Севоран и бронхиальная астма
Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.
В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.
Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.
Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:
- сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
- отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
- мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.
Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.
Правильная подготовка
Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:
- применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
- гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
- на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.
Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.
Врач обращает внимание на следующие параметры:
- давно ли пациент страдает астмой,
- как часто случаются приступы удушья,
- продолжительность приступов,
- чем снимается приступ,
- частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
- состояние сердечно сосудистой системы,
- сопутствующие хронические заболевания,
- аллергия на препараты,
- вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.
Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.
Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.
Выбор вида наркоза и анестезии
При бронхиальной астме возможны:
- перидуральная или спинальная анестезия,
- внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
- многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.
При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.
Препараты для наркоза и анестезии
Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.
Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.
В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
#1
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 07:59
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 07:21) писал:
Никакого димедрола не нужно. Тиопентал при астме тоже не противопоказан.
Пишут что противопоказан. Абсолютное противопоказание.
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 12:59):
Выделено из топика «Наркоз при лапроскопической операции при ахалазии кардии пищевода»
#2
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 08:27
Основная цель: предупредить развитие бронхиальной обструкции в периоперационный период. Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции. Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
Атропин не недо т.к. увеличит вязкость бронхиального секрета
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
#3
Aleksandr_Tkachukovskyy
- Откуда:Киев, Украина
- Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:13
Dr.Shvets сказал:
Тиопентал при астме тоже не противопоказан
Противопоказан абсолютно.
Balance сказал:
Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции.
С этим никто не спорит. Вопрос был о премедикации. С кортикостероидами согласен. Но! Неизвестно, может быть больной уже на гормонах. В этом случае говорить о включении их (гормонов) в премедикацию нецелесообразно.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.
#4
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:50
Aleksandr_Tkachukovskyy сказал:
Противопоказан абсолютно.
Александр, дайте мне ссылку на авторитетный источник, где это написано. Сразу прошу статьи и книги на русском не предлагать.
Balance сказал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
В этом особого смысла нет, так как они не профилактируют обструкцию при индукции. Основа проведения анестезии при астме — деликатные манипуляции на дыхательных путях в условиях полноценной анестезии и анальгезии. Все остальное (в том числе и выбор препарата для индукции) — вторично.
Я разделил тему. Продолжаем профессиональные споры здесь, а не в разделе для пациентов.
#5
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:05
#6
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:09
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
#7
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:53
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th ed
The goal of preoperative evaluation is to formulate an anesthetic plan that prevents or blunts expiratory airflow obstruction.
The use of anticholinergic drugs should be individualized, remembering that these drugs can increase the viscosity of airway secretions, making them more difficult to remove from the airway.
Anti-inflammatory and bronchodilator therapy should be continued until the time of anesthesia induction.
Supplementation with “stress dose” corticosteroids may be indicated before major surgery if hypothalamic-pituitary-adrenal suppression by drugs used to treat asthma is a possibility.
However, hypothalamic-pituitary-adrenal suppression is very unlikely with inhaled corticosteroids. In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
#8
sham
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:01
Некоторые источники действительно причисляют астму к противопоказаниям применению тиопентала, но только в качестве относительного противопоказания
Другие-же публикации не усматривают ничего зазорного в применении тиопентала астматикам
Minerva Anestesiol. 2007 Jun;73(6):357-65
Anaesthetic management in asthma
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть…
#9
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:06
#10
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:08
Dr.Shvets сказал:
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
Ну, что тут сказать. Насколько я понял, муж у ТС болен довольно тяжелой БА.
Вот что написано в Миллере:
«The complications of injecting barbiturates include a garlic or onion taste (40% of patients), allergic reactions, local tissue irritation, and rarely tissue necrosis. An urticarial rash may develop on the head, neck, and trunk that lasts a few minutes. More severe reactions, such as facial edema, hives, bronchospasm, and anaphylaxis, can occur». Вопрос: зачем мне вводить препарат, который может вызвать бронхоспазм, больному с БА? Я, кстати говоря, недавно получил мощный бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
«The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm» — это написано в Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease.
Наряду с этим по ссылке, которую я дал на Medscape, написано:
«Contraindications
Absolute: acute asthma, porphyria, uremia».
Антон, зачем мне заморочки эти 
если есть пропофол?? и кетамин, кстати.
Стабильная астма, нестабильная, получишь бронхоспазм — объясняй потом, себе и другим, зачем пользовался тиопенталом.
Хотя, справедливости ради, скажу, что при БА в ремиссии лично я пользовался тиопенталом, и успешно, без осложнений. (Правда личный опыт ничего не значит).
В руководствах я не видел строгих противопоказаний к тиопенталу при БА.
В данном конкретном случае я не стал бы использовать тио. Потому что в нашей Раше потом не отмажешься, если попадется особенно принципиальный и «грамотный» эксперт, если что.
#11
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:17
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#12
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
про тиопентал (никакой категоричности)
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th
#13
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
Balance (16 апреля 2013 — 13:53) писал:
In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
Ну да, тем, кому они были показаны в любом случае, в связи с инфекционным обострением, например (естественно, плановую операцию отменяем)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#14
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:25
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно! И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
согласен, при стабильной ничего существенного
#15
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:28
Balance (16 апреля 2013 — 14:23) писал:
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Основной принцип — глубина анестезии, особенно на индукцию. Бронхоспазм часто и развивается на фоне недостаточной глубины у недиагностированных астматиков.
В связи с этим, никто индукционные агенты у астматиков сами по себе не применяет — всегда в сочетании с достаточной дозой опиоидов — что с тио, что с пропом.
Другое дело — не помню, когда последний раз пользовался тио. Вопрос в моей практике снят сам собой
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:08) писал:
Я, кстати говоря, недавно получил мощний бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Диф диагноз бронхоспазма как симптома анафилактического шока/анафилактоидной реакции и изолированного рефлекса у астматика на фоне недостаточной глубины — время развития. Если сразу после введения (до ларингоскопии) препарата — анафилаксис; если после/во время ларингоскопии — рефлекс.
АД падало? Кожные признаки были? Как лечили?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#16
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:38
Леонид_Кривский сказал:
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Возможно, конкретно для данного пациента.
Индукция была такая: фентанил 0,2 мг, тиопентал 400 мг (масса тела около 70 кг), сукцинилхолин 120 мг. В премедикацию все получают накануне вечером и утром по 1 мг феназепама.
Затруднения возникли еще до введения релаксантов (высокое давление на вдохе, отсутствие внятной экскурсии грудной клетки), при вентиляции маской. После интубации — очень маленькая амплитуда на капнограмме, давление на вдохе 45 см Н2О, аускультативно — экспираторные хрипы по всем легочным полям, а дыхание, надо сказать, было весьма ослаблено. Сначала, послушав стетоскопом, удивился: неужели в пищевод заинтубировал (2-просветной трубкой, кхе-кхе), так ослаблено было дыхание.
Кожных проявлений не было, гемодинамика не пострадала. Ввел дексаметазон 12 мг и 1 мл димедрола и углубил анестезию севораном, подождал 5 мин — бронхоспазм рарешился постепенно в течение минут десяти. Напряженно думал, где взять бронходилататоры кроме эуфиллина
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
#17
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:39
If the patient is first evaluated immediately before operation and steroids are indicated, then i.v. corticosteroids may be useful.
https://bja.oxfordjou…i57.full#sec-14
Я так понимаю, если пациент встречается нам впервые, имеет недостаточно контролируемое течение астмы с частыми приступами и при этом не получает гормональных ингаляторов, то мы вправе назначить гормоны перед анестезией? При соблюдении достаточной глубины анестезии при индукции. К примеру, неотложное вмешательство, так?
#18
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:55
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:38) писал:
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой.
За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#19
Mardim
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:14
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Разве что тем больным, которые постоянно на системных стероидах — не как профилактика бронхоспазма, а как заместительная стресс-доза при вторичной адреналовой недостаточности.
#20
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:37
Леонид_Кривский сказал:
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой. За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
По данным анамнеза и обследования у больного астмы не было, жалоб не предъявлял. FEV1 и все PEF до операции в норме.
Утверждать, что декс сыграл здесь какую-то роль, не буду Как только я понял, что это, судя по всему, не анафилаксис, «накрутил» севоран и ждал эффекта. При неэффективности севорана планировал беродуал через небулайзер или, в крайнем случае, адреналин.
Значительные затруднения при выборе метода анестезии встречаются у лиц с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез и острые воспалительные процессы дыхательных путей.
Бронхиальная астма
C точки зрения анестезиолога бронхиальная астма опасна в двух отношениях. Во-первых, у пациентов, длительно страдающих этим недугом, имеется более или менее выраженное снижение легочного резерва за счет эмфиземы. Во-вторых, психическое напряжение перед операцией, обезболивание и само вмешательство могут провоцировать астматическую атаку с явлениями стойкого спазма бронхов и острой недостаточностью дыхания. Помимо обычных опасностей, связанных с аноксией и гиперкапнией, бронхоспазм увеличивает частоту послеоперационных ателектазов, отека легких, а у больных с пониженным сердечным резервом может способствовать возникновению острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиническая картина (симптомы и признаки) бронхоспазма хорошо известна из наблюдений терапевтов, в поле зрения которых чаще всего попадают больные астмой. К числу ведущих классических симптомов этого состояния относятся: нарастающее удлинение выдоха с увеличением мышечных усилий, свистящие хрипы в легких, шумное дыхание, наконец, затруднение вдоха и цианоз. Эта хорошо известная картина приступа бронхиальной астмы оказывается замаскированной во время наркоза, проводимого с управляемым дыханием. Если последнее осуществляется ритмическим сжатием мешка, анестезиолог внезапно обнаруживает возросшее сопротивление его усилиям. Как подчеркивает В. П. Смольников (1959), клинически бронхоспазм легко принять за восстановление тонуса парализованной релаксантами диафрагмы. Сомнение разрешает дополнительная инъекция кураре: сохраняющееся сопротивление сжатию мешка говорит в пользу бронхоспазма. Такой частичный спазм бронхов, видимо, нередкое явление в анестезиологии. Частота его значительно возрастает у лиц с предсуществующими заболеваниями легких. Благодатной почвой для его возникновения служат эмфизема, фиброз легких, радиационный пневмонит и, само собой разумеется, бронхиальная астма. Форсированной подачей дыхательной смеси анестезиологу обычно удается преодолеть возросшее сопротивление и в какой-то мере компенсировать потребность организма в кислороде. Однако суженные бронхиолы оказываются достаточно серьезной преградой для пассивного выдоха, а стало быть и элиминации углекислоты. Быстро появляются гиперкапния и. ацидоз, последствия которых хорошо известны.
Особую угрозу для жизни больного таит в себе предельная степень сужения бронхов — тотальный бронхоспазм. Это сравнительно редкое осложнение может быть смертельным, если не приняты быстрые и энергичные меры. В отличие от частичного, тотальный бронхоспазм характеризуется полным «молчанием» легких. И здесь анестезиолог усиленным сжатием мешка способен преодолеть спазм гладкомышечных волокон в устьях альвеол и протолкнуть в них некоторые порции воздуха. Но слабая эластичность стенок альвеол оказывается недостаточной для вытеснения отработанного воздуха. Выдох отсутствует, легкие остаются раздутыми. Признаки гиперкапнии, ацидоза, кислородного голодания стремительно нарастают и быстро приводят к остановке сердца (В. П. Смольников, 1959).
Так как этиологические факторы, вызывающие приступы астмы, чаще всего остаются невыясненными, момент появления спазма нельзя предугадать заранее. Такие больные всегда находятся под угрозой внезапного развития бронхоспазма в самый ответственный этап операции или анестезии. Причиной астматической атаки, иногда возникающей на операционном столе или тотчас же после вмешательства, могут оказаться некоторые вещества из арсенала анестезиолога.
В этом отношении особенно опасны эфир, хлороформ и хлорэтил, которые обладают резким запахом и стимулируют секрецию бронхиальных желез. Введение в наркоз высокими концентрациями этих агентов часто сопровождается бронхоспазмом, напротив, поддержание наркоза с помощью эфира вполне целесообразно в связи с его бронхолитическим действием. Циклопропан обычно расценивается для этой категории больных как нежелательный наркотик. Он повышает тонус центров блуждающих нервов и обладает прямым спазмогенным действием на гладкомышечные клетки. Однако Смит и Вольпитто (Smith, Volpitto, 1960) считают его удовлетворительным средством, если он применяется грамотно. Банальной ошибкой анестезиологов является попытка ввести в наркоз избыточно высокими концентрациями циклопропана. С целью углубления наркоза и подавления спазмогенных рефлексов анестезиологи стремятся начальные порции циклопропана еще более увеличить. Здесь и начинает сказываться прямое отрицательное действие газа на гладкую мускулатуру бронхов. Между тем, уменьшение его подачи путем разведения смеси кислородом быстро разрешает спазм. Использование циклопропана в качестве вводного наркотика не представляет серьезной опасности, если индукция проводится малыми концентрациями. Напротив, такие излюбленные вводные наркотики, как тиопентал и другие тиобарбитураты, в данном случае мало пригодны в связи с их свойством активировать вагусные рефлексы. Другие вещества, повышающие тонус парасимпатической иннервации (морфин и вся группа опиатов, прозерин и др.) или освобождающие гистамин в тканях (d-тубокурарин, арфонад), также должны быть исключены у предрасположенных к бронхо-спазму больных.
Среди причин, провоцирующих приступ, особое место занимают вагусные рефлексы на бронхи, всегда повышенные у лиц, страдающих астмой. Условий для проявления этих рефлексов в ходе интубации, наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде всегда более чем достаточно. Уже только одно наличие трубки в трахее служит весьма сильным раздражителем. На этом основании Хауланд, Швейцер и Беллвиль (Howland, Schweizer, Bellville, 1960) считают правильным исключить эн-дотрахеальную интубацию везде, где это возможно, а в случаях, где она используется, отказаться от местной анестезии гортани как одного из провоцирующих факторов. Вряд ли можно согласиться с этими рекомендациями, так как именно в условиях вероятного бронхоспазма наличие интубационной трубки в трахее дает лучшую гарантию успешной борьбы с расстройствами дыхания. Правда сам акт интубации и контроль за стабильностью положения трубки в трахее должны стать предметом особой заботы анестезиолога.
Можно считать спорным и другое утверждение этих авторов— опасность местной анестезии у предрасположенных к бронхоспазму больных. Смит и Вольпитто (I960) считают надежную местную анестезию одним из залогов успешной профилактики спазма. В дополнение к обычной анестезии гортани распылением или транстрахеальной инъекцией обезболивающего вещества они предлагают периодически опрыскивать слизистую трахеи в ходе наркоза с помощью усовершенствованной ими интубационной трубки. Они отмечают, что сам акт введения трубки в трахею, так же как и пребывание ее там во время поверхностного наркоза, вызывают натуживание (bucking) и пароксизмы кашля, обычно переходящие в бронхоспазм. Главными причинами этого осложнения они считают: а) облегчение наркоза у интубированных больных; б) недостаточность местной анестезии слизистой гортани при легком уровне наркоза; в) применение малых доз релаксантов; г) движение трубки или головы оперируемого; д) раздувание или расслабление манжеты; е) раздражение слизистой при аспирации содержимого трахеобронхиального дерева; ж) манипуляции на корне легкого. Учет и устранение этих факторов с помощью тщательной местной анестезии, высоких, подавляющих спазмогенные рефлексы, концентраций основного наркотика и введения достаточных доз релаксантов предупреждают напряжение больного, кашель и бронхоспазм.
К числу других рефлексов, осложняющихся бронсхоспазмом, относятся оровагальные, назовагальные, надкостничнореберные, а также рефлексы, возникающие при манипуляциях на органах живота, таза и особенно корне легкого. В последнем случае возможно и прямое раздражение супракардиальных ветвей вагуса, часто ведущее к тяжелому бронхоспазму. Все другие рефлексы играют второстепенную роль. Весьма существенное значение в генезе острого сужения бронхов имеет раздражение дыхательных путей секретом, гноем и кровью, пылью поглотителя углекислоты (чаще при использовании реверсионной системы) и особенно случайная аспирация кислого желудочного содержимого. Основные этиологические факторы, способствующие возникновению бронхоспазма у больных во время наркоза и операции, а также пути терапевтических мероприятий представлены в виде схемы (рис. 42). С окончанием вмешательства, в силу того, что опасность бронхоспазма не только не исчезает, а даже увеличивается, все перечисленные меры профилактики и лечения его продолжаются и в послеоперационном периоде.
Факторы, вызывающие бронхоспазм | Факторы, предупреждающие и разрешающие бронхоспазм | |
|---|---|---|
Психическая травм Вещества, повышающие тонус центров блуждающего нерва (морфин, циклопропан, флюотан, тиопентал и др.) Рефлексы с внутренних органов (корень легкого, желудок, тазовые органы я др.) Спинномозговая анестезия Раздражение верхних дыхательных путей Антихолинэстеразные вещества (прозерин и др.) Гистамин |  ______________________ | Седативные (барбитураты, транквилизаторы) Повышение тонуса симпатической иннервации (эфир, гиперкапния, гипоксия) Понижение возбудимости центров блуждающего нерва (глубокий наркоз) Местная анестезия слизи стой дыхательных путей М-холинолитики (метацин, атропин, скополамин, месфенал, арпенал). |
Рис. 42. Основные факторы, вызывающие бронхоспазм и разрешающие его.
- Подготовка больного
- Введение в наркоз
- Острые инфекции дыхательных путей
- Туберкулез легких
