Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме

Предисловие

Бронхиальная астма — наиболее распространенное заболевание в структуре аллергических болезней.

По данным эпидемиологов, бронхиальная астма выявляется среди 8-10% взрослого населения и более 7% детей страдает этим заболеванием.

В последнее десятилетие отмечается тенденция роста показателей заболеваемости бронхиальной астмой.

В XX столетии зарегистрированы крупные «вспышки» бронхиальной астмы в ряде промышленных городов Европы, Азии, США, Англии и других стран.

Наличие указанной эпидемиологической ситуации требует разработки эффективных способов терапии и профилактики одной из наиболее тяжелых аллергопатологий.

В разные периоды развития астмологии предлагались различные определения болезни «бронхиальная астма». В 1995 г. в объединенном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США дано следующее определение понятия бронхиальной астмы: «Астмой является хронический воспалительный процесс дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых индивидов данное воспаление вызывает рецидивирующие приступы удушья, одышки, сдавливания в области грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром.

Данные симптомы обычно ассоциированы с распространяющимся затруднением дыхания, которое хотя бы частично снимается спонтанно или при лечении. Воспаление также является причиной ассоциированного повышения реактивности дыхательных путей на многие возбудители».

Этиология

Концепция болезни — основа для разработки стратегии ее лечения. Нозология бронхиальной астмы основана на специфической этиологии воздействующих на ткани бронхолегочного аппарата аэроаллергенов, патоморфологических изменениях, механизмах болезни (формирование аллергического воспаления) и клинических ее проявлениях.

Этиологические принципы, клинические признаки заболевания, степень выраженности и характер бронхиальной обструкции (легкая, средняя и тяжелая степень) положены в основу классификации этой болезни. В связи с этим всестороннее рассмотрение всех звеньев этиопатогенеза бронхиальной астмы и подходов к патогенетическим методам терапии является обязательным при выборе способов борьбы с этим тяжелым недугом.

Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии).

Аллерген-специфическая иммунотерапия

До настоящего времени единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов, является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Этот метод (сокращенно СИТ) имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами, что позволяет получить длительную ремиссию заболевания, полное отсутствие симптомов болезни у пациента в период пыления растений, предотвращает переход более легких клинических проявлений бронхиальной астмы в тяжелые формы болезни, наконец, сохраняет трудоспособность пациента.

Ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgЕ-опосредованно. Воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии. К этим методам относится и аллерген-специфическая иммунотерапия.

Метод СИТ, первоначально примененный при лечении пыльцевой аллергии, в настоящее время используется также для лечения болезней, обусловленных сенсибилизацией к инсектным, грибковым и другим аллергенам.

Комитетом Международного Союза иммунологических обществ и ВОЗ признана значимость метода СИТ в лечении аллергических заболеваний (69). Синонимами термина аллерген-специфическая иммунотерапия являются специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация и др., обозначающие названия вариантов СИТ, с помощью которых достигается снижение чувствительности организма больного к причинно-значимому аллергену (или нескольким аллергенам) путем многократного введения в организм малых доз этого аллергена (или аллергенов). Анализ механизмов СИТ, рассмотрение критериев оценки эффективности метода является неотъемлемым условием ознакомления врача с методом гипосенсибилизирующей терапии.

К настоящему времени в аллергологической практике всего мира накоплен значительный опыт применения СИТ больным с бронхиальной астмой.

Существуют различные варианты осуществления гипосенсибилизирующей терапии, проведения аллерген-специфического лечения в сочетании (в комплексе) с другими методами терапии, в частности, в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

В предлагаемой вниманию читателей книге представлены в том числе результаты использования оздоровительного действия горного климата Приэльбрусья в лечении больных с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность СИТ. Специальное внимание уделено вопросам бактериальной аллергии и опыту проведения СИТ бактериальными аллергенами у больных с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.

Отмечено, что наряду с высокой эффективностью метода (при правильном выборе больных для специфической терапии, отборе причинно-значимых аллергенов и др.) могут выявляться некоторые недостатки СИТ (риск провокации реакций анафилактического типа у больного, длительность курсов терапии и др.). Это требует усовершенствования метода через селекцию альтернативного контроля СИТ, а также путем разработки новых форм лечебных аллергенов на основе молекулярной модуляции IgЕ-связывающих эпитопов, введения в аллергологическую практику адьювантных форм аллергенов и др.

В связи с тем, что эффективность СИТ во многом определяется качеством лечебных форм аллергенов, в монографии рассмотрены вопросы взаимосвязи их структуры и функции, качества существующих коммерческих лечебных форм этих аллергенов (аллергоидов, депонированных форм, химически модифицированных вариантов), схем введения препаратов. Значительное внимание уделено анализу отдаленных результатов проведения СИТ. Обсуждается опыт 30-летних наблюдений авторов по изучению клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной больным с бронхиальной астмой.

Отдельный раздел посвящен вопросам инсектной аллергии и опыту применения СИТ при гиперчувствительности к внутрижилищным инсектным аллергенам и яду перепончатокрылых. Обсуждается возможность использования приемов СИТ в профилактике инсектной аллергии.

С целью широкого ознакомления читателя с методом СИТ представлены различные схемы проведения специфического лечения, которые были использованы разными исследователями, рассмотрены также преимущества и недостатки этих рекомендаций, даны характеристики коммерческих лечебных аллергенов, используемых при СИТ.

На Международной конференции «Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта» (1998, Paris) была изложена суть документа, подготовленного ВОЗ об отношении к аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), в котором иллюстрированы основные положения, касающиеся назначения этого вида лечения.

На основе анализа данных многочисленных исследований, положенных в основу оценки эффективности СИТ, было показано, что:

• СИТ является единственным методом лечения, который способен влиять на все патогенетические звенья аллергического процесса;
• СИТ при IgE-опосредованных формах аллергии является высокоэффективным методом лечения, проводимым в тех случаях, когда невозможно исключение контакта с «виновным» аллергеном;
• своевременно проведенная СИТ, осуществляемая на ранних стадиях формирования респираторной аллергии, предупреждает развитие бронхиальной астмы;
• СИТ особенно эффективна у пациентов с легкой формой бронхиальной астмы при наличии у них повышенной чувствительности к ограниченному числу аллергенов.
  

Указанные положения позволяют сделать вывод о том, что при наличии у больного бронхиальной астмой гиперчувствительности немедленного типа (IgЕ-опосредованной) к 2 — 3 причинно-значимым аллергенам (и при отсутствии противопоказаний) возможно проведение СИТ. В связи с этим необходимо рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа, которые играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и которые задействованы в формировании противоаллергической защиты при проведении СИТ.

Хутуева С.X., Федосеева В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

В структуре инфекционно-аллергических заболеваний самой распространенной болезнью принято считать бронхиальную астму. Эпидемиологи отмечают тенденцию роста заболеваемости.

Такая ситуация требует эффективных методов терапии. Используются различные методы лечения. При этом Всемирная организация здравоохранения признала СИТ самым эффективным из них для больных бронхиальной астмой.

Наконец-то появилось лечение, которое способно уменьшить или полностью убрать симптомы этого заболевания.

СИТ-терапия при астме

Специфическая терапия – уникальная методика, которая лечит гиперчувствительность радикальным способом. Суть ее состоит во введении в организм инъекции активного вещества, вызывающего аллергию.

Начали применять ее еще в начале 20-го века для лечения сезонного аллергического ринита. Метод доказал свое положительное воздействие, главным его преимуществом является эффективность.

Проявления воспалительных реакций и приступы удушья прекращаются на несколько лет после проведения СИТ при бронхиальной астме. В течение 2-3 месяцев терапии организм все меньше и меньше реагирует на дозы аллергена.

Процедуру лечения необходимо проходить несколько раз, но такой метод обеспечивает длительную ремиссию астмы.

Специалисты рекомендуют сразу после выявления  аллергической бронхиальной астмы приступить к специфическому лечению. Методика показывает наиболее высокий результат, если ее применить на первой стадии заболевания, не дожидаясь осложнений.

Лечением должны заниматься профессиональные аллергологи-иммунологи, так как метод может дать серьезные побочные эффекты.

Механизмы специфической иммунотерапии

Специфическая терапия действует на выработку антител и на аллергический процесс на клеточном уровне. При эффективном лечении у пациента:

• развивается устойчивость к вводимым аллергенам;
• нормализуются иммунные реакции;
• затормаживается активность лимфоцитов;
• смягчаются проявления гиперчувствительности;
• уменьшается воспаление.

Иммунологический ответ на лечение полностью зависит от того, насколько правильно подобрана доза вводимых аллергенов.

Механизмы лечения разнообразны. Они основаны на перестройке иммунитета, контроля выработки цитокинов, антител и иммуноглобулина, которые воздействуют на процесс сенсибилизации. Терапия тормозит начальную и последнюю фазу аллергической реакции, снимает воспаление, снижает повышенную восприимчивость бронхов к раздражителям.

Систематические инъекции определенной дозы аллерговакцины стимулируют иммунную систему, развивая устойчивость к определенному аллергену.

Показания и противопоказания

Ранее СИТ проводили только больным, которым другие способы лечения не помогали. Благодаря сегодняшнему прогрессу специфический метод является довольно результативным и применяется довольно широко. Его можно использовать даже для детей пятилетнего возраста.

Гипосенсибилизацию назначают при хроническом воспалении дыхательных путей, проявляющемся приступами одышки, кашлем и другими проявлениями, причиной которого является воздействие определенных аллергенов, а также при различных видах аллергических реакций.

Основные заболевания:

• сенная лихорадка;
• анафилактическая реакция на яд насекомых;
• атопическая астма с легкими и среднетяжелыми клиническими проявлениями;
• атопический дерматит;
• воспаление конъюнктивы, вызванное аллергеном.

Сопутствующие:

• сердечно-сосудистые болезни;
• патологии эндокринной системы;
• некоторые ЛОР-заболевания;
• гастроэнтерологические болезни.

Самой большой целевой группой для  СИТ являются больные с бронхиальной астмой.

Когда назначают курс

Курс специфического лечения может быть назначен больным с такими заболеваниями:

• аллергией круглогодичной, сезонной, пыльцевой;
• крапивницей;
• хронической неинфекционной аллергией;
• инфекционной аллергией;
• пищевой аллергической реакцией.

Терапию назначают после досконального иммунологического обследования. К тому же аллерген должен быть точно определен.

Лечение назначают в том случае, если нельзя ограничить контакт с раздражителем.

Специфическую иммунотерапию не рекомендуется проводить:

• больным туберкулезом;
• при нарушении функций почек, печени;
• людям с психическими расстройствами;
• при патологиях щитовидной железы;
• беременным;
• при онкологических заболеваниях;
• малышам до 5 лет;
• людям в возрасте старше 55-60 лет.

Нельзя проводить СИТ, когда какое-либо заболевание находится в фазе обострения, а также если ранее этот метод не помог.

Преимущества и недостатки СИТ

СИТ при бронхиальной астме является довольно эффективным методом, но существует риск при вводе аллергена. Были случаи, когда инъекции наносили вред здоровью.

К преимуществам данной терапии можно отнести:

• улучшение состояния при аллергии разных форм;
• длительная ремиссия, сопровождающаяся ослаблением и полным исчезновением симптомов;
• предотвращение перехода легких клинических симптомов аллергии в более тяжелую форму;
• уменьшение потребности в использовании медикаментов;
• относительная безопасность;
• удобное применение;
• сохранение работоспособности пациентов.

Хоть специфическое лечение не считается опасным, но в организм вводится аллерген, поэтому необходимо контролировать состояние больного.

Специфическая иммунотерапия снижает гиперчувствительность не только к какому-либо аллергену, но и к факторам окружающей среды, оказывающим раздражающее действие:

• холодный воздух;
• сигаретный дым;
• пыль;
• резкие запахи.

Преимуществом специфической методики является не только лечение аллергии, но и ее предупреждение.

Наиболее эффективно лечебное действие СИТ на пациентов, которых болезнь не запущена.

В настоящее время иммунная терапия практически не имеет недостатков, но необходимо выделить некоторые моменты:

• большая продолжительность терапии;
• существует малый риск анафилактического шока у пациента во время введения аллергенов;
• побочные реакции.

Эффективность методики определяется качеством аллерговакцин.

Как проводится терапия

Проведение терапии нужно заблаговременно планировать. При сезонной аллергии, например, летней, нужно проводить лечение осенью или зимой. Круглогодичную аллергию можно лечить в течение всего года.

Перед тем как начать проведение СИТ, нужно подготовиться к мероприятию. Для этого следует:

• провести аллергопробы;
• соблюдать рекомендации лечащего специалиста;
• исключить из меню определенные продукты;
• отказаться от антигистаминных средств;
• соблюдать гипоаллергенную диету.

СИТ предусматривает предварительную специфическую диагностику. Она включает:

• изучение аллергологического анамнеза;
• проведение кожных тестов;
• иммунологические тесты;
• элиминационные пробы;
• уточнение этиологических факторов.

Принцип лечения напоминает средневековый метод приучения организма к ядам. В свое время феодалы принимали ядовитые вещества, увеличивая порции, чтобы затем их никто не мог отравить. Так как организм был уже натренирован, он справлялся со смертельными дозами.

Похожее воздействие оказывает введение аллергена в организм с определенной периодичностью. Такой способ формирует иммунитет к определенному веществу и подавляет аллергические реакции.

Варианты использования метода

Метод СИТ можно использовать в нескольких вариантах:

• короткий предсезонный курс длительностью до 6 недель;
• полный предсезонный курс — до 6 месяцев;
• круглогодичная терапия.

Проводят лечение разными способами:

• подкожные инъекции;
• перорально, то есть капли в рот;
• сублингвально – препараты для рассасывания;
• интраназально — капли в нос;
• эндоназально — беспункционный метод синус-катетером.

Проведение одного полного курса длится несколько месяцев. Препарат применять следует до трех раз в неделю. Всего нужно провести 25-40 инъекций в течение 2-3 месяцев.

Подкожные инъекции проводит врач-аллерголог в специализированном кабинете, используя инсулиновые шприцы. Курс терапии рассчитан на лечение аллергии только на один вид раздражителя:

• на пыльцу растений;
• домашнюю пыль;
• на клещей.

Так как отмечается три периода обострения аллергии, для удобства лечебные аллергены объединили в такие смеси:

• ранняя весенняя;
• осенняя;
• летняя.

При регулярном повторении курсов состояние больного заметно улучшается уже в первый год. Для стойкой ремиссии рекомендуется проводить терапию от 3 до 5 лет.

Схема применения

При любой схеме лечение проводится в два приема.

1. Первоначальная фаза: длительная фаза получения максимальной дозы аллергена.
2. Фаза, поддерживающая действие терапии: ввод аллергена в маленьких дозах с постепенным увеличением количества вещества до максимально переносимого.

Существуют краткосрочные курсы терапии. Их схемы таковы:

• шоковый способ: вакцину вводят каждые 2 часа в течение 1 дня;
• мгновенный: инъекцию делают раз в 3 часа в течение 3 суток;
• ускоренный: проводят лечение трижды в день.

Краткосрочные способы менее эффективны, чем длительное лечение. Их проводят только в стационарных отделениях медицинских учреждений, так как существует риск побочных реакций. На это время больного госпитализируют. Лечение может занять несколько дней.

Любые попытки самостоятельно провести аллерготерапию могут привести к серьезным негативным последствиям. Только врач может после проведения обследования назначить иммунотерапию и установить точную дозировку аллерговакцины.

Возможные побочные эффекты

Специфическая иммунотерапия может вызвать ряд побочных эффектов. Чтобы не ухудшить ситуацию, рекомендуется обращаться за лечением только к профессиональным специалистам-аллергологам.

Метод СИТ способен вызвать негативные местные и системные реакции. У многих пациентов могут наблюдаться:

• зуд;
• местное покраснение кожи;
• жжение;
• отек эпидермиса.

Симптомы проходят через несколько дней после ввода лекарства. В том случае, если это начинает сильно беспокоить больного, врач назначает антигистаминные средства. При этом удлиняется интервал между введением вакцины.

Системные побочные признаки заметить можно после процедуры в течение получаса. Они могут проявляться как в легкой, так и в тяжелой форме.

Легкая степень:

• чихание;
• кашель;
• слезотечение;
• зуд в носу;
• боль в суставах;
• головные боли;
• повышение температуры.

Средняя степень:

• кожная сыпь;
• затрудненное дыхание;
• кожный зуд.

Тяжелая степень:

• бронхиальный спазм;
• отек гортани;
• анафилаксия;
• диффузная сыпь;
• крапивная лихорадка.

Побочные действия в тяжелой форме у аллергиков проявляются в основном на яд перепончатокрылых.

С целью профилактики осложнений рекомендуется придерживаться специальной диеты, назначенной врачом. Аллерголог может порекомендовать принимать антигистаминные препараты. При этом не следует прекращать основное лечение бронхиальной астмы.

Чтобы исключить осложнения любого вида после СИТ, пациенту необходимо внимательно наблюдать за состоянием своего здоровья. При самых незначительных изменениях в организме нужно сообщать врачу. Соблюдая рекомендации специалистов, можно снизить риск побочных последствий.

Эффективность лечения

Специфическая иммунотерапия показала свою высокую результативность для уменьшения частоты появления симптомов аллергии или приступов удушья.

Клинической эффективности можно добиться только при тесном сотрудничестве пациента с аллергологом. Так как процесс иммунотерапии длителен, нужно понимать, насколько важно придерживаться всех рекомендаций врача.

Основное действие методики заключается в ликвидации аллергических проявлений и в прекращении приема лекарственных средств. Результатами лечения являются:

• длительная ремиссия;
• уменьшения воздействия аллергенов на развитие воспаления в бронхах;
• уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

Положительный результат СИТ достигается после завершения всех курсов терапии. Чем раньше начать лечение, тем быстрее наступит эффект.

Практически 100% пациентов с аллергическим ринитом, пройдя СИТ, избавляются от гиперчувствительности к причинно-значимым аллергенам.

В заключение

Ученые продолжают искать наиболее эффективные способы лечения аллергической формы бронхиальной астмы. На сегодняшний день прерогативой специалистов стал метод СИТ.

Специфическая иммунотерапия проводится на протяжении довольно длительного времени, но она обеспечивает долгую жизнь без острых аллергических проявлений.

Фармакология предлагает огромное количество препаратов от аллергии. Некоторые из них стоят большие деньги. Но все ли лекарства могут помочь?

Есть такие, что оказывают временное действие, а некоторые могут и навредить. Препараты направлены на снятие симптомов аллергии, а иммунотерапия воздействует на ее причину. Если появляются сомнения в эффективности лечения, СИТ прекращается или корректируется.

На сегодняшний момент СИТ считается наиболее эффективным методом лечения аллергической астмы, но связанным с определенной долей риска для здоровья.