Сидероахрестическая анемия лабораторная диагностика

Сдероахрестическая (или сидеробластная) анемия (САА) связана с нарушением продукции гемоглобина костным мозгом, в результате чего снижается его содержание в эритроцитах. При этом количество красных кровяных телец не изменяется, снижается цветовой показатель.

Причины заболевания

Железо является основным компонентом вещества, участвующего в переносе кислорода – гема. В норме он образуется в костном мозге из протопорфирина, когда атомы микроэлемента соединяются с порфириновым кольцом. Далее образовавшийся гем вместе с белком глобином образуют гемоглобин – вещество, переносящее на себе кислород.

Сидероахрестическая анемия возникает в тех случаях, когда при достаточном поступлении железа с пищей нарушается синтез протопорфирина. Причиной может стать как врожденная, так и приобретенная недостаточность необходимых для этого ферментов.

Врожденные формы сидероахретической анемии делят на пиридоксин-зависимые и независимые, то есть связанные с недостатком витамина B6 или нет. В обоих случаях в основе заболевания лежит врожденных дефект ферментов, участвующих в образовании гема.

Сдероахрестическая анемия

Приобретенные формы САА возникают обычно у пожилых пациентов. Вызвать такое состояние может:

прием некоторых противотуберкулезных препаратов (тубазида);
недостаточное поступление пиридоксальфосфата, уменьшение его запасов в организме;
алкоголизм;
интоксикация свинцом;
некоторые заболевания крови: миелолейкозы, порфирии.

В тех случаях, когда нельзя установить генез патологии, говорят об идиопатической форме анемии.

Симптомы сидеробластной анемии

Клиническая картина характеризуется наличием анемического синдрома. Это проявляется бледностью кожного покрова, снижением работоспособности без видимых причин, слабостью. Вместе с этим при осмотре выявляется увеличенная печень и селезенка.

Дети с сидероахрестической анемией могут отставать в физическом развитии, им тяжело учиться. Взрослые отмечают нарушение памяти, заторможенность, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам, при быстрой ходьбе и поднятии тяжестей возникает выраженная одышка, слабость.

Печень и селезенка увеличиваются из-за отложения в них избыточного железа – такое состояние называется гемосидерозом. Постепенное накопление железа в печени приводит к развитию цирроза, поэтому на поздних стадиях заболевания размеры органа уменьшаются, а при ультразвуковом исследование выявляется повышение его плотности.

Часто развивается гемосидероз и других частей организма. При накоплении железа в органах половой системы у мужчин постепенно развивается евнухоидизм, то есть недостаточность тестостерона с характерной клинической картиной. Поражение поджелудочной железы проявляется сахарным диабетом, в тяжелых случаях может возникнуть кома, связанная с гипергликемией.

При интоксикации свинцом возникают боли в животе, поражения периферических нервов. Часто таких пациентов направляют в хирургический стационар с подозрением на острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Диагностика сидероахрестической анемии

Для постановки диагноза используются жалобы пациента, данные общего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Заподозрить наличие анемии можно при наличии бледности, утомляемости и других признаков анемического синдрома. Однако, для уточнения вида заболевания необходимо провести анализ крови.

Диагностика анемии

По результатам лабораторных исследований при сидероахрестической анемии определяется снижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя (гипохромная анемия). Количество ретикулоцитов при этом либо находится в пределах нормальных значений, либо повышено.

Уровень железа сыворотки крови повышен, при исследовании пунктата костного мозга определяется увеличенный уровень сидеробластов – клеток с включениями железа. Для определения уровня ферментов, участвующих в образовании гема, определяют количество порфиринов в моче.

Лечение сидеробластной анемии

При сидероахрестической анемии противопоказано использование препаратов железа и переливания крови, так как они могут усугубить степень гемосидероза внутренних органов. В качестве основного лекарственного средства для лечения этой патологии применяют пиридоксин.

Дозировка зависит от пути введения препарата: внутримышечно назначают 100 мг, перорально – 50-200 мг. Вводят лекарство 2 раза в день, общая длительность лечения составляет 2 месяца. Рекомендуется использовать кофермент витамина B6, так как у некоторых пациентов отмечается нарушение трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат.

Если САА возникла вследствие интоксикации свинцом, используют такое вещество, как ЭДТА (натриевая соль). Этот препарат выводит свинец из организма, что можно подтвердить при проведении специальных лабораторных исследований – количество порфирина в кале, повышение уровня дельта-аминолевулиновой кислоты в моче, а также протопорфирина в красных кровяных тельцах.

Снижения степени гемосидероза внутренних органов можно добиться при использовании препарата Десферал. Его вводят в дозировке 500-1000 мг внутривенно с регулярным мониторингом уровня железа крови. Рекомендуется проводить лечение этим средством с небольшими перерывами, чтобы не допустить резкого снижения уровня железа.

Прогноз

При правильной постановке диагноза и грамотном подборе дозы лекарственных средств можно добиться быстрого излечения. Относительно неблагоприятным остается прогноз в случае врожденной САА – такие пациенты должны пожизненно получать лекарства.

Сидероахрестическая анемия – довольно редкое заболевание. Так как клиническая картина мало отличается от других видов болезней крови, необходимо проведение полноценного обследования. Особая роль при этом отводится лабораторным исследованиям крови. Общий прогноз считается благоприятным.

Источник

Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина.

Этиология и патогенез.В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема — основного компонента молекулы гемоглобина. Гем — соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, образует молекулу гемоглобина.

При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах.

Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинза-висимую (имеется дефицит пиридоксаль-фосфата, поэтому назначение пи-ридоксина — витамина Be — дает эффект) и пиридоксинрезистентную (этачформа встречается крайне редко).

Приобретенные формы чаще наблюдаются в пожилом возрасте, заболевание не носит семейного характера. Непосредственный ферментный дефект не всегда ясен. САА чаще возникает при лечении туберкулостатичес-кими препаратами вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата, при свинцовой интоксикации. Могут быть также идиопатические формы САА.

Клиническая картина.При наследственных формах заболевание начинается уже в раннем детстве. На I этапе диагностического поиска выявляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным синдромом. В анамнезе — указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых — слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания (туберкулеза), профессиональных вредностей (контакт со свинцом). Можно обна-

15 — 540

ружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном лечении препаратами железа.

На II этапе диагностического поиска в периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, у части больных — увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит).

Отложение железа во внутренних органах может привести к ряду своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени — к циррозу печени, в сердце — к сердечной недостаточности, в половых железах — к евнухоидизму.

Для постановки диагноза основным является III этап диагностического поиска. Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопе-нию. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга — сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. ОЖСС у таких больных снижена.

Лечение.Назначение препаратов железа неэффективно, но еще больше увеличивает содержание железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Точно так же не показаны и гемотрансфузии. Применяется пири-доксин (витамин В6) в дозах 50 — 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофер-мент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином Вб надо повторять периодически. В случае ре-зистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андро-генные гормоны.

Для уменьшения гемосидероза органов и снижения уровня сывороточного железа назначают десферал (внутривенно по 500 — 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидероблас-тов в костном мозге.

Дата добавления: 2015-05-10; просмотров: 2728; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 10084 — | 7833 — или читать все…

Этиология и патогенез

Выделяют два основных типа сидероахрестических анемий — врожденная и приобретенная.

При первом варианте имеется либо дефицит пиридоксина, этот тип называется пиридоксинзависимый, либо дефект гена фермента гемсинтетазы, такая форма называется пиридоксинрезистентная. Наследуется заболевание либо аутосомно-рецессивно, либо сцепленно с Х-хромосомой.

Во втором варианте заболевание развивается в пожилом возрасте на фоне снижения запасов пиридоксальфостфата, при свинцовой интоксикации, алкоголизме, порфириях, при лечении туберкулеза и др.

При невозможности уточнить этиологию этот тип анемии называют идиопатической.

Замечание 1

При сидеробластной анемии нарушается синтез гемовой группы. Она является одним из основных компонентов молекулы гемоглобина, связывающим его субъединицы и отвечающим за присоединение иона железа и образования оксигемоглобина. Когда замедляется синтез гема, невозможно присоединение железа, что приводит к его накоплению в свободном виде, что сопровождается поражением всех органов и систем.

Клиническая картина

При врожденных формах сидероахрестической анемии заболевание манифистирует в раннем возрасте и проявляется неспецифическими симптомами, связанными с нарушением дыхательной функции крови: беспокойство ребенка, нарушение внимания и запоминания, быстрая утомляемость.

При начале заболевания в старшем возрасте отмечается слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам и другие непатогномоничные симптомы. Также могут отмечаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, в анамнезе могут быть указания на увеличение печени и/или селезенки, снижение гемоглобина, толерантное к лечению препаратами железа. При приобретенных формах следует обратить внимание на средовые факторы, профессиональную деятельность, пристрастие к алкоголю, длительное лечение туберкулеза.

Замечание 2

Отложение неиспользуемого железа во внутренних органах может привести к развитию различных заболеваний, маскирующих первопричину, например, гепатиту, сахарному диабету, кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Диагностика

При диагностике кроме клинических данных используются клинический анализы крови и мочи, биопсия печени или селезенки, аспирационная биопсия костного мозга.

В анализе крови отмечается снижение гемоглобина, гипохромия, может быть ретикулоцитоз, повышенное содержание железа в сыворотке при снижении общей железосвязывающей способности сыворотки.

В анализе мочи после стимуляции дефероксамином определяется повышенная экскреция железа.

Замечание 3

При гистологических исследованиях биоптатов печени и селезенки наблюдается гемосидероз. А в мазках пунктата костного мозга повышенное содержание сидеробластов с включениями гранул железа в цитоплазме.

Лечение

В отличие от других типов анемий применение препаратов железа и препаратов крови неэффективно и может привести к излишней интоксикации пациентов. При врожденных формах заболевания основное лечение — применение пиридоксина и пиридоксальфосфата per os или внутримышечно.

При приобретенных формах в первую очередь нужно оградить пациента от этиологичского фактора, например, сменить препараты при лечении туберкулеза или снизить интоксикацию свинцом при помощи натриевой соли ЭДТА.

Также для повышения экскреции железа с мочой рекомендуется применение десферала внутривенно.

Источник

Под указанным
названием объединяется обширная группа
анемических состояний, общей особенностью
которых является высокое содержание
в плазме железа, не утилизируемого
костномозговыми эритробластами
(сидеробластами) для синтеза гема в
связи с теми или иными генетически
обусловленными дефектами ферментных
систем эритроцитов.

Патогенез.
Как установлено современными
исследованиями, причина возникновения
сидероахрестических анемий связана
с ферментативными нарушениями
метаболизма железа, вследствие чего
нарушается синтез гемоглобина на этапе
включения железа в молекулу гема.

Последнее
доказывается путем авторадиографии
с применением изотопа Fe55,
наглядно демонстрирующей поглощение
железа костномозговыми эритробластами
и превращение последних в сидеробласты,
т.е. эритробласты, содержащие железо в
виде гранул ферритина, не включенного
в молекулу гема.

По наблюдениям
других авторов (и Heilmeyer),
при железорефрактерных анемиях отмечается
понижение уровня либо ферментов,
участвующих в синтезе -аминолевулиновой
кислоты (из -амино--кетоадипиновой
кислоты), либо порфиринов.

По происхождению
различают две группы сидероахрестических
анемий: врожденные (наследственные)
и приобретенные.

Врожденные (наследственные) сидероахрестические анемии

Наследственная
сидероахрестическая анемия наблюдается
чаще в детском и молодом возрасте, но
встречается и у взрослых мужчин. Она
носит выраженный гипохромный характер
при высоком уровне железа плазмы.
Степень анемии обычно не велика; число
ретикулоцитов, как правило, в пределах
нормы. Селезенка обычно не увеличена;
печень, напротив, бывает значительно
увеличена.

Мы наблюдали
больного
42 лет с
сидероахрестической анемией (железо
плазмы 238
%),
осложненной вторичным гемосидерозом
печени (больной на протяжении нескольких
лет получал гемотрансфузии и препараты
железа). В костном мозгу 35%
эритробластов,
58% из них
сидеробласты.

Патогенез
врожденных железорефрактерных анемий
сводится к нарушению функции ферментов,
участвующих в синтезе гема в фазе
превращения копропорфирина в протопорфирин.

По данным Л. И.
Идельсона, при наследственных
сидероахрестических анемиях наблюдается
нарушение активности фермента,
осуществляющего синтез протопорфирина
из копропорфирина, результатом чего
является накопление в эритробластах и
эритроцитах свободного копропорфирина
и уропорфирина при низком содержании
в них протопорфирина. По наблюдениям
Heilmeyer,
образование гема может быть нарушено
и на первоначальном этапе
— образовании
-аминолевулиновой
кислоты из -амино--кетоадипиновой
кислоты.

Некоторыми авторами
допускается роль дефицита витамина B6
в патогенезе врожденной сидероахрестической
анемии. Хотя у больных не обнаруживается
типичных для состояний В6-авитаминоза
явлений
— дерматита,
полиневрита
— тем не
менее, сама возможность развития анемии
в связи с дефицитом витамина B6,
доказанная экспериментально на
собаках (А. И. Вепринцева, Г. И. Юртаев и
др.), не может быть исключена и у
человека.

Косвенным (не
решающим!) доводом в пользу известного
значения недостаточности витамина B6
в генезе сидероахрестической анемии
может служить благоприятный эффект
лечения анемии препаратами пиридоксина
или пиридоксаль-фосфата.

Таковы описанные
под видом «пиридоксин-дефицитной»
анемии (Verloop
и Rademaker,
1960) случаи
типичной сидероахрестической анемии
с высоким содержанием железа плазмы
(свыше
200 %)
наряду с гипохромией эритроцитов,
дававшие на 7-й день лечения пиридоксином
(по
0,1
внутримышечно) ретикулоцитарный
криз с последующей гематологической
ремиссией.

На основании этих
наблюдений современными авторами
высказывается мнение о том, что витамин
B6,
точнее пиридоксаль-фосфат, участвует
в качестве кофермента в синтезе порфиринов
в первой фазе
— образования
дельта-аминолевулиновой кислоты.

В широком
патогенетическом плане к врожденным
сидероахрестическим анемиям могут быть
отнесены также талассемия и другие
гемоглобинопатии (см.), характеризующиеся
гиперсидеремией и рефрактерностью к
железу.

Диагноз наследственной
формы сидероахрестической анемии
ставится на основании анамнеза и данных
клинико-лабораторных исследований.
Ведущее значение в распознавании
болезни и дифференциальной диагностике
с железодефицитной анемией имеет
сочетание гипохромии эритроцитов с
высоким содержанием железа плазмы
при рефрактерности анемии к лечению
препаратами железа и наличие
повышенного содержания в костном
мозге сидеробластов с обильным, по
типу околоядерного венчика, содержанием
гранул ферритина.

Дифференциальная
диагностика гипохромных анемий

Признаки	Гипохромные анемии
Признаки	железодефицитные	железорефрактерные
Сывороточное железо	Снижено	Повышено
Латентная способность насыщения	Повышена	Снижена
Поступление железа в костный мозг	Повышено	Снижено
Сидеробласты (эритробласты, содержащие гранулы железа)	Снижены	Повышены
Сидероциты	Отсутствуют	В большом количестве
Негеминовое эритроцитарное железо	Снижено	До 30 % общего железа (норма — ниже 5 % общего железа)
Тканевый гемосидероз	Отсутствует	Выражен
Эритроцитарный протопорфирин	Различен в зависимости от этиологии	Уменьшен
Клинические признаки гипосидероза	Имеются	Отсутствуют

Лечение.
Применяются большие дозы витамина
B6
—
300—800 мг
(6—16 мл
5% раствора)
в день вместе с витамином B12
по 200
мкг в сутки. Рекомендуется также
внутренний прием пиридоксаля. Под
влиянием сочетанного лечения нормализуется
порфириновый обмен, в связи с чем
улучшается, по-видимому, синтез гема. В
результате отмечается повышение
показателей красной крови и снижение
уровня сывороточного железа.

Примером специфически
благоприятного эффекта, полученного
от применения витамина B6
может служить наблюдаемый нами с
1966 г. больной
37 лет с
сидероахрестической анемией, выявленной
в 17-летнем возрасте. У больного имеет
место нарушение образования протопорфирина
из копропорфирина (Л. И. Идельсон). После
курса лечения витамином B6
(по
6 мл
5% раствора
внутримышечно в течение
20 дней)
развился ретикулоцитарный криз и
наступила гематологическая ремиссия
(повышение Нb с
7 до 13
г%). Больному проводится дальнейшая
поддерживающая терапия внутренним
приемом пиридоксальфосфата.

В лечении
железорефрактерных анемий, осложненных
гемосидерозом, терапевтически эффективным
оказался десферриоксиамин, обладающий
специфическим сродством к железу и
потому используемый для целей выведения
железа из тканей.

Лечение больных
гемосидерозом, как и больных гемохроматозом,
проводится большими дозами
десферриоксиамина
— по
800—1000 мг
в день
— в течение
длительного времени. В ходе лечения
отмечается значительная экскреция
железа с мочой, достигающая в среднем
12—24 мг,
максимум
70 мг в день.
Контрольными пункциями печени с
применением гистохимических методов
(Heilmeyer
и сотрудники, Moeschlin
и сотрудники) показано, что в результате
лечения десферриоксиамином происходит
снижение содержания гемосидерина в
печени и улучшение состояния печеночной
паренхимы (уменьшение воспалительных
и дегенеративных явлений).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник