Синдром рейно при атеросклерозе

Облитерирующий атеросклероз и болезнь Рейно

Атеросклероз сосудов является одним из широко распространенных заболеваний в мире. На протяжении многих десятилетий болезнь определяли как самопроизвольную гангрену — термин неверный и дезориентирующий, хотя бы потому, что омертвение, гангрена являются финалом, когда у организма исчерпаны все силы компенсации, а развившиеся коллатерали не в состоянии спасти конечность от кислородного голодания.

Болезнь была известна еще Гиппократу (IV в. до н. э.). Римский врач Фабрициус (II в. н. э.) так описал клиническую картину этого заболевания: «Конечность теряет свою натуральную сырость, ссыхается, артерии и вены в ней запустевают, ибо сердце и печень не присылают крови, которой эта конечность питается, освежается и поддерживается, и потому она умирает, угасает подобно лампе, в которой нет более масла».

Количество работ, посвященных атеросклерозу сосудов, во всех странах мира можно сравнить разве что с количеством песчинок на берегу моря, и поток их не иссякает. Особый интерес ученых он привлек за последние 30 лет. Актуальность проблемы атеросклероза объясняется тем, что с ней связаны вопросы продления молодости и трудоспособности, бодрой старости и продолжительности жизни.

Вопросы этиологии атеросклероза до конца не выяснены, но определенно можно говорить о факторах риска заболевания, которых к настоящему времени описано более 30. Из них следует остановиться прежде всего на следующих 8 факторах, имеющих основное практическое значение:

постоянное нервно-психическое напряжение;

нарушение жирового обмена;

повышение артериального давления;

курение табака;

избыточная масса тела;

переедание, особенно употребление пищи, содержащей много жиров животного происхождения и углеводов;

недостаточная физическая активность;

наследственная предрасположенность.

Риск развития атеросклероза и его осложнений значительно увеличивается при сочетании нескольких факторов. Особенно неблагоприятно сочетание нервно-психического напряжения, нарушение липидного (жирового) обмена, повышение артериального давления и курение табака.

Нарушение жирового обмена, ведущая роль холестерина в развитии атеросклероза впервые отмечены русскими учеными Н. М. Аничковым и С. С. Халатовым в 1912 году. Однако холестерин в организме является незаменимым компонентом, ибо он участвует в обезвреживании ядовитых веществ, синтезе витаминов, гормонов, желчных кислот. Без всего этого организм существовать не может.

Повышенный уровень холестерина у больных атеросклерозом выявлен только у 50—55%. Нужно отметить, что у людей физического труда холестерин расходуется намного быстрее, чем у занятых умственным трудом, у которых его содержание в крови выше.

У горожан уровень холестерина в крови выше, чем у жителей сельской местности. Поэтому степенью нервного напряжения, недостаточной физической активностью, а не только питанием можно объяснить разницу в концентрации холестерина и заболеваемости у людей различных профессий.

Роли нейрогормонов, объединенных общим названием катехоламинов, в происхождении атеросклероза стали уделять внимание в последние 25—30 лет. Из этих гормонов особое значение имеют адреналин, вырабатываемый надпочечниками, норадреналин, синтезируемый нервными окончаниями, ганглиями симпатического ствола и в надпочечниках.

Образование гормонов и действие их в организме регулируются центральной нервной системой, ее гипоталамическим отделом. Катехоламины вызывают спазм сосудов, повышают потребность тканей в кислороде, способствуют развитию атеросклероза. Психическая травма, длительное умственное напряжение, страх приводят к повышению уровня катехоламинов.

При заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью противосвертывающей системы (коллагенозы, аллергические болезни), тормозится развитие атеросклероза.

Известно влияние на развитие атеросклероза эндокринных воздействий. Атеросклероз в более молодом возрасте и тяжелой форме развивается при диабете, гипотиреозе. У женщин в доклимактерический период атеросклероз развивается в несколько раз реже, чем у мужчин того же возраста. После двустороннего удаления яичников и с наступлением климакса интенсивность развития атеросклероза у женщин резко возрастает.

Атеросклероз чаще развивается также при нарушении минерального обмена, расстройстве функции соединительной ткани.

Значительное учащение атеросклероза в пожилом возрасте объясняется длительностью воздействия этиологических факторов, несовершенством нейроэндокринной регуляции и снижением функциональной активности соединительной ткани в организме старого человека.

Механизм нарушения кровотока в сосудах при атеросклерозе заключается в том, что на интиме, чаще всего на месте ее повреждения (трещин), от частого спазма образуются атеросклеротические бляшки. Уже сами бляшки могут суживать устья небольших сосудов, а в результате их изъявлений и распада они становятся местом образования тромбов, которые окончательно нарушают кровообращение в зоне пораженного сосуда.

Клиника

Хотя атеросклероз является общим заболеванием, он почти никогда не поражает равномерно всю артериальную систему, и можно выделить преимущественную его локализацию. Ишемическая болезнь сердца превалирует у абсолютного большинства больных атеросклерозом.

Частая локализация атеросклёротического процесса — грудная аорта. Основными признаками болезни в этом случае служат боли, явления нарушения мозгового кровообращения, а грозными осложнениями — аневризма и разрыв аорты.

Разнообразны клинические проявления поражения брюшного отдела аорты и ее ветвей, что часто проходит мимо должного внимания.

Боли в животе, усиливающиеся после приема пищи (брюшная жаба), тромбоз мезентериальных сосудов, парестезии и слабость в нижних конечностях (нарушение питания спинного мозга), немые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения неясного происхождения у пожилых людей, кахексия из-за нарушения кровообращения поджелудочной железы и печени, поражение почечных сосудов, проявляющееся развитием злокачественной гипертонии,— вот неполный перечень симптомов и заболеваний, связанных с поражением брюшной аорты.

Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей приводит к ишемической болезни ног.

Клинические проявления ишемической болезни ног как и при облитерирующем эндартериите, укладываются также в вышеописанные четыре стадии: ишемическая, трофические расстройства, язвенно-некротическая и гангренозная.

Из субъективных признаков заболевания имеют значение слабость в ногах, зябкость, парестезии, судороги, перемежающаяся хромота. Объективные симптомы заболевания могут быть сведены к следующим: отсутствие пульсации артерий стоп, подколенных и бедренных, атрофия мышц, истончение кожи, выпадение волос на ногах, изменение роста ногтей, трещины, язвы, гангрена.

Чем же тогда отличается облитерирующий атеросклероз от эндартериита сосудов нижних конечностей, если проявления их почти одинаковы? Такие отличия есть. 1. При атеросклерозе поражение сосудистой системы начинается с центра (аорта, подвздошные артерии), и хотя артерии стоп не пульсируют, они почти всегда проходимы, при эндартериите процесс начинается с мелких сосудов и только в финале поражаются крупные артерии.

2. Облитерирующий эндартериит в той или иной степени всегда затрагивает венозную систему, чего нет при атеросклерозе.

3. При атеросклеротическом поражении сосудов клинические проявления всегда симметричны, а при эндартериите — нет.

4. Если облитерирующий эндартериит локализуется как на нижних, так и на верхних конечностях, то атеросклероз — только на нижних.

5. Облитерирующий эндартериит развивается у людей до 45—50-летнего возраста, а облитерирующий атеросклероз поражает сосуды нижних конечностей в основном после 40 лет.

Диагностика облитерирующего атеросклероза основана на использовании общеклинических, функциональных и специальных методов исследования, уже описанных в разделе, посвященном облитерирующему эндартерииту.

Следует отметить, что ишемическая болезнь ног на почве атеросклероза сосудов проявляется не только поражением мягких тканей мышц, кожи, подкожной клетчатки. Проявлением ее могут быть некоторые формы деформирующего артроза суставов, которые относились раньше к так называемым первичным артрозам.

Лечение атеросклеротическогс поражения периферических сосудов

При лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей врачи всегда учитывают, что это общее заболевание. Конечно, в настоящее время мы не можем рассчитывать на обратное развитие возникших в артериях бляшек и склеротических изменений, хотя их рассасывание в принципе возможно.

Дело будущего медицины создать такие условия в организме, чтобы рассосать возникшие не только свежие атеросклеротические бляшки, но и соединительно тканые разрастания. Но и сейчас негативное отношение к лечению атеросклеротических поражений сосудов неприемлемо.

Наряду с обычно применяемым чисто симптоматическим лечением проводится и патогенетическая терапия. Здесь ведущими могут быть урегулирование режима труда и отдыха, рациональное питание, занятия физкультурой, умеренная физическая работа на свежем воздухе.

Из современных противоатеросклеротических средств заслуживают внимания никотиновая кислота, пиридоксин (витамин В6), гепарин, вазоластин, метионин. Средства консервативной терапии, направленные на снижение ишемии ног, разделяются на: сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, антигистаминные препараты, обезболивающие средства, средства, влияющие на тканевый обмен.

Исключительно благоприятное влияние оказывают физиотерапевтические методы лечения: скипидарные ножные ванны, оксигенобаротерапия, УВЧ-терапия. Одним из элементов комплексной терапии больных является санаторно-курортное лечение, закрепляющее успех лечения предшествующих этапов (стационар, поликлиника).

Источник

Болезнь Рейно — заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами артериального кровоснабжения преимущественно кистей и стоп, а также лица (подбородок, нос, уши) под воздействием холода или эмоционального волнения, приводящими к трофическим нарушениям тканей.

Синдром Рейно — аналогичный по клиническим проявлениям (болезни Рейно) вторичный симптомокомплекс при различных по своей природе заболеваниях или внешних повреждающих воздействиях (заболевания сосудистой системы, коллагенозы, патология крови, заболевания с компрессионным нейрососудистым синдромом, отравления и повышенная чувствительность к лекарственным средствам, неврологические заболевания, реже при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии, первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях).

Составляет 70-85% от общего числа больных с приступообразными расстройствами кровообращения в конечностях.

Причины и факторы риска развития болезни и синдрома Рейно

Предраспологающими факторами являются:

наследственность,
конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов,
психогенные факторы,
травмы центральной нервной системы,
хронические отравления никотином, алкоголем,
эндокринные расстройства,
инфекционные заболевания,
переутомление и перегревание.

Особое значение играют метеотропные воздействия и профессиональные вредности:

люди живущие в условиях сырого и холодного климата,
рабочие химических производств,
шахтеры, рыбаки, заготовители леса.

Также высокая заболеваемость наблюдается у людей, часто перенапрягающие кисти и пальцы рук: доярки, машинистки, пианисты и др.

Симптомы болезни и синдрома Рейно

Болезнь Рейно наблюдается преимущественно у молодых женщин (более 90%) в возрасте 25-35 лет, очень редко у детей и пожилых лиц./

Для болезни Рейно характерна строгая симметричность поражения. Руки поражаются раньше чем ноги.

При I стадии отмечаются кратковременные приступы в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие, в виде: похолодания, бледности и потери чувствительности пальцев. В них появляется ломящая боль, чувство жжения.

При прекращении воздействия холода и согревании симптомы проходят.

II стадия наступает в среднем через 6 месяцев и отличается от первой увеличением продолжительности приступов, резко возрастает чувствительность к холоду.

После бледности наступает глубокая синюшность пальцев, иногда с умеренной отечностью. Боль интенсивная, жгучая или разрывающая.

III стадия наступает через 1-3 года от начала заболевания и наблюдается у меньшей части больных.

Сопровождается всеми, но более выраженными симптомами предыдущей стадии. Отличительной особенностью являются значительные трофические нарушения:

болезненные язвочки на кончиках пальцев,
повышенная ранимость пальцев,
абсолютная непереносимость низких температур.

IV стадия характеризуется постоянным болевым синдромом и интоксикацией. Пораженные пальцы утолщены, суставы тугоподвижны, синюшность кожи постоянная, нередко возникает сухой некроз ногтевых фаланг.

Диагностика болезни и синдрома Рейно

Главная задача — отличить болезнь от синдрома Рейно.

Методы диагностики:

холодовая проба,
рентгенография костей,
тепловидение,
капилляроскопия,
реовазо- и плетизмография,
диагностика заболеваний, сопровождающимися вазоспастическими нарушениями.

Лечение болезни и синдрома Рейно

Консервативная терапия включает в себя:

устранение факторов риска,
седативная терапия,
устранение сосудистого спазма,
борьба с болью,
улучшение микроциркуляции,
коррекция реологических нарушений,
борьба с аутосенсибилизацией и коррекция иммунодефицита,
улучшение питания тканей и укрепление сосудистой стенки.

Следует помнить беременность и роды нередко приводят к спонтанному излечению болезни Рейно.

Немедикаментозные методики лечения синдрома Рейно включают: психотерапию, рефлексотерапию, физиотерапию, гипербарическую оксигенацию, экстракорпоральную гемокоррекцию.

При неэффективности консервативного лечения ставят показания к хирургическим вмешательствам:

Десимпатизация:
- Открытое вмешательство,
- Эндоскопичекие методы.
Ампутация и экзартикуляция пораженных фаланг пальцев, крайняя и вынужденная мера, выполняющаяся менее чем у 1% больных

Течение синдрома Рейно относительно благоприятное. Приступы ишемии могут спонтанно прекратиться после смены привычек, климата, профессии, проведения санаторного лечения и т. д.

Для получения дополнительной информации о болезни и синдроме Рейно, а также диагностике и вариантах лечения, пожалуйста, свяжитесь с центром сосудистой хирургии клинической больницы № 122.

Источник

Это заболевание относится к редким, причины возникновения не изучены, в зону риска попадают люди любого возраста: от молодых до пожилых. Патология называется болезнь или синдром Рейно, заболевшим хорошо помогает лечение народными средствами в домашних условиях.

Данной статьей хочу предостеречь любителей жесткого закаливания от возможных последствий, ведь нервная система и кровеносные сосуды у человека такие хрупкие, подвержены многим заболеваниям, а причины развития этого заболевания неизвестны.

Общие сведения

Синдромом Рейно принято называть расстройство, вызывающее сильное сужение кровеносных сосудов кожных покровов, которое происходит у человека как следствие сильного стресса либо воздействия холода.
Это заболевание получило название в честь Мориса Рейно, который описал данный недуг в 1862 году. Данное расстройство имеет пароксизмальный, вазоспастический характер. Его относят к системным недугам соединительной ткани. Этим заболеванием, по разным данным, страдает от 3 до 5% населения. При этом атакам данного синдрома чаще подвержены женщины. Как правило, синдром Рейно проявляется у человека в более позднем возрасте, после 35 лет. В то же время болезнь Рейно может возникать у людей уже в пятнадцатилетнем возрасте.

Синдром Рейно – это проявление так называемого феномена Рейно. В медицине это явление принято подразделять на два вида. Болезнь Рейно определяют как первичный феномен Рейно. Ее особенностью является течение вне зависимости от других заболеваний. Среди общего количества случаев данного состояния болезнь Рейно занимает приблизительно 90% случаев.

Синдром Рейно определятся как вторичный феномен Рейно, так как в основном данная патология проявляется как часть иного недуга.

Причины синдрома Рейно

Причинами, провоцирующими у человека проявление синдрома Рейно, часто становятся самые разнообразные заболевания. Существуют данные о том, то синдром Рейно может проявляться у людей при 70 болезнях.

Это состояние характерно для больных некоторыми ревматическими недугами: системной красной волчанкой, склеродермией, дерматомиозитом, ревматоидным артритом, болезнью Шегрена, узелковым периартритом и др. Синдром Рейно также проявляется при заболеваниях сосудов: облитерирующем атеросклерозе, посттромботическом или тромботическом синдроме. Сопровождает этот синдром и некоторые заболевания крови: пароксизмальную гемоглобинурию, криоглобулинемию, тромбоцитоз, множественную миелому.

Существует также понятие профессионального синдрома Рейно, который может развиться вследствие вибрации, сильного и регулярного переохлаждения, а также работы с поливинилхлоридом. Возникновение неврогенного синдрома Рейно связано, как правило, со сдавливанием нервно-сосудистого пучка с развитием альгодистрофии, синдромом карпального канала. Так называемый лекарственный синдром Рейно возникает как реакция на прием некоторых препаратов — эрготамина, серотонина, бетаблокаторов, лекарств с противоопухолевым воздействием и др. После того, как препарат отменяется, такие проявления в основном исчезают.

Также отмечено еще целый ряд заболеваний, которые могут стать причиной проявления у человека синдрома Рейно.

Лечение

Основная цель лечения – расширить сосуды, улучшить скорость движения крови, снизить количество и продолжительность приступов, уменьшить болевой синдром.

Принципы лечения:

Объём терапии зависит от жалоб, клиники, сопутствующей патологии.
Положительная динамика при лечении: уменьшение болевого синдрома и онемения конечности.
При первичном синдроме Рейно терапия проводится в холодное время (зимой), при вторичном синдроме – зависит не от сезона, а от ассоциированного заболевания.
Чаще всего назначается один препарат (монотерапия), при неэффективности подбирается сочетание препаратов с разными механизмами действия.

Основные группы препаратов, используемые в настоящий момент, представлены в таблице.

Группа препаратов	Примеры препаратов	Побочный эффект
Блокаторы кальциевых каналов	Нифедипин Амлодипин Исрадипин, фелодипин	головная боль; повышение пульса; отёк нижних конечностей (особенно лодыжек); покраснение лица. отёк нижних конечностей (особенно лодыжек); покраснение лица; учащение пульса. слабость; головокружение; учащение пульса.
Простогландины	Вазапростан	головная боль; отёк нижних конечностей.
Инфузионные простоноиды	Илопрост, иломидин.	головная боль; головокружение; сонливость; покраснение лица.
Антогонисты ангиотензина ǀǀ	Лазартан	головокружение.
Вазодилататоры	Нитроглицерин, папаверин, ниацин	головная боль; понижение давления.
Ангиопротекторы	Пентоксифиллин	головокружение; покраснение лица.
Симпатолитики	Празозин	головная боль; отёки нижних конечностей.
Притивовоспалительные	Ибупрофен, диклофенак, реопирин, бутадион.	провоцируют образование язвы в желудочно-кишечном тракте (применяются с блокаторами протонной помпы – омепразол, циметидин).

Немедикаментозная терапия:

Гипербарическая оксигенация.
Психотерапия.
Физиотерапия.
Электросон.
Электрофорез со спазмолитиками.

Хирургический способ терапии является неоднозначным при лечении данного недуга, т.к. полного выздоровления не приносит (операция заключается в пересечении симпатического нерва с последующей перевязкой).

Симптомы синдрома Рейно

Синдром Рейно проявляется в виде приступов, при которых возникает спазм сосудов кожи. Наиболее часто данный синдром проявляется на пальцах ног и рук, в боле редких случаях – на мочках ушей, носу, губах, языке. Очень часто люди, которые страдают от этого заболевания, не понимают, что у них возникают симптомы синдрома Рейно, полагая, что подобная реакция является только реакцией организма на воздействие холода. В процессе приступа постепенно меняется цвет кожи: изначально она становится белой, позже синеет, а после приступа наблюдается ее покраснение. На первой стадии приступа выраженная бледность кожи возникает как следствие резкого оттока крови. На второй стадии посинение кожи происходит как реакция на недостаток кислорода. На третьей стадии происходит восстановление кровообращения и интенсивное покраснение кожного полкрова. Иногда у человека могут проявиться не все стадии во время приступа.

Всегда соблюдается симметричность изменения цвета кожи на обеих конечностях. Длительность такого приступа, как правило, составляет около 20 минут. Однако иногда синдром Рейно наблюдается у больного на протяжении нескольких часов. Когда у человека проявляется приступ синдрома Рейно, его кожа всегда холодная, к тому же иногда ощущается резкое онемение, потер чувствительности разной степени, покалывание в пораженных приступом конечностях.

В основном при приступе синдрома Рейно болезненность возникает уже после окончании приступа. Кроме того, больной чувствует жар и распирание, наблюдается гипертермия кожи. Со временем у больного проявляются трофические изменения: снижается тургор кожи, втягиваются или уплощаются подушечки пальцев, возникают язвы, которые заживают длительное время.

Данное заболевание часто прогрессирует на протяжении длительного времени. Изначально описанные симптомы проявляются только на кончиках нескольких пальцев, но позже они уже возникают на всех пальцах, как правило, не затрагивая только большой палец.

В процессе такого приступа и на ногах, и на руках может проявиться рисунок по типу мрамора, который называется сетчатое ливедо.

Кроме описанных признаков болезни симптомы синдрома Рейно проявляются онемением, охлаждением кожи, возможно, проявлением боли. Между приступами кисти человека часто остаются синюшными, кожа на них холодная.

Клиническая картина

Характерно медленное течение заболевания — десятки лет. Периодически появляются внезапные побледнения и похолодания кончиков пальцев рук и ног при переохлаждении и сильных эмоциях. Продолжительность приступа побледнения и похолодания кончиков пальцев рук и ног длится несколько минут, реже час и более. Приступы повторяются через различные отрезки времени (несколько раз в год — несколько раз в месяц, год). Реже наблюдается побледнение кончика носа, ушей, губ. При длительном течении заболевания появляются посинение кончиков пальцев рук и ног. Постепенно нарастают трофические изменения в кистях и стопах. Часто (до 80%) приступы побледнения и похолодания кистей/стоп сопровождаются болями. В 60% случаев отмечаются онемение, чувство «ползания мурашек» кончиков пальцев рук и ног.

При объективном осмотре пациента можно зарегистрировать пароксизмальные вазоспастические расстройства артериального кровоснабжения (ишемию/цианоз) кистей и/или стоп с понижением температуры дистальных отделов конечностей (90%). Гипестезии/парестезии в кистях/стопах — 60%, постепенно развивающиеся трофические нарушения в дистальных отделах конечностей — 50%.

Диагностика синдрома Рейно

Существуют общие и специальные методы диагностики синдрома Рейно. При этом болезнь Рейно диагностируют при условии исключения всех заболеваний, при которых может проявляться этот синдром. Исключение заболеваний должно подтвердиться и при дальнейших наблюдениях. В процессе исследования пациентам проводится капилляроскопия с целью обнаружении и уточнения типа поражения сосудов кожи. Кроме того, в процессе диагностики назначается проведение лабораторного анализа крови.

Проведение коагулограммы позволяет узнать необходимые данные о свойствах крови. Кроме того, в некоторых случаях для диагностики синдрома Рейно целесообразно проведение иммунологического и рентгенологического исследования. Иногда проводится также исследование пальцевого кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии, ангиографии и других методов.

Существует также ряд четких медицинских критериев, на основе которых и устанавливают диагноз. Это наличие сосудистого спазма, который возникает вследствие воздействия стресса или холода; симметричность локализации проявлений сосудистых атак: наличие нормальной пульсации артерий, которые прощупываются; периодические проявления сосудистых атак на протяжении двух и более лет.

Правильное питание

Диета при синдроме Рейно совпадает с противохолестериновым рационом питания больных с атеросклерозом. При болезни Рейно нужно максимально исключить жирную пищу — копченые колбасы, жирное мясо, окорочка, майонез, жирную сметану.

В продуктах питания должно сохраняться достаточное количество витамина С и рутина. Рекомендуется употреблять больше овощей в любом виде. Кроме того что они являются хорошим источником витаминов, овощи, как и фрукты, богаты клетчаткой, которая служит источником питания для микрофлоры кишечника. При этом образуется много тепла, которое и согревает тело.

Пациенту ежедневно следует съедать около 400 г овощей и фруктов.

Профилактика синдрома Рейно

В настоящее время не существует разработанных методов первичной профилактики синдрома Рейно. В качестве методов вторичной профилактики важно предупреждение воздействия на организм человека факторов, которые провоцируют развитие спазма сосудов. Кроме того, в качестве вторичной профилактики применяется медикаментозное лечение синдрома Рейно, направленное на достижение ремиссии основной болезни.

Людям, которые подвержены приступам синдрома Рейно, следует в холодное время года носить теплые варежки и носки, водонепроницаемые ботинки, пить горячий чай и другие напитки. Желательно также не злоупотреблять кофеиносодержащими напитками, которые, как и никотин, провоцируют сужение сосудов.

Чем опасна

При первичном нарушении прогноз вполне благоприятный. Он не оказывает никакого влияния на продолжительность жизни человека. В том случае, если заболевание прогрессирует на фоне иных, то прогноз определяется основной болезнью.

При продолжительных приступах по причине проблем с кровообращением на пальцах больного появляются трофические образования. Это обусловлено гибелью тканей, отторжением омертвевших участков с образованием дефекта, незаживающего в течение длительного времени.

( 1 оценка, среднее 4 из 5 )

Источник