Смешанная бронхиальная астма история болезни
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì. Æàëîáû íà îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðèñòóïû óäóøüÿ. Àíàìíåç æèçíè. Ðåçóëüòàòû äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Àíàëèç ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, îñíîâàíèÿ äëÿ âûíåñåíèÿ äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
áðîíõèàëüíûé àñòìà îäûøêà
Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî *****
Äàòà ðîæäåíèÿ, âîçðàñò 5 ÿíâàðÿ 1941 ã. 74 ãîäà
Ïîë æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû
Ïðîôåññèÿ ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä II ãðóïïû
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå çàìóæåì
Ìåñòî æèòåëüñòâà *****
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 12 îêòÿáðÿ 2015
2.Æàëîáû
× íà âûðàæåííóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå
× ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çàòðóäíåííûì âäîõîì è âûäîõîì
× óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòäåëåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû
× ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå
× áîëè çà ãðóäèíîé ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ ëîïàòêó
× ïðèñòóïû ó÷àùåííîãî ñåðäöåáèåíèÿ
× îáùóþ ñëàáîñòü
× ïàñòîçíîñòü ñòîï
3.Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
Ïåðâûé ïðèñòóï çàáîëåâàíèÿ áûë â 1978 ãîäó. Ïðè ðàáîòå ñ äåç. ðàñòâîðàìè ïî÷óâñòâîâàëà ïðèñòóï óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ çàòðóäíåííûì âûäîõîì. ×åðåç 6 ìåñÿöåâ îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, îòñòðàíåíà îò ðàáîòû ñ äåç. ðàñòâîðàìè.
Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî: ïðîõîäèëà òåðàïèþ â ãàëîêàìåðå, äåëàëà ìàññàæ, âåñíîé è îñåíüþ -10 óêîëîâ ýóôèëëèíà.  ýòîò ïåðèîä áîëüíàÿ îòìå÷àåò óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.
 2000 ãîäó áîëüíàÿ ïîëó÷èëà 2-óþ ãðóïïó èíâàëèäíîñòè îáùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûå ïíåâìîíèè, ïîñëåäíÿÿ â îêòÿáðå 2001 ãîäà. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 0Ñ, óñèëåííûé êàøåëü, îäûøêó, îáùóþ ñëàáîñòü, Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, ìóêîëèòèêè. Íà îñíîâå òåðàïèè ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ óëó÷øèëîñü.
Îòìå÷àëèñü îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïîâ íàðàñòàëà (äîõîäèò äî 5-6 â ãîä). Ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ áîëüíàÿ îòìå÷àåò óñèëåíèå êàøëÿ, óâåëè÷åíèå îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà.
 èþíå 2003 ãîäà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â Êë. Âàñèëåíêî ñ äèàãíîçîì îáîñòðåíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîëó÷àëà áðîíõîäèëÿòàòîðû, áåíêëîìåòàçîí, íà îñíîâå òåðàïèè ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü.
 ìàðòå ýòîãî ãîäà ïî÷óâñòâîâàëà óñèëèâøóþñÿ îäûøêó, óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðèñòóï óäóøüÿ, óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â â2 -àäðåíîìèìåòèêàõ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âÊë. Âàñèëåíêî.
4.Àíàìíåç æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
Ðîäèëàñü â ******* îáëàñòè, âîçðàñò ìàòåðè íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ — 33 ãîäà, áûëà 6 ðåáåíêîì â ñåìüå. Âñêàðìëèâàëàñü ãðóäüþ, õîäèòü íà÷àëà äî ãîäà.  9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ.  6 ëåò ïîøëà â øêîëó, Ó÷èëàñü õîðîøî, íå îòñòàâàëà â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè. Çàêîí÷èëà 7 êëàññîâ, ñ 12 ëåò ïîøëà ðàáîòàòü èç-çà òÿæåëîãî ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â ñåìüå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå — ñòîðîæåì, âîñïèòàòåëüíèöåé â äåòñêîì ñàäó, â ñòîëîâîé — îôèöèàíòêîé, â àýðîïîðòó — ìûëà ñàìîëåòû, â ïðà÷å÷íîé — ãëàäèëüùèöåé, â òå÷åíèå 31 ãîäà ðàáîòàëà àäìèíèñòðàòîðîì â ïàíñèîíàòå è òàì æå ïî ñîâìåñòèòåëüñòâó óáîðùèöåé. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — ðàáîòà ñ äåç. ðàñòâîðàìè, ñîëÿíîé êèñëîòîé.
Ïèòàíèå áåç îãðàíè÷åíèé, íåðåãóëÿðíîå, ÷àñòîòà ïðèìåðíî 2-3 ðàçà â ñóòêè, íåò ïðèñòðàñòèÿ ê îñòðîé, æèðíîé ïèùå
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì ñ 22 ëåò. Èìååò 2 äåòåé: äî÷ü(44 ãîäà), ñûíà(39 ëåò). Ïîæèâàåò â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, â êâàðòèðå öåíòðàëüíîå îòîïëåíèå, êàíàëèçàöèÿ, ýëåêòðè÷åñòâî, âîäîïðîâîä.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â 14 ëåò, îáèëüíûå, ðåãóëÿðíûå, áîëåçíåííûå, äëèòåëüíûå. Áåðåìåííîñòåé — 8, ðîäîâ — 2, àáîðòîâ — 6.  50 ëåò — óäàëåíèå ìàòêè.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ. 1959 ãîä — ïðîêîë ãàéìîðîâîé ïàçóõè, 1963 — àïïåíäåêòîìèÿ, 1983 — îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ôèáðîçíî-êèñòîçíîãî ìàñòîïàòèòà, 1988 — ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè ïî ïîâîäó ìèîìû, ñ 1990 ãîäà ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ. Íà ôîíå íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü çà ãðóäèíîé, ÀÄ â ïîêîå170100.Áîëüíàÿ ïðèíèìàåò íèòðîñîðáèä, âàëèäîë, ïðåäóêòàë ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. 1998 ãîäó áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ïîâîäó îòèòà â ð-íóþ êëèíèêó, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, âïîñëåäñòâèè ðàçâèëàñü ïðàâîñòîðîííÿÿ òóãîóõîñòü. Ñ 2000 ãîäà áîëüíàÿ ñòðàäàåò ãåìîððîåì, åñòü àíàëüíàÿ òðåùèíà, æàëóåòñÿ íà áîëü ïðè äåôåêàöèè, êàë èìååò ïðèìåñü êðîâè. Ñòðàäàåò õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Îòåê Êâèíêå íà ðåîïèðèí.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 77 ëåò îò ïíåâìîíèè, îòåö ïîãèá íà ôðîíòå â 1941. Áàáóøêà è äåäóøêà ïî ëèíèè ìàòåðè óìåðëè ðàíî, ïðè÷èíó ñìåðòè áîëüíàÿ íå ïîìíèò. Äåä ïî îòöîâñêîé ëèíèè ñòðàäàë àëëåðãèåé íà ïûëü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò.
5.Status praesents
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå — îðòîïíîý, íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 158, ìàññà òåëà 75êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7’Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, öèàíîç ãóá, àêðîöèàíîç, íà ñïèíå êðóïíàÿ ïóëüñèðóþùàÿ ãåìàíãèîìà, áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, ìíîæåñòâåííûå ïàïèëîìû ïî âñåìó òåëó, êîæíûõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íå èçìåíåíû: â ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Íàëåò íà ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ìîëî÷íûå æåëåçû âèçóàëüíî íå èçìåíåíû. Îòåêè íîã, ïàñòîçíîñòü ñòîï.
Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû. Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, îêîëîóøíûå, ïîäïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îäèíàêîâî âûðàæåííûå ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì 1 ñì, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñêåëåòíàÿ ñèñòåìà — ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷åíî.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà íîðìàëüíî, íî îòìå÷àåòñÿ îáùàÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëÿþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.
Îñìîòð ñóñòàâîâ: ñóñòàâû èìåþò íîðìàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ; ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, ïîêðàñíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ñóñòàâîâ, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå íàáëþäàåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ; áîëåâûå îùóùåíèÿ, õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò, âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ; íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Êàøåëü óñèëèâàåòñÿ óòðîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, íåáîëüøîé âûðàæåííîñòè êèôîç. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óâåëè÷åíû, õîä ðåáåð áëèçîê ê ãîðèçîíòàëüíîìó, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèè. Ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè +- 1 ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé; ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 24 â ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå äèôôóçíî îñëàáëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: â ãðóäíîé êëåòêå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ; ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: äâóñòîðîííåå îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
îêîëîãðóäèííàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIII ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XI ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ óìåíüøåíà íà 1 ñì:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, ñì | |||||
Ïðàâîãî | ëåâîãî | |||||
íà âäîõå | íà âûäîõå | â ñóììå | íà âäîõå | íà âûäîõå | â ñóììå | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | — | — | — |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | 1-2 | 1-2 | 2-4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 6 ñì, ñëåâà — 6,5 ñì.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê è øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà óâåëè÷åíû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 4 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 4,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå VI îñò. îòð. øåéíîãî ïîçâîíêà | 1 ñì âûøå óðîâíÿ îñò. îòð. VII ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, âûäîõ óäëèíåí. Ñóõèå ñâèñòÿùèå (äèñêàíòîâûå) ðàññåÿííûå õðèïû, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí íå çâîíêèå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè íå âèäíû.
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè, êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ íåò.Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà 2ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ (íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â VI ìåæðåáåðüå) è âåðõíÿÿ (íèæíèé êðàé III ðåáðà)- ãðàíèöû ñìåùåíû âïðàâî; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6,5 ñì (âòîðîå ìåæðåáåðüå 2 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ, 1 ñì îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû).
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè.
ÀÄ 170/100 (íà îáåèõ ðóêàõ). Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé, ïîëíûé, àëüòåðèðóþùèé; ÷àñòîòà 96 óäàðîâ â ìèíóòó; îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò.
Âåíû øåè íàáóõøèå. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ãîëåíè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò, àïïåòèò õîðîøèé, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäû íåò. Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë êàæäûé äåíü, âå÷åðîì; èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ íåáîëüøèìè ïðèìåñÿìè êðîâè (ãåìîððîé). Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà í¸áíûå äóæêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðóáöîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé linea umbilicoiliaceae sinistra íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 4-5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ñðåäíåé òðåòè linea umbilicoiliaceae dextra íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 3-4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ïåðêóññèÿ ãðàíèö ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ðàçìåðû ïå÷åíè (ïî Êóðëîâó): 9-8-7 ñì. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè); êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå-Òåðüå, Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ïî ëîïàòî÷íî-ïóïî÷íîé ëèíèè äëèííèê ñåëåçåíêè ñîñòàâëÿåò 10 ñì; ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò; ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàæäà, àïïåòèò íå ïîâûøåí. Õàðàêòåð îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
…
Алтайский государственный медицинский
университет
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель:
Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести
Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.
Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).
Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Паспортные данные
ФИО : …
Возраст:49л
Год рождения:12.02.1959г
Место работы. Пенсионер
Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18
.Дата поступления:25.11.2008г
Время курации. 1.12.2008г
Жалобы
На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.
Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.
Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.
Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.
Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.
История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).
С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.
7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.
По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.
В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.
Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.
История жизни
Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик.
Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.
Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.
Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает
Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было
Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.
Аллергологический анамнез
1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
4. сезонность заболевания летне — осенний.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.
6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .
7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,
Настоящее состояние
Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.
Сердечно — сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.
Пищеварительная система
Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно.
Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.
Нейроэндокринная система
Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.
Локальный статус
Органы дыхания:
Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.
Нижние границы легких:
| Линии перкуссии | Прав легкое(межреб) | Левое легк(межреб) |
| парастернальная | 5 мр | — |
| среднеключичная | 6 мр | — |
| Передн подмышечн | 7 мр | 7 мр |
| Средн подмышечн | 8 мр | 8 мр |
| Задн подмышечн | 9 мр | 9 мр |
| лопаточн | 10 мр | 10 мр |
| паравертебральн | На ур-не остист отр11гр позвонка | На ур-не остист отр 11гр позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
справа :
по среднеключичн линии -7см;
Подмышечной линии-6см;
Лопаточнойлинии-6см
Слева:
по подмышечн л инии-6см ;
по лопаточной линии-7см
При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.
Предварительный диагноз, его обоснование
На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.
На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:
— приступы купируются приемом сальбутамола
— отягощенный аллергический анамнез.
— характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн — пыль )
— длительное курение (45л)
Можно выделить следующие синдромы:
1. синдром бронхиальной обструкции.
2. синдром гиперреактивности бронхов.
3. синдром дыхательной недостаточности.
Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.
Хронический бронхит курильщика.обострение.
План ведения
1. общеклинические анализы
2. ФБС
3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
4. исследование мокроты
5. ЭКГ, ЭХОКГ.
6. рентгеногр ОГК
7. осмотр профпатолога
8. лечение по листу назначений.
Интерпретация дополнительных методов исследования
1.лабораторные методы исследования:
1 . общий анализ крови от 26.11.08г:
Нḇ 148 г/л
Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,
СОЭ – 23мм/ч
2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.
Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л
3.общий анализ мочи :
плотность 1015мг/л
цвет с/ж
прозрачность полная
реакция кислая
белок отр
лейкоциты 24
эр 0,2
плоск эпителий 1-2
оксалаты
4. анализ мокроты от 28.11.08.г:
без патологии
микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений
нейтрофилы до 7
Эозиноф отр
Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная
Рез/т псева : роста грибов нет
Этиологическ :М/о не выявлены
КУМ не обнар
Атипичн клеток не обнар.
5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:
Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30
В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей.
Атипичные клетки не обнаружены.
6. анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены .
Инструментальные методы исследования
1. Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком.
2. ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .
3. Эходоплерография: Заключение: стенки аорты и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром.
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 21510
Количество таблиц: 3
Количество изображений: 0
… обструктивный тип, ЖЕЛ не изменена, умеренное нарушение бронхиальной проходимости, проба с беротеком положительная. Основываясь на вышеперечисленных данных можно поставить клинический диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН0. Дифференциальный диагноз Бронхиальную астму смешанной формы можно дифференцировать с хронической обструктивной болезнью …
… (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.» Дополнительные методы исследования Лабораторные методы o Общий анализ крови o Общий анализ мочи o Анализ мокроты …
… проходимости по крупным и средним бронхам. Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. Иммунологический диагноз У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как …
… и лечения удушья при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Rp.: Aerosolum “Berodualum” D.t.d. №1 S. Применять по 2 дозы препарата ингаляционно для купирования приступа бронхиальной астмы. 3. Физиотерапия: — фонофорез с гидрокортизоном на сегментные зоны грудной клетки — индуктотермия на область надпочечников 4. Лечебная физкультура IX Литературные сведения по …
