Шпаргалка карта вызова бронхит

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)

—
температура

—
недомогание

Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:

— когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;

— обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;

—
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);

— источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;

— состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.

Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.

Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.

При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).

У детей до
одного года описать состояние большого родничка.

Указать
данные пульсоксиметрии.

Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при
сдаче в приемном покое.

Пример: 

«Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»

Ребенку 5
лет

Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.

Определение. Хроническое воспалительное заболева­ние бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты, продолжающееся не менее 3 меся­цев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболева­ниями.

Классификация (Н.Р. Памев, В.А. Ильченко, Л.Н. Царькова, 1990, 1991). По характеру воспалитель­ного процесса в бронхах: простой (катаральный) брон­хит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; осо­бые формы (фибринозный бронхит с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мел­ких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

1. По функциональной характеристике: необструк-тивные; обструктивные (ХОБЛ).
2. По уровню поражения бронхиального дерева: с пре­имущественным поражением крупных бронхов (прокси­мальный бронхит); с преимущественным поражением мел­ких бронхов (дистальный бронхит).
3. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.
4. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

Осложнения хронического бронхита: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Симптомы:

• кашель с отделением мокроты больше в утренние часы;
• одышка (при хроническом обструктивном бронхите) и признаки эмфиземы легких;
• пальпаторно — нет изменений;
• перкуторно-легочный звук, при эмфиземе — коро­бочный;
• аускультативно-жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, влажные хрипы.

Хронический гнойный бронхит: постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки.

Хронический обструктивный бронхит: экспиратор­ная одышка, аускультативно — свистящие сухие хрипы, признаки хронического легочного сердца (увеличение гра­ниц сердца вправо, позже — постоянная одышка, отеки).

Синдром бронхиальной обструкции:

• 1 степень — заметен при обострении;
• 2 степень — заметен постоянно, усиливается при обо­стрения;
• 3 степень — обструкция постоянная, трудно поддает­ся лечению.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой ней-трофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, гап-тоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови — основ­ные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (бе­лая или прозрачная) или гнойная (желтая или желто-зеленая). Возможен черный цвет мокроты при содержа­нии в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки кро­ви характерны для геморрагического бронхита- Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокро­ты обнаруживаются большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофа­ги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследо­вание мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериаль­ным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические призна­ки хронического бронхита выявляются лишь у длитель­но болеющих. Характерно усиление и деформация легоч­ного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирогра-фическое исследование, а также пикфлоуметрия не вы­являют нарушений бронхиальной проходимости при хро­ническом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктив-ный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ1( теста Тиффно, максимальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

• Отказ от курения!
• Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка.
• Бронхолитическая терапия: ингаляционные холино-литики (атровент), Р„-агонисты (сальбутамол, беротек), эуфиллин, теопэк.
• Кортикостероидная терапия при неэффективности мас­сивной бронхолитической терапии.
• Антибиотики (ампициллин, эритромицин, доксицик-лин) на 7—10 дней при обострении.
• Улучшающие отхождение мокроты — амброксол, аце-тилцистеин внутрь, бронхиальный дренаж положением.
• Горчичники, теплые ножные ванны при обострении.
• Физиотерапевтические процедуры (солюкс, токи УВЧ, электрофорез новокаина, кальция хлорида) — через 4—, 6 дней после обострения.
• Лечебная физкультура.
• Санаторно-курортное лечение вне обострения.

Мужчина 45 лет.

Жалобы
на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое
настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой
кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом — без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает
бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами
(сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания:
гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести,
частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго.
Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски.
Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не
пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28
в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет.
Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы
свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс
100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса
нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на
аорте.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и
селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки,
светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия
= 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС
нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной
динамики.

DS:
Приступ бронхиальной астмы. (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg
через пять
минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне
проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД =
140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO2 = 95%; пикфлоуметрия
280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10
ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% —
10 ml в/в

На фоне
проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное,
хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO2 = 97%; пикфлоуметрия
340 л/мин.