Смертность от атеросклероза в россии в 2014 году
Атеросклероз с возрастом встречается настолько часто, что существовал взгляд на эту болезнь как на удел пожилых. К сожалению, в действительности это не так: атеросклероз встречается, а возможно, и начинается в юные годы.
Начало атеросклеротических изменений артерий, если учитывать только развитие соединительнотканных бляшек на внутренней оболочке, оставляя в стороне липоидные пятна, относится ко второму десятилетию жизни. С возрастом по статистике атеросклероза частота этих изменений возрастает, особенно в пятом и шестом десятилетии. Резко выраженный атеросклероз встречается в возрасте старше 40 лет, судя по сводным патологоанатомическим данным статистики атеросклероза 11 крупных европейских и американских городов, в 21,7—36,8%, в среднем в 25% случаев всего секционного материала (но даже среди людей 70—80-летнего возраста атеросклероз отсутствует у 5—10%, хотя у них имеются возрастные изменения артерий). По данным американского патолога McHill, интенсивное развитие атеросклероза наблюдается уже в 16-летнем возрасте. Таким образом, болезнь свойственна отнюдь не только пожилому возрасту, но нередко встречается и у молодых, иногда даже в выраженной форме.
По данным статистики атеросклероза Института терапии, среди группы сердечно-сосудистых болезней на атеросклероз, гипертоническую болезнь как причины смерти приходится 85% для мужчин и 76% для женщин. Смертельные исходы от инфаркта миокарда в среднем составляют 5,9% всех вскрытий, начиная с 20 до 80 лет и выше; в молодом возрасте (от 20 до 39 лет) эти величины равны 2%, в пожилом возрасте (от 50 до 59 лет) — 24,7%, в старом (60—69 лет) — 38,4%.
Мы видим некоторый сдвиг в сторону увеличившейся частоты атеросклероза в группе молодого возраста в наше время по сравнению с тем, что было 30 лет назад (конечно, критерии в оценке атеросклероза могли быть не вполне одинаковыми).
Клинические (и клинико-анатомические) данные, которые могли бы характеризовать значение возраста в статистике атеросклероза, как сказано, опираются на материалы, касающиеся определенных болезненных форм атеросклеротической природы. Терапевтам лучше всего судить об этом по возрастному составу больных инфарктом миокарда (как хорошо очерченным синдромом). На сравнительно молодой возраст, моложе 40 лет, приходилось 3% всех случаев инфаркта миокарда, а на возрастной период от 50 до 69 лет — 72,4% (в сочетании с гипертонией) и 60% (без гипертонии).
Сопоставляя возрастные показатели статистики по секционным данным, в отношении атеросклероза и в отношении инфаркта миокарда, мы видим, что инфаркт миокарда составляет лишь небольшую часть атеросклероза, пусть весьма важную клинически, но, конечно, совершенно неадекватную в статистическом смысле для суждения об эпидемиологии атеросклероза.
Во всех возрастных группах в статистике атеросклероза отчетливо преобладают более высокие показатели заболеваемости среди мужчин. Мужчины болеют чаще, нежели женщины, в 3—4 раза (а иногда и больше). Следовательно, к атеросклерозу весьма предрасположены мужчины, и данный факт имеет немаловажное значение в этиологии болезни. Впрочем, само по себе биологическое явление — разница в половой принадлежности — требует коррекции с точки зрения влияния среды, в том числе профессиональной деятельности, условий нервного напряжения, питания.
Статистика атеросклероза в различных странах
Виднейший американский ученый White считает поражения сердца проблемой мирового значения (heart disease is a world problem). Являясь одним из инициаторов изучения статистики атеросклероза, как и других сердечно-сосудистых болезней, White подчеркивает важность сравнительного изучения их распространения в различных странах для выяснения роли в происхождении этих болезней таких факторов, как климат, условия жизни, питание.
Данные многих ученых говорят о различной статистике атеросклероза в разных странах. Эти данные не всегда отражают истинную картину, поскольку в значительной степени зависят от ряда факторов, в частности от принятой в стране номенклатуры болезней, сущности отдельных понятий, системы и принципов учета.
В США атеросклероз широко распространен, считается проблемой важнее, чем гипертония. В качестве причины смерти среди всех болезней он стоит на первом месте, обогнав даже рак. На протяжении последнего полувека динамика заболеваемости массовыми болезнями, в том числе сердечно-сосудистыми и, в частности, атеросклерозом, в США резко изменилась. Если до первой мировой войны большое значение имели инфекционные заболевания, особенно туберкулез, то уже к началу второй мировой войны (т. е. еще до введения эффективных химиотерапевтических средств, антибиотиков) значение инфекционных болезней как причины летальных исходов резко упало и еще более повысилась роль сердечно-сосудистых болезней.
Согласно статистике атеросклероза американской страховой компании (Schepartd и Mark), в 1987 г. болезни кардио-васкулярной системы (включая и почечные) составляли 33,8% всех причин смерти, а в 2014 г. они достигали уже 57,1%. Структура сердечно-сосудистых заболеваний также резко изменилась: на ревматические поражения сердца в 1985 г. приходилось 39,5% всех случаев, в 2014 г. — только 21,4%, на коронарные заболевания (обычно связанные с атеросклерозом) в 1985 г. приходилось 20,2%, тогда как в 2014 г.— 44,1%.
По данным статистики атеросклероза Департамента здравоохранения США, в 2014 г. Из 5550000 смертных случаев 843 410 приходится на болезни сердечно-сосудистой системы; среди них в 425 800 случаях был склероз коронарных артерий, а в 179 110 — склероз мозговых сосудов. Представляют интерес данные Biorck . Автор приводит данные о структуре сердечно-сосудистых заболеваний в городе Мальме за 1994— 2012 гг. В течение этого периода коронарные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, стали наблюдаться во много раз чаще, число же прочих сердечно-сосудистых заболеваний возросло в незначительной мере.
В южных странах распространение атеросклероза носит несомненно менее широкий характер. Puddu, проанализировав структуру болезней органов кровообращения в Италии по сравнению с США, нашел, что в США атеросклеротические поражения сердца составляют 42,6% всех сердечно-сосудистых заболеваний, в Италии их частота достигает лишь 6,1%.
В странах Африки атеросклеротическое поражение сосудов встречается намного реже, чем в Европе и Америке (таковы, например, наблюдения по статистике атеросклероза А. С. Логинова в Аддис-Абебе).
Меньше распространен атеросклероз в странах Азии, хотя и в них в последние годы отмечается явная наклонность к учащению сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в Японии, по данным Kimura, располагавшего материалами крупного университетского госпиталя Киушу, в котором аутопсии, как правило, подвергаются все умершие больные, смерть от поражений коронарных артерий сердца встречается в 10 раз реже, чем в штате Миннесота США (по данным White).
На поразительную редкость инфаркта миокарда в Монголии обращает внимание Дон-Дог, хотя атеросклероз там встречается на вскрытии довольно часто.
Весьма наглядные данные о статистике атеросклероза привела ВОЗ. Наибольшее распространение атеросклеротических поражений сердца отмечено в США, Австралии, Финляндии, Великобритании и Канаде — странах, очень близких по укладу жизни. Самая низкая степень распространенности этих поражений отмечена в Японии.
Очень резкая разница наблюдается и в отношении локализации сосудистых поражений, например частоты сосудистых поражений мозга (по секционным данным). Если вычислить отношение между частотой атеросклеротических заболеваний сердца и частотой сосудистых заболеваний мозга, то в США оно равняется 3,4, а в Японии—0,5, т. е. в США сердечная локализация атеросклероза во много раз превышает мозговую, в Японии уступает ей, в Италии же она занимает промежуточное место—1,5.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Payet с сотрудниками изучали статистику атеросклероза у негров в Дакаре. Они наблюдали 200 больных в госпитале. Наиболее частой локализацией у них оказался склероз мозговых сосудов, отчасти почечных, а атеросклероз коронарных артерий (и артерий конечностей) встречался сравнительно реже. Особенностью этих наблюдений было обычно бессимптомное течение коронарного склероза в течение жизни.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Несмотря на наметившуюся в последние годы положительную тенденцию, смертность от болезней системы кровообращения в стране остается высокой. Росстат неумолимо констатирует: в 2016 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 904,1 тыс. человек, почти половину (481,8 тыс. человек) унесла ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда – 62,9 тыс. человек).1 О роли и месте атеросклероза в этой драматической картине наш корреспондент беседует с президентом Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), ведущим научным сотрудником отдела атеросклероза Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России Маратом Ежовым.
– Марат Владиславович, так что такое атеросклероз с позиции специалиста?
– Прежде всего это медико-социальная проблема, а в медицине – междисциплинарная проблема. Важно понимать, что атеросклероз – не болезнь, а системный, комплексный процесс. Он развивается в течение всей жизни и поражает ключевые сосудистые бассейны:сосуды сердца (коронарные артерии), сосуды, питающие мозг (в основном сонные артерии) и артерии нижних конечностей. Иногда поражаются почечные артерии, сосуды, питающие кишечник. Обусловлен он нарушением регуляции обмена веществ (прежде всего, метаболизма липидов), наличием воспаления, свертываемостью крови (тромбозом), анатомическими и функциональными особенностями сосудистой стенки (их повышенная проницаемость для атерогенных липопротеинов).
Наиболее опасно поражение сосудов сердца – при нарушении кровотока смерть может наступить в считанные минуты. Наше сердце величайший труженик (трудно даже представить объемы крови, которые оно перекачивает за жизнь) и, конечно, оно изнашивается. Существует масса чисто физических процессов (ток крови бьет в стенку сосудов, в развилку), когда возникают механические повреждения. Но и при естественном износе пациент может прожить достаточно долгую жизнь, если… без атеросклероза. Взять хотя бы ишемическую болезнь сердца, уносящую жизни около полумиллиона россиян в год, лишь изредка возможны ее случаи, не вызванные поражением коронарных артерий сердца атеросклерозом. И ставится диагноз «ИБС» все более молодым людям.
Да, сегодня мы живем во время смены парадигмы. Раньше считалось, что атеросклероз – это болезнь старения. Но у большого числа молодых людей отмечаются разные стадии атеросклеротического процесса: от липидных пятен и полосок до атеросклеротических бляшек.
– Так, какой он, современный атеросклероз?
– Распространенный, немой, ранний.
– Но начинаются все неприятности сосудов с «плохого» холестерина (ХС ЛНП)?
– Именно так. Это основной фактор риска, подтачивающий здоровье наших сосудов. Без высокого уровня холестерина в крови не бывает атеросклероза. Основателем «холестериновой (липидной) теории» является наш соотечественник – Николай Николаевич Аничков, 105 лет назад (1913 г.) опубликовавший результаты собственных экспериментов, обосновавших ведущее значение липидов, главным образом холестерина, в морфо- и патогенезе атеросклероза. Она справедливо считается одним из 10 важнейших открытий в медицине (а не только в кардиологии).
В 1950-е годы американские медики сформировали концепцию факторов риска атеросклероза, в которой ведущей причиной ускоренного поражения сосудов (в первую очередь артерии сердца) фигурировал этот самый «плохой» холестерин – ХС ЛНП (липопротеины низкой плотности, англ. Low density lipoprotein, LDL). Чем этот показатель ниже (от природы или под влиянием терапии), тем лучше для сосудов человека. Потому как известно, что: если холестерин 5 ммоль/л, то атеросклероз скорее всего разовьется у человека после 50 лет; при 6 ммоль/л – после 45-ти; при 7 ммоль/л – после 40. При холестерине 8 ммоль/л человек может заболеть в 25 – 30 лет. И здесь важно подчеркнуть, что высокий холестерин никто никогда не чувствует. Во всяком случае, до той поры, пока сосуд не перекроется более чем на 50– 70% на просвет.
Безусловно, есть нюансы, есть и другие скрытые факторы риска. Всего называется около 200 факторов риска развития атеросклероза и ИБС, но фактическое значение большинства из них либо незначительно, либо сомнительно.
В настоящее время выделяют 7 главных правил борьбы с атеросклерозом. В принципе, это своеобразная формула жизни, понятная и простая, 7 универсальных врачебных заповедей как следить за здоровьем. Американцы эти правила сформулировали как Simple 7 (Simple Seven): контроль за давлением, уровнем холестерина, уровнем сахара в крови, массой тела, поддержание активного образа жизни, сбалансированного питания, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребление алкоголем).
– В июне 2016 г. у нас в стране впервые прошел Всероссийский день борьбы с семейной гиперхолестеринемией, инициаторами которого выступили Всероссийское общество орфанных заболеваний и Национальное общество по изучению атеросклероза. В прошлом году появились национальные рекомендации «Диагностика и лечение семейной гиперхолестеринемии», подготовленные экспертами вашего общества. Расскажите, пожалуйста, об этом заболевании.
– Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – это моногенное аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина в крови и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.
Это уникальная модель атеросклероза. Наследственные нарушения липидного обмена, включая СГХС, это крайняя степень патологии, когда холестерин быстро в раннем возрасте накапливается в стенках артерий. У людей с СГХС уровень «плохого» холестерина может превышать норму в 2 и более раза, а вероятность развития инфаркта и инсульта в молодом возрасте (20– 40 лет) возрастает в 20 раз!
Как правило, СГХС связана с наследованием мутантных генов, кодирующих рецептор ЛПНП. При наличии одного такого гена возникает гетерозиготная форма СГХС, а присутствие 2 (редко) мутантных аллелей вызывает появление гомозиготной формы.
В России заболевание диагностируется редко. Мы оперируем данными, полученными в Голландии, Дании, Южной Африке… Там, кстати, хорошо разработаны подходы к коррекции этого заболевания. Можно предположить, что в российской популяции частота гомозиготной формы СГХС 1:300 000, тогда как гетерозиготной – 1:250.
Уровень общего холестерина (ОХС) у пациентов с гетерозиготной формой СГХС обычно составляет 7,5—14 ммоль/л; при гомозиготной – 14– 26 ммоль/л. Тяжелая СГХС может приводить к развитию ИБС уже в детском возрасте. Приведу еще несколько фактов, красноречиво свидетельствующих об опасности этого заболевания и острой необходимости в своевременной диагностике и адекватной терапии его. Больные СГХС в возрасте 20– 39 лет имеют 100-кратное увеличение риска смерти от коронарных осложнений и 10-кратное увеличение риска общей смертности (данные английского регистра). Без лечения гомозиготы умирают до 20 лет. Показано, что оптимальное лечение гетерозиготной СГХС приводит к стабилизации атеросклероза и его осложнений.
Так что пациенты с семейной гиперхолестеринемией, даже при отсутствии заболеваний, обусловленных атеросклерозом, относятся к группе высокого риска, а при их наличии—
к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
– Опубликованные несколько лет назад данные исследования, проведенного группой американских военных медиков, наверное, для многих были неожиданными. Сравнив симптомы раннего атеросклероза среди солдат армии США (средний возраст – 26 лет) двухтысячных годов (2001– 2011) и военнослужащих времен войн в Корее (1950–1953), Вьетнаме (1965–1973), ученые выявили, что за 60 лет произошли существенные изменения: признаки коронарного атеросклероза были выявлены только у 8,5% американских солдат XXI века, против 77% и 45% у участников войн предыдущего столетия соответственно.2
– На самом деле эти результаты далеко не неожиданные. Выявление несомненной тенденции снижения риска раннего атеросклероза у молодых американских мужчин говорит об успехах и преимуществах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего пропаганды здорового питания и образа жизни.
В США в 1988 году была принята Национальная образовательная программа, цель которой заключалась в повышении уровня знаний о холестерине как факторе риска поражения сосудов человеческого организма и в первую очередь коронарных артерий. И как результат – постепенно снижались его целевые значения. К слову, в соответствии с рекомендациями Национальной программы по борьбе с атеросклерозом США, первое определение уровня общего холестерина необходимо производить уже в возрасте 20 лет. За последние 30 лет в США снизилась заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического происхождения примерно в 2 раза. И это закономерно, ведь ведется работа на уровне всей страны.
При этом стоимость программы невелика. Американцы посчитали: расходы на популяционном уровне для профилактики сердечно-сосудистых осложнений составляют не более $1 в год на человека. В нашей стране создание такой программы потребует менее миллиарда рублей. Эти деньги должны быть направлены на работу с населением, а программа инициирована на государственном уровне, о чем я говорил на заседаниях Комитета по социальной политике Совета Федерации еще в 2015 году.
– То есть бороться с атеросклерозом (и ССЗ, связанными с ним) надо прежде всего профилактикой?
– Без сомнения. Кардинально повлиять на ситуацию можно лишь при условии государственного подхода. Здесь нужна консолидация усилий и профессионального сообщества, и правительственных структур, и средств массовой информации. И, конечно же, должно быть четкое понимание проблемы у каждого человека.
В студенческую бытность мне попала в руки книга «Превентивная кардиология». Эпиграфом к ней были слова Николая Ивановича Пирогова: «Будущее принадлежит медицине предохранительной. Именно эта наука, идя рука об руку с государственностью, принесет несомненную пользу человечеству». Этим словам уже более 150 лет! Но и сегодня, когда мы делаем шунтирование, ставим стенты, понимаем: это лишь вскрытие нарыва, лечим боль, а не боремся с проблемой.
Сейчас наш центр возглавляет главный профилактический врач Бойцов Сергей Анатольевич. Он разработал программу диспансеризации. Именно профилактика должна стать основой медицины. Все-таки болезнь в масштабах страны дешевле предупреждать, чем лечить ее последствия. Например, квота на операцию коронарного шунтирования стоит около полумиллиона рублей, стентирование – 300 тысяч рублей. А когда пациенту ставят 3 стента по 3 сессии, то расходы уже достигают миллиона рублей. Но в любом случаестенты, в отличие от планомерной работы с организмом человека, кардинально не меняют его судьбу и исход заболевания. Только реже наступают приступы стенокардии и человек меньше употребляет нитроглицерин.
Наши зарубежные коллеги давно доказали, что лечение оперативным способом позволяет снизить смертность на 4-5%. А вот меры профилактики, здоровый образ жизни снижают риск летального исхода на 40–50%. Сердечно-сосудистые заболевания можно назвать социальной болезнью. Только в одном проценте случаев виновата плохая генетика. А 99% – это набор факторов риска, половина из которых абсолютно управляемы. Или, как мы говорим, модифицируемы.
В России смертность от ССЗ постепенно снижается, но при этом остается одной из самых высоких в мире. Ранее у нас действовала федеральная программа по борьбе с артериальной гипертонией . когда частота инсультов, вносивших свою лепту в смертность от ССЗ, заметно снизилась. И если мы хотим снижать смертность от ишемической болезни и инфаркта миокарда, то должны работать с уровнем холестерина. В прошлом году был прекрасный результат: 597 случаев на 100 тысяч населения (из доклада академика Чазовой И.Е., эти данные еще не опубликованы). Преодолен психологически важный барьер. Но в странах Европы статистика совсем иная: например, во Франции – 38 человек на 100 тысяч!
Я уважаю наших врачей. Отечественная медицина уникальна тем, что нас учили ставить диагнозы по разговору с больным и по его осмотру. Врачи у нас грамотные. Сейчас есть масса разнообразных возможностей для повышения профессиональных знаний и навыков. Сегодня врач в течение месяца имеет русский перевод научной статьи в онлайн, а раньше мы ждали журналы в библиотеке несколько месяцев. Работают различные образовательные программы от сообществ, в том числе, от нашего – Национального общества по борьбе с атеросклерозом (НОА). Профессора в различных городах проводят образовательные мероприятия, читают лекции. И врачи могут послушать проанализированные и переработанные знания. Самое главное – применять эти знания в своей ежедневной практике.
– Так вот вопрос о практике применения знаний: чем современный врач может помочь пациенту с атеросклерозом?
– Главный ориентир в лечении – достижение целевого уровня ХС ЛНП. Если обмен веществ настроен на то, что человеку приходится жить с высоким уровнем холестерина, ему необходима помощь. Избыток холестерина сам по себе исчезнуть не может, он будет неизбежно оседать на стенках сосудов.
Хорошо известно, что при снижении ОХС ниже порогового уровня (
Кардиология и фармакология сегодня предлагают и другие решения. Например, эзетимиб – первое лекарственное средство, предназначенное для снижения уровня липидов, которое ингибирует в стенке тонкого кишечника всасывание холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Или моноклональные антитела к PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб), зарегистрированные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2015 г. Очень эффективный класс препаратов. По данным последних исследований, при лечении в течение 1,5 лет мы видим замедление развития и даже уменьшение размеров атеросклеротической бляшки коронарных артерий, в перспективе 2-х лет и более – снижение риска развития инфаркта, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых событий, и то, что мы увидели в последнем исследовании препарата алирокумаб ODYSSEY OUTCOMES, – снижение общей смертности. Для меня как для клинициста это крайне важный сигнал. Снижение общей смертности значит, что пациенты, получая препарат, будут жить дольше. Конечно, прежде всего, эта терапия показана для категории пациентов очень высокого риска, которые уже перенесли сердечно-сосудистую катастрофу. В России более 80% таких пациентов не достигают целевых показателей уровня ХС ЛНП, несмотря на интенсивную терапию.
– Какие ошибки бывают у врачей при назначении статинов?
– Самая главная ошибка – не назначать статины. Причем ей подвержены не только российские врачи. Отказываются назначать по разным причинам: из-за высокого уровня ферментов печени, тяжелой сердечной недостаточности, даже после острого инфаркта.
Если человек пережил инфаркт миокарда и успешно с ним справился, то, конечно, статины должны присутствовать в терапии. А теперь, после новых исследований, мы понимаем, что у больных, перенесших острый коронарный синдром, при добавлении к терапии статинов будут полезны эзетимиб и алирокумаб.
Успех в лечении во многом зависит от кардиологической команды: кардиолога-терапевта, кардиохирурга и интервенционного хирурга. Именно они принимают решение: лечить ли медикаментозно или необходимо хирургическое вмешательство. Иногда мы обращаемся к эндокринологу, если нужна компенсация сахарного диабета, просим помощи у неврологов, если имеются какие-либо неврологические нарушения. Но в первую очередь должна быть стратегия лечения, которая заключается в контроле основных факторов риска – глюкозы и холестерина, артериальной гипертонии. Задача кардиологов и терапевтов правильно подобрать лекарство, добиться целевого уровня холестерина. Следующий этап – убедиться, что пациент принимает назначенное лечение, контролирует свои показатели. Итак на протяжении многих лет. Это кропотливый труд, надо быть к нему готовым и надо действовать.
Литература:
1 Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб./ Росстат. 2017. 170 с.
2 Bryant J. Webber, Peter G. Seguin, Daniel G. Burnett, et al. Prevalence of and Risk Factors for Autopsy-Determined Atherosclerosis Among US Service Members, 2001-2011. JAMA. 2012, 308 (24), p. 2577-2583.
