Смт при хроническом бронхите

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Хронический бронхитl- диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением дыхательных путей, характеризующееся дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями стенок бронхов, перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, что сопровождается гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, появлением или утяжелением одышки. Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение более 2 лет подряд.

В большинстве случаев обструктивный бронхит ведет к прогрессирующему нарушению вентиляции легких, развитию эмфиземы и пневмосклероза. Развитие последних связано с необратимыми изменениями в стенке бронхов и легких. Необратимый компонент связан с тем, что под влиянием длительного воспаления и сужения дыхательных путей нарушаются эластические свойства легких. В них после выдоха начинает оставаться большее количество воздуха, чем в норме, что обусловливает развитие эмфиземы легких. Также в бронхах и в легких начинает прогрессивно увеличиваться количество соединительной ткани, которая как бы «замещает» воздушные участки легочной ткани, а также способствует длительному сужению бронхов уже вне зависимости от существующего воспаления.

Основным проявлением заболевания является кашель с мокротой. При хроническом бронхите периоды затухания болезни (периоды ремиссии) чередуются с периодами обострения, которые чаще всего возникают в холодное время года, связаны с неблагоприятными погодными условиями, переохлаждением, респираторной вирусной инфекцией и нередко сопутствуют другим заболеваниям (например пневмонии). При этом основным симптомом остается кашель с мокротой, который теперь носит постоянный характер. Во время обострений кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, она становится гнойной, отмечается повышение температуры до 37-38 oС, появляется чувство озноба, потливость, общее недомогание. Физикальная симптоматика скудна. Чаще всего выслушивается удлиненный выдох, хрипы различного характера преимущественно в нижних отделах легких.

l В последние годы в клинической практике чаще используют термин «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ; chronic obstructive pиlmonary disease, COPD), который включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Основным признаком ХОБЛ является ограничение воздушного потока воздуха на выдохе. При прогрессировании обструктивных заболеваний может возникать выраженная необратимая бронхиальная обструкция. В таких случаях формулировка диагноза может включать термин ХОБЛ, поскольку на этой стадии нивелируется нозологическая принадлежность болезни. При этом ХОБЛ рассматривается как симптомокомплекс с признакам и терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ1 < 1,5 л), т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции, легочному сердцу.

ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, даже когда способствующие факторы устранены и назначена активная терапия. Хотя у большинства больных отмечаются признаки как бронхита, так и эмфиземы, все же выделяют два различных синдрома (табл. 1).

Таблица 1

Хроническая обструктивная болезнь легких: характерные признаки двух видов

Предпосылки:

1. Действие полютантов — в первую очередь табачного дыма, пыли, угарного и углекислого газа;

2. Хроническая патология ВДП (носа, носоглотки) — не справляются ВДП со своей кондиционирующей функцией;

3. Действие климатических факторов (холод, влага) — предъявляют повышенные требования к дыхательной системе;

4. Фактор наследственности — предпосылки к дефекту дыхательных путей.

Патогенез:

Как при любом хроническом инфекционном процессе здесь формируется вторичный иммунодефицит, на фоне которого развивается бронхолегочная патология:

1 этап — действие патогенных факторов на организм приводит к гиперфункции иммунных систем;

2 этап — происходит истощение механизмов иммунной защиты, как следствие — хронизация процесса.

Известно, что бронхоассоциированная лимфоидная ткань вырабатывает секреторный IgA. Здесь же имеются неспецифические компоненты иммунного ответа, такие как — лизоцим, лактоферин. В капиллярах бронхов вырабатываются клеточные гормоны — простагландины, которые важны для работы различных органов (сердце, мозг и др.). Практически именно легкие покрывают дефицит простагландинов в организме. Ренин, альдостерон также вырабатываются в капиллярах легких. С учетом вышеизложенного при данной патологии необходимо воздействовать не только на местную иммунную бронхолегочную систему, но и на тимус и на селезенку (существует понятие «физиотерапевтической иммунной реабилитации»).

Подходы в терапии зависят от форм течения хронического бронхита:

Исходя из функциональных признаков заболевания выделяют —

— обструктивный;

— необструктивный, под которым понимают продуктивный кашель на протяжении не менее 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении иной бронхолегочной патологии и отсутствии признаков бронхиальной обструкции; может быть реакцией на постоянное раздражение бронхов, исчезающее после устранения факторов риска; может быть дебютом ХОБЛ (появляется обструкция не менее 3 раз на протяжении года наблюдения).

Исходя из характера течения заболевания выделяют —

— катаральный;

— гнойный — всегда имеет место интоксикация (ограничение применения физиотерапевтических методик — числа и дозировок).

Лечение должно быть этиопатогенетическим. Возможно применять комплексные методы физиотерапии:

Ø Экзогенные;

Ø Эндогенные.

Стенки бронхов утолщены (до 2 раз), поражены слизистая, подслизистая, мышечный слой. Они склерозированы. Экзогенная терапия может оказаться неэффективной. Здесь оправданы эндобронхиальные методы, осуществляемые в том числе специалистами эндоскопистами, пульмонологами. С нашей стороны —

1. Аэрозольтерапия (метод эндобронхиального и диффузного воздействия) — является базисной, основной. Используются высоко- и среднедисперсные аэрозоли. На процедуру берется лекарственного вещества в 1 разовой дозе. Объем растворителя определяется возможностями ингалятора. В фазу обострения последовательно выполняется два лечебных этапа.

1 этап — подготовительный (очистительный) — освобождение бронхов от вязкого секрета (серозного или гнойного), наполненного, как правило, вирусно-бактериальными ассоциациями. Назначаются тепловлажные ингаляции (гиперсекреторный эффект — за счет тепла усиливается кровоток, уменьшается бронхоспазм, нормализуется кинетика мерцательного эпителия и бронхов).

Методика:

Катаральный бронхит — ингаляции муколитиков, 4-5 сеансов. Солянощелочные — 1 г соли (хлорида натрия), 2 г соды (бикарбонат натрия), 100 мл воды. Минеральные воды — при серозном секрете, но слабоваты при гнойном. Ацетилцистеин (1-5 мл 20% р-ра на 1-5 мл физиологического р-ра), мукосольвин (20% р-р), бисольвон (жидкий бромгексин — 3 мл 20 % р-ра), мистаброн. нацистеин — при гнойном, это сильные муколитики, которые расщепляют дисульфидные связи макромолекул гликопротеина трахеобронхиальнойй слизи и снижают вязкость слизи. Их можно ингалировать, используя небулайзеры компрессорных ингаляторов. Не стоит увлекаться ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза), так как происходит сенсибилизация организма.

Обструктивный бронхит — сначала ингаляция бронхолитика — эуфиллин в виде 2-3 мл 2,4% раствора (метилксантин, ослабляет тонус мускулатуры бронхов за счет блокады пуриновых рецепторов, угнетения фосфодиэстеразы цАМФ, подавления входа кальция в клетку, усиления синтеза и высвобождения эндогенных катехоламинов в коре надпочечников); холинолитики (атропин — 0,25-0,5 мл 1% р-ра; или 0,3-0,5 мл 0,2 % р-ра платифилина в 5-10 мл физиологического р-ра, метацин — блокируют пре- и постсинаптические М-холинорецепторы и купируют вагусный компонент в патогенезе бронхообструкции; компрессорный ингалятор); миолитики (уменьшают сократимость гладких мышц бронхов — Mg из 6,2% р-ра сульфата магния на 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия), а затем перерыв 15-20 мин. Больной может уйти, отдохнуть. Затем ингаляция муколитика. Всего 5-6 сеансов.

После ингаляций необходимо откашляться. Можно в дренажном положении. Постуральный дренаж.

2 этап — собственно лечебный. Здесь актуальна борьба с инфекцией.

Методика:

Катаральный бронхит — простая ингаляции антисептика. Это травяные ингаляции фитонцидов (настои и отвары сосновых шишек, ромашки, мать-и-мачехи), которые однако могут аллергизировать. Имониемная группа (диоксидин). 6-7 дней.

Обструктивный бронхит — сложные ингаляции: сначала ингаляция бронхолитика; перерыв 15-20 мин; затем ингаляция антисептика (травы неэффективны), сульфаниламидны (сульфазол), антибиотики (с учетом чувствительности), последние могут аллергизировать. 10-14 дней.

3 этап (уже подострый период) — адаптогенно-репаративный.Направлен на восстановление иммунной реактивности; стимуляцию иммунной защиты как местной, так и общей.

Методика:

Катаральный бронхит — 10-12 дней. Гнойный — до 14 дней.

Ингалируют: адаптогены (витаминные смеси и препараты — А, С, В1, никотиновая кислота), репаранты, иммуномодуляторы (биогенные стимуляторы — алоэ; прополис, жень-шень, элеутерококк, грязевые препараты — пелоидин, ФИБС и др.)

На фоне аэрозольтерапии используется «экзогенная» аппаратная физиотерапия.

I. ЭТАП ОБОСТРЕНИЯ:

Гнойный бронхит:

1. УВЧ-терапия э.п.: а) «центрированная» на межлопаточную область, трансторакальная (зазор по 2 см с каждой стороны) — передний электрод (в/3 грудины), задний — межлопаточная область; б) билатеральная методика — заднебоковое расположение электродов (среднеподмышечная — среднелопаточная линии), предпочтительна у астеников. Доза 1, 7-10 мин, Еж, № 5-6.

2. Эритемотерапия (применяют самостоятельно или сочетают с УВЧ-тер. э.п.). При сочетании — сначала эритемотерапия, а затем УВЧ-тер.

Чаще — на область спины «перфорированный локализатор» (фракционная методика), 2-3 био на 1-й сеанс, № 5-6.

Реже — облучение полями (5 — по 400 см² на каждое поле): 1 — спина справа (3 био), 2 — спина слева (3 био), 1 — боковое справа (3 био), 1 — боковое слева (3 био), 1 — переднее поле справа (ниже соска до межреберной дуги) (2 био). Всего — 2 тура (на второй — «+» 1 био до 4 и 3 био соответственно).

3. ДМВ-терапия (СМВ-терапия — стоячие волны, возможна активация процесса) от апп. Волна — 2. Методика: 1 поле — межлопаточная область; 2 поле — область надпочечников. Зазор — 3-4 см.. Излучатель — прямоугольный. 10 мин. 20 Вт. Еж. № до 10.

4. Магнитотерапия низкочастотная. Лучше от апп. Полюс — 1. Методика — 2-х индукторная: Прямоугольные индукторы — межлопаточная область (больной обнимает себя). Между краями электродов расстояние не менее 5 см и не более 15 см, при этом электроды направлены друг к другу противоположными полюсами. Режим непрерывный. Форма МП — синусоидальная. Интенсивность — 35 мТл (4 ступень). 15-20-25 мин. Еж. № 10.

SN — SN

Если добавляется 2-е поле (надпочечники — Th11,12 — L1,2)- при длительном обострении — продолжительность увеличивается до 40-45 мин.

SN — SN

SN — SN

Для проведения МТ используют также Магнитер: сам прибор располагается в межлопаточной области, МП — синусоидальное, 15-20-25 мин.

Эластомагниты — на ночь (1,0 — 1,5 часа) в межлопаточную область.

5. Магнитолазерная терапия. Красный лазер (инфракрасный нежелателен при острой стадии, т.к. может быть обострение процесса). Паравертебрально обл. грудного отдела позвоночника — 2 п. Межреберные промежутки — 3-4 зоны. Всего — до 6 полей. С некоторой прессацией. На 1 п — 2 мин. ППМ — 3-4 мВт/см². Еж. № 10-12.

6. Импульсная электротерапия —

СМТ-терапия (при легочной гипертензии — застойные явления, асоциальные лица — алкоголики, наркоманы и др.). Методика:

1 п — межлопаточная зона (снимается обструкция, симпатикотоническая реакция), СМТ-форез, режим выпрямленный, магний (+) — слева, эуфиллин (-) — справа, I РР — 10 мин, Ч.м. — 100 Гц, Г.м. — 50%;

2 п — боковые поверхности грудной клетки (усиление гемодинамики на фоне застоя), СМТ-терапия, режим невыпрямленный — чаще (выпрямленный — реже, более жестко), II РР — 10 мин, Ч.м. — 80 Гц, Г.м. — 50-75%

Всего — 20 мин. Длительность п.п. — 2-3 с, Еж, № 10-12.

7. Электроимпульсная терапия от апп. Миоритм — по 4 каналам. Методика:

2 электрода — н/шейный и в/грудной отделы, паравертебрально — 1 поле, режим дрейфа,

2 электрода — межлопаточная область — 2-е поле, режим дрейфа,

2 электрода — надпочечная область — 3-е поле, режим дрейфа,

2 электрода — боковые поверхности грудной клетки — 4-е поле, режим электростимуляции.

Период миграции — 16 сек — 1-4 сеанс, 32 — сек — с 5 процедуры,

Продолжительность — 10 мин — первые 1-4 сеанса, 15 мин — 5-6 сеанс, 20 мин — 7 сеанс и более.

Катаральный бронхит:

1. Импульсная электротерапия — СМТ-терапия — при затяжном обострении (происходит стимуляция межреберных мышц, усиление гемодинамики и противовоспалительной функции надпочечников). Методика:

1 п — боковые поверхности грудной клетки (среднеподмышечная — среднелопаточная зоны),

2 п — область надпочечников/

Режим невыпрямленный. III РР — 5 мин, IV РР — 5 мин. Ч.М. — 80 Гц, Гм — 50-75%

2. ДМВ-терапия от апп. Ромашка, Ранет. Методика: Межлопаточная область. Контактно. Излучатель — диаметром 10 см. 10 мин. 8-10 Вт. Еж. № до 10.

Любая форма бронхита (гнойный или катаральный):

Электрофорез. Методика расположения электродов:

а) заднебоковые отделы грудной клетки

б) 4-х электродная методика: 1 раздвоенный электрод — подлопаточная обл., 2-ой — подключичная область (у астеника обычный электрод (не раздвоенный) в правой подключичной области).

Препараты: Если выражена обструкция, при сильном кашле — биполярный электрофорез дионина (+); при затяжном обострении — гепарина (5000-10000 Ед на 1 сеанс); для уменьшения реактивности бронхов, получения седативного эффекта, релаксации бронхов — магний (+); при плохом отделении мокроты — натрий (+), эуфиллин (+/-).