Симптоматическая терапия при бронхиальной астме

Если больной ранее длительно принимал мочегонные и ГКС, то необходима коррекция возможной гиповолемии и электролитных нарушений — гипокалиемии (из-за приема больших доз бета2-АГ и ГКС), гипохлоремии. При ацидозе (рН менее 7,2) вводятся щелочи (200 мл 4% раствора соды). У ряда больных в целях адекватной регидратации (восстановления потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после введения эуфиллина) и разжижения секрета внутривенно вводят жидкости (до 3 л) под контролем ЦВД (не должно превышать 120 мм вод.ст.). Избыток жидкости не улучшает, а, наоборот, ухудшает мукоцилиарный клиренс.

Часто астматический статус бывает вызван вирусной инфекцией, поэтому рутинное назначение АБ не показано и не ускоряет выход из АС. Но при наличии четких доказательств бактериальной инфекции (приступ развился на фоне обострения бактериального ХБ или вторичной пневмонии) назначают (лучше внутривенно) АБ широкого спектра действия (амоксиклав, Цеф 3-го поколения или макролиды).

Во II стадии астматического статуса дозы ГКС увеличиваются в 2—3 раза. В некоторых случаях (при подозрении на наличие слизистых пробок, закупоривающих просвет мелких бронхов и не удаляющихся бронходилататорами, или при рефрактерном к лечению приступе) проводят терапевтический бронхиальный лаваж под контролем ИВЛ.

В III стадии необходима респираторная поддержка — интубация и перевод больного на ИВЛ, иногда с положительным перемежающим давлением (с целью удлинения выдоха, преодоления сопротивления дыхательных путей и плохой податливости раздутых легких). Все же лучше избегать положительного давления на выдохе, которое благоприятствует развитию пневмоторакса (легкие больного астмой уже максимально расширены, повышено и плевральное давление). Применяют и ингаляции 60—80% теплой смеси кислорода с гелием для снижения плотности газа. Это позволяет уменьшить сопротивление бронхов воздухотоку (его турбуленцию), облегчить работу дыхательных мышц (уменьшая их усталость) и прикрыть наиболее уязвимый период, когда еще не в полной мере проявляют свои лечебные свойства введенные ГКС. Показания к обязательному проведению ИВЛ (хотя часто трудно определить сроки его начала): рефрактерность к высокопотоковой оксигенотерапии (усиливается гипоксемия или гиперкапния), нарушение сознания, остановка дыхания, сердца или развитие тяжелых аритмий.

терапия бронхиальной астмы

После купирования астматического статуса и перед выпиской из стационара необходимо наблюдение за больным, так как возможны повторные приступы (ему может стать еще хуже, чем было). ПСВ должна превышать 75%, а суточные колебания ОФВ1 (ПСВ) не должны быть больше 25%. За два дня до выписки больного необходимо перевести на прием ингаляционных ГКС (в больших дозах) и оральных ГКС на фоне бронходилатирующей терапии бета2-АГ в дозированных аэрозолях, но не в небулайзере). ГКС следует принимать постоянно, пока симптоматика и ПСВ не станут стабильными. Как правило, АС купируется у половины больных астмой быстро (в течение первых трех дней).

Прогноз при бронхиальной астме — полное выздоровление; достижение полной ремиссии или смерть во время приступа. «Фатальная» БА — особый вариант ГКС-зависимого заболевания, имеющего прогрессирующее течение на фоне адекватного лечения. С плохим прогнозом БА связано наличие ряда ФР: длительный анамнез тяжелых приступов удушья; предшествующая, в течение последнего года, госпитализация по поводу АС; прогрессивное снижение ПСВ или ее большие дневные колебания; необходимость использования оральных ГКС и (или) постоянно го лечения р2-АГ в небулайзере; мощное воздействие аэроаллергенов в определенное время года; усиление симптоматики ночью.

Цель первичной профилактики бронхиальной астме — исключить влияние ФР путем:

• устранения контакта с аллергеном, интенсивным загрязнением окружающей среды; отказа от курения беременным женщинам или курения в присутствии ребенка;

• запрещения работать химиком, фармацевтом, меховщиком и по другой специальности, связанной с длительным воздействием пыли, лицам с угрозой развития БА (например, с положительным аллергоанамнезом);

• запрещения контакта с животными (кошками, собаками, птицами, сухим кормом для рыб) этим же лицам;

• снижения уровня клеща в домашней пыли (уменьшение температуры и влажности спальни, регулярная чистка кроватей и ковров; использование «глухих» пододеяльников и подушек из неаллергенного материала и противогрибковых средств (натамицин), так как клещу домашней пыли необходим контакт для выживания). Обычно больные астмой чувствуют себя лучше в стационаре, где уровень клеща гораздо ниже.

Цель вторичной профилактики бронхиальной астме — предотвращение ее рецидивов путем:

• проведения ряда физиотерапевтических процедур (например, иглорефлексотерапии);

• лечения вне обострения на горных курортах (Нальчик, Теберда, Кисловодск) или на Южном берегу Крыма (терренкуры, горный туризм, купание в море).

— Читать далее «Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпидемиология обструктивной болезни легких.»

Оглавление темы «Лечение бронхиальной астмы. ХОБЛ.»:

1. Показания для госпитализации при бронхиальной астме. Принципы терапии бронхиальной астмы.

2. Терапия тяжелой бронхиальной астмы. Основные схемы лечения астматического статуса.

3. Клиника приступа бронхиальной астмы. Объективные признаки приступа бронхиальной астмы.

4. Симптоматическая терапия бронхиальной астмы. Коррекция водного обмена при бронхиальной астме.

5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпидемиология обструктивной болезни легких.

6. Этиология ХОБЛ. Диагностика и признаки Хобл.

7. Лечебная тактика при ХОБЛ. ХОБЛ и диагностика бронхиальной астмой.

8. Патогенез ХОБЛ. Механизмы и пути развития хобл.

9. Тактика при хроническом бронхите. Инфекционное революционирование амбулаторной хирургической помощи.

10. Периоды хронического бронхита. Признаки периодов хронического бронхита.

Источник

Терапия
бронхиальной астмы должна быть
патогенетической, с учетом всех звеньев
патофизиологического процесса, а также
особенностей клинической картины
заболевания у детей. Так как при
бронхиальной астме формируется
доминантный очаг возбуждения в ЦНС,
задачей врача является предупреждение
повторных приступов удушья. Следовательно,
помимо неотложной помощи в период
обострения заболевания, основное
внимание необходимо уделять лечению
бронхиальной астмы в послеприступном
и межпри-ступном периодах. Основным
условием успешности подобной терапии
является преемственность в работе всех
лечебно-профилактических учреждений:
стационар — поликлиника, где проводится
диспансерное наблюдение аллергологом,
— санаторий — детский сад — школа.

В
предприступном периоде при появлении
первых симптомов — предвестников
необходимо принять все меры для
предупреждения приступа удушья. Большое
значение имеет спокойная окружающая
обстановка, достаточная аэрация
помещения, гипоаллергенная диета.
Применяются различные бронхо-литические
и адреномиметические средства в аэрозолях
(изадрин, новодрин, эуспиран, солутан,
беротек и др.) с использованием карманных
ингаляторов или дозированных аэрозолей
в баллонах. Ингаляции делают до 3 — 4 раз
в сутки. Более частое их применение
нежелательно и нередко приводит к
появлению тахикардии, артериальной
гипертензии, а также к психологической
зависимости от этих препаратов.
Одновременно проводят гипосенсибилизацию
препаратами кальция и антигистаминными
средствами (димедрол, супрастин,
пипольфен, перновил, тавегил, диазолин)
в возрастных дозировках. Показано
назначение аскорбиновой кислоты, рутина,
комплекса других витаминов. Назначают
банки на грудную клетку, ножные ванны.
В условиях стационара применяют
электрофорез с адреналином, новокаином,
кальцием, магнием, ультразвук, комплекс
лечебной физкультуры. При беспокойстве
ребенка проводят седативную терапию
седуксеном, триоксазином, препаратами
валерианы и др. В результате своевременно
начатого лечения нередко удается
предупредить развитие приступа. В этих
случаях указанное лечение продолжают
в течение 7-10 дней до полной нормализации
самочувствия и картины крови, исчезновения
кашля, эмфиземы и катаральных изменений
в легких. В приступном периоде купирование
симптомов удушья является по сути
неотложной терапией. Помимо указанных
выше мер, она включает применение
симптоматических и бронхолитических
средств, назначаемых энтерально вместе
с антигистаминными препаратами. Наиболее
эффективно сочетание эфедрина, эуфиллина,
димедрола и фенобарбитала. Порошки
применяют 2 — 3 раза в день. Если приступ
купировать не удается, показано
парентеральное введение лекарственных
средств.

Многие
авторы для снятия приступов удушья
рекомендуют вводить подкожно 0,1% раствор
адреналина и 5% раствор эфедрина в
следующих дозах: детям от 1 года до 2 лет
-0,3 мл, от 3 до 4 лет — 0,4 мл, от 5 до 6 лет —
0,5 мл, от 6 до 12 лет -0,7 мл, старше 12 лет -до
1 мл. Известно, что эти препараты
стимулируют (3-адренорецепторы, уменьшают
отек стенки бронхов, обладают
бронхолитическим действием, возбуждают
дыхательный центр. Действие адреналина
наступает через несколько минут и
продолжается до 2 ч, эфедрина — через 40
мин и продолжается до 4 -6 ч. Однако при
тяжелых приступах удушья и астматическом
состоянии подкожное введение адреналина
и эфедрина не только малоэффективно,
но и нередко вызывает ряд побочных
явлений: головную боль, тахикардию,
артериальную гипертензию, а иногда и
усиление бронхоспазма. Парадоксальное
действие адреналина объясняется, с
одной стороны, большим количеством
эндогенного адреналина в период
обострения заболевания, а с другой-
блокадой бета-адренорецепторов. Все
сказанное требует весьма осторожного
назначения адреналина, а при тяжелых
некупирующихся приступах и астматическом
состоянии адреностимулирую-щие препараты
не показаны. Их осторожно начинают
применять энтерально только после
выведения больного из астматического
состояния.

При
тяжелых приступах удушья и затяжных
астматических состояниях эффективно
применение эуфиллина. Помимо
бронхолитического действия, благоприятное
влияние эуфиллина обусловлено также
способностью расширять сосуды сердца
и почек, усиливать сократительную
деятельность миокарда и тем самым
уменьшать легочную гипертензию. Эуфиллин
вводят внутримышечно или внутривенно
в виде 2,4%, 12%, 24% растворов: детям до 2 лет
— 0,1 -0,2 мл, от 3 до 4 лет — 0,3 мл, от 4 до 7 лет
— 0,5 мл (расчет на 12% и 24% растворы). Нередко
внутримышечное введение эуфиллина
сочетают с таким же введением
антигистаминных препаратов: димедрола,
пи-польфена, супрастина и др. Раствор
эуфиллина (2,4%) вводят внутривенно,
капельно из расчета 1 мл на 1 год жизни
одновременно с сердечными гликозидами
(коргликон, строфантин) и другими
спазмолитическими препаратами (но-шпа)
и инфузионной терапией, направленной
на регидратацию больных.

Тяжелое
астматическое состояние всегда
сопровождается значительной потерей
воды организмом в результате длительной
одышки, а также гипоксией и ацидозом.
Поэтому регидратация занимает одно из
ведущих мест в комплексной терапии.
Внутривенно капельно вводят 5% или 10%
раствор глюкозы, изотонический раствор
натрия хлорида, изоионные растворы в
сочетании с реологически активными
средствами (гемодез, реополиглюкин).
При ацидозе под контролем РКиО добавляют
4-6 г гидрокарбоната натрия или 20 — 30%
раствор трисамина (ТНАМ). Для устранения
психоэмоционального возбуждения в
капельницу вводят седативные и
нейролептические средства.

В
связи с неэффективностью проводимой
терапии при тяжелом астматическом
состоянии и угрозе асфиксии необходимо
начинать парентеральное введение
глюкокортикоидных гормонов, особенно
детям, ранее лечившимся гормональными
препаратами. Преднизолон назначают в
средней дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в
сутки. Методические указания МЗ РСФСР
допускают введение и значительно больших
доз глюкокортикоидов при интенсивной
терапии больного в астматическом
состоянии (1978) -5-10 мг/кг и более в сутки.
Преднизолон вводят парентерально
повторно каждые 3 -4 ч или капельно вплоть
до выхода больного из астматического
состояния. Его сочетают с капельным
введением эуфиллина, коргликона и
инфузионной терапией. В связи с тем что
кортикостероиды оказывают угнетающее
влияние на функцию надпочечников, их
применение должно быть кратковременным.
При улучшении состояния больного
необходимо уменьшить дозу и максимально
быстро отменить преднизолон. Отмену
гормонов проводят на фоне активной
спазмолитической и гипосенсибилизирующей
терапии. Если не удается отменить
кортикостероиды сразу, временно переходят
на энтеральное их введение. Чтобы
избежать синдрома отмены, назначают
дополнительно гормональные препараты,
действующие на слизистую оболочку
бронхов (бекотид в ингаляциях), или
средства и способы, стимулирующие
функцию надпочечников (этимизол,
глицирам, индуктотермия надпочечников).
Курс лечения этимизолом и глицирамом
составляет 4 — 5 нед.

При
интенсивной терапии астматического
состояния, обусловленного выраженной
обструкцией дыхательных путей, а также
асфиксии или неразре-шающемся ателектазе
участка легких могут быть показаны
поднаркозная бронхоскопия и промывание
(лаваж) бронхов. В исключительных случаях
может быть проведена искусственная
вентиляция легких.

При
осложнении бронхиальной астмы активным
воспалительным бронхо-легочным процессом
необходимо назначать антибиотики и
сульфаниламиды. При этом важно учитывать
индивидуальную переносимость больным
того или иного антибиотика, а также
чувствительность к нему флоры, выделенной
из мокроты.

После
выведения больного из периода обострения
заболевания необходимо продолжать
лечение вплоть до наступления полной
ремиссии.

В
послеприступном периоде продолжают
проводить курсы гипосенсибилизирующей
терапии с чередованием назначения
антигистаминных средств по 10-14 дней.
Показаны курсы лечения инталом или
задитеном, действие которых направлено
на предупреждение развития реакции
антиген — антитело путем блокирования
специфических антител на поверхности
иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов,
тучных клеток и др.). Интал применяется
в виде ингаляций до 4 -6 раз в сутки с
помощью специального ингалятора, задитен
— в виде сиропа или таблеток. Курс лечения
— от 3 мес до нескольких лет. Наиболее
эффективны эти препараты при аллергической
форме заболевания. Побочных явлений не
наблюдается.

В
послеприступном периоде необходимы
физиотерапевтические методы лечения
и постоянные занятия лечебной гимнастикой.
Применяют лекарственные электроаэрозоли
с отрицательным знаком (с витаминами,
гипосенсибилизирующими, противовоспалительными,
бронхолитическими и отхаркивающими
средствами), электрофорез (с кальцием,
магнием, новокаином, инталом, бромом),
аэроионизацию, ультразвук, индуктотермию
на область надпочечников.

В
межприступном периоде в первую очередь
проводятся курсы гипосенсибилизирующей
терапии. В последние годы с успехом
применяется специфическая гипосенсибилизация.
Многие авторы указывают на высокую ее
эффективность, особенно при аллергических
формах заболевания. Она заключается в
проведении подкожных инъекций вакциной,
содержащей в возрастающих дозах
причинно-зависимые для больного
аллергены. Схемы лечения составляются
с учетом индивидуальной реакции больного
на введение аллергена. Инъекции, как
правило, делаются или ежедневно (при
аллергической форме), или через 4 — 5 дней
(при инфекционно-аллергической форме).
При положительном эффекте длительность
лечения составляет 2 — 3 года. При
сенсибилизации организма к домашней
пыли или бактериальной аллергии лечение
проводят круглогодично, при пыльцевой
аллергии — весной и осенью. Терапевтический
эффект специфической гипосенсибилизации
связывают с выработкой иммунитета и
образованием в организме блокирующих
антител.

Противопоказаниями
для проведения специфической сенсибилизации
являются: 1) обострение бронхиальной
астмы или других заболеваний; 2) наличие
заболеваний аутоиммунного генеза; 3)
хронические очаги инфекции. лечение
должно проводиться в периоде стойкой
ремиссии. Несоблюдение этого правила
может привести к тяжелому обострению
заболевания, развитию анафилактического
шока. Существуют методы и неспецифической
гипосенсибилизации. К ним в первую
очередь относится лечение гистаглобином.
Гистаглобин состоит из гистамина (0,75
мл 0,1% раствора), гамма-глобулина (6 мл),
изотонического раствора хлорида натрия
(93,25 мл). Курс лечения состоит из 4 — 5
подкожных инъекций 1 — 2 мл гистаглобина,
проводимых с интервалом в 3 — 4 дня. Через
3 — 6 мес курс повторяется. Многие авторы
отмечают положительный эффект лечения
гистаглобином, который заключается в
более редком возникновении обострений
заболевания и в более легком их течении.
У детей, страдающих бронхиальной астмой,
очень часто находят очаги хронической
инфекции (хронический тонзиллит,
аденоидит, гастродуоденит, холецистохолангит
и др.), санация которых является
первостепенной задачей комплексного
лечения в межприступном периоде.
Необходимо также использовать меры
воздействия, направленные на укрепление
регуляторныХ механизмов организма,
включая лечебную физкультуру, закаливающие
процедуры, ряд физиотерапевтических
факторов, рефлексотерапию, санаторно-курортное
лечение. Последнее проводится в
специализированных местных санаториях,
а для детей школьного возраста — в
расположенных на Южном берегу Крыма,
на Кавказе, в Прибалтике, на Украине.

Важным
звеном в этапном лечении бронхиальной
астмы является диспансерное наблюдение
и лечение в условиях аллергологического
кабинета поликлиники. На диспансерный
учет необходимо брать не только больных
бронхиальной астмой, но и детей с
явлениями респираторного аллергоза.
Регулярный осмотр детей (1 раз в квартал),
контроль за рациональным режимом дня,
физической и психической нагрузкой,
питанием, поиски и элиминация
причинно-зависимых аллергенов, санация
очагов хронической инфекции, проведение
курсов гипосенсибилизирующей терапии,
физиотерапии, организация санаторно-курортного
лечения, регулярных занятий физкультурой
и закаливание — далеко не полный перечень
тех задач, которые стоят перед врачом,
проводящим диспансерное наблюдение за
больными бронхиальной астмой. С
диспансерного учета ребенок может быть
снят через 4 года после прекращения
обострений заболевания.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник