции в расчете на 1 лейкоцит, имп/с;
B — содержание малоновый диальдегидподобных продуктов в плазме, мкмоль/л;
C — отношение интенсивности хемилюминесценции в присутствии и отсутствие перикиси водорода;
880 — числовой коэффициент,
и при значении К > 3500 прогнозируют тяжелую форму болезни, а при К < 3100 — легкую или среднетяжелую форму.
