Сестринское дело и фоновые заболевания рахит анемия

Сестринский процесс при рахите. Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета. задержке нервно-психического и физического развития.
Выделяют 3 группы рахита: дефицитный, зависимый, резистентный. Наиболее часто у детей раннего возраста встречается рахит, вызванный дефицитом витамина D.
Информация о заболевании. Витамин-В-дефицитный рахит это заболевание быстрорастущего организма детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет, характеризуется расстройством фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к нарушению правильного формирования костной системы (костеобразования), функций ЦНС и внутренних органов.
Витамин D имеет двойное происхождение: экзогенное в результате поступления с пищей и эндогенное в результате синтеза в коже под влиянием УФО солнечного света. Большая часть витамина образуется в результате эндогенного синтеза. Вот почему очень важны для ребенка свежий воздух и достаточная инсоляция.
Витамины группы D обладают антирахитическими свойствами различной степени.
Наиболее активные: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Витамины группы D стимулируют всасывание кальция и фосфора из кишечника в кровь и образование кальций-связывающих белков, которые обеспечивают транспорт и отложение кальция в костной ткани. Нужно помнить, что в возрасте от 0 до 2 лет физическое развитие ребенка идет очень интенсивно, кости растут в основном в длину, поэтому коэффициент усвоения кальция очень высокий — до 50 %. это в 2 раза больше, чем у взрослого человека. Физиологическая потребность в витамине D у детей до 3 лет составляет 400 ME в сутки.
Факторы, способствующие развитию рахита: нарушения режима дня, питания и двигательной активности беременной женщиной; заболевания во время беременности; многоплодная беременность; недоношенность; неблагоприятное течение родов; раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями; недостаточное содержание в пище белка, кальция, фосфора, микроэлементов, витаминов А и группы В; частые заболевания ребенка; дефекты ухода за ребенком (дефицит прогулок на свежем воздухе и солнца), низкая двигательная активность, отсутствие массажа и гимнастики; неблагоприятные бытовые условия; отсутствие или нерегулярная специфическая профилактика; прием лекарственных препаратов-антагонистов витамина D, к которым относят витамины группы В и А (в избыточных дозах), глюкокортикоиды, противосудорожные средства (барбитураты).
Основными механизмами патологического процесса при рахите являются: снижение всасывания кальция и фосфора из кишечника в кровь, гипокальциемия; избыточная продукция паратиреоидного гормона, что приводит к усиленному выведению кальция из костей (остеопорозу) и их деформации, а также к снижению всасывания фосфора в почечных канальцах (гипофосфатемия); ацидоз, приводящий к нарушениям функций ЦНС и внутренних органов.
Течение рахита может быть:
— острое быстрое развитие с остеомаляцией (остеопорозом) и искривлением костей, выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы;
— подострое — медленное развитие с разрастанием неполноценной костной ткани (гиперплазия остеоидной ткани);
— рецидивирующее — характеризуется сменой улучшения и обострения заболевания.
Тяжесть течения рахита:
— легкая степень — наличие начальных признаков болезни;
— средняя степень — наличие умеренно выраженных изменений костной системы и внутренних органов;
— тяжелый рахит — выраженные стойкие деформации костей, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов, анемия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии.
В настоящее время преобладает рахит легкой степени с подострым течением, с преобладанием со стороны костной системы явлений остеоидной гиперплазии.
Цели лечения: устранение дефицита витамина D. нормализация фосфорно-кальциевого обмена, ликвидация ацидоза, нормализация процессов костеобразования. Сочетание неспецифической и специфической терапии.
Неспецифическая терапия: соблюдение режима, соответствующего возрасту; в период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе; питание сбалансированное, соответствующее возрасту ребенка; более раннее введение прикорма в виде овощного шоре; при естественном вскармливании особое внимание уделить питанию кормящей матери; при искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную по составу к женскому молоку и содержащую витамин D; препараты кальция (детям на грудном вскармливании) — кальция карбонат, кальция лактат. кальция лактоглюконаг и др.; нитратная смесь для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике; витамины С и группы В; панангин или аспаркам для нормализации функции паращнтовидных желез, устранения гипома-гнезиемии; массаж и лечебная физкультура спустя 2 нед. от начала медикаментозной терапии: лечебные ванны: хвойные, солевые или из отвара трав детям старше полугода; УФО после курса витамина D.
Специфическая терапия: назначение препаратов витамина D: эргокальциферол (витамин D2) 0,125 %-ный масляный раствор, холекальциферол (витамин D3) 0,125 %-ный масляный раствор назначают в каплях ежедневно; суточная доза зависит от периода и тяжести рахита (от 2000 до 4000 ME); суточную дозу лучше делить на два приема. Курс лечения 3-4 нед. После окончания лечения переход на прием профилактической дозы витамина D.
Профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. На патронажах беременных женщин медицинская сестра должна обратить внимание будущей матери, в частности, на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременные женщины должны употреблять в пишу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементов, продуктов, содержащих полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой. Нужно объяснить маме, что во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого обмена матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8 % по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й нед. беременности потребление плодом кальция повышено, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед. в количестве 30 г. Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко.
Содержание витамина D обеспечивается ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут начиная с 7 мес. беременности, либо единственной ударной дозой витамина D3 в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го мес. Последний способ считается наиболее целесообразным.
Медицинская сестра должна помнить и предупредить маму о том, что кормление грудью создает дополнительные потребности у матери в витамине D. Ежедневная потребность кормящей женщины составляет 1200 мг кальция и 800 ME витамина D. Предпочтение отдается также однократному приему витамина D3 Б.О.Н. (пролонгированного действия) в дозе 200000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.
Постнатальная профилактика
Неспецифическая: организация правильного питания и режима ребенка с первых дней жизни; достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.
Специфическая:
— доношенным детям начиная с 3-4-недельного возраста назначается витамин D3 (вигантол масляный раствор, витамин D4 водный раствор) 400-500 ME ежедневно в течение первого года жизни, исключая летние месяцы. Неблагоприятные погодные условия, недостаточная инсоляция при пасмурном, дождливом лете, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы:
— дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями. содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина D;
— недоношенным детям витамин D, назначается со 2-й нед. жизни в дозе 1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. Лучше использовать водный раствор витамина D3 (1 капля содержит 500 ME) с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника;
— детям с малыми размерами родничка специфическую профилактику рахита начинают с 3-4 мес. жизни;
— детям из группы риска но рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 ME в течение осенне-зим-не-весеннего периода в течение первых 2 лет жизни.
Во время лечения и профилактики рахита возможно развитие гипервитаминоза D (интоксикация витамином D). Это чаще всего связано с индивидуальной непереносимостью препарата, чем с передозировкой. Витамин D в больших дозах резко усиливает всасывание кальция из кишечника в кровь (гиперкальциемия), оказывает прямое токсическое повреждение клеточных мембран. Помимо интоксикации, развивается кальцификация (отложение солей кальция) в основном в почках, миокарде, сосудах. Диагностические признаки гипервитаминоза: снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды и питья, упорные срыгивания. рвота, падение массы тела. Для предупреждения гипервитаминоза D рекомендуется во время профилактики и лечения рахита 1 раз в 7-10 дней определять уровень кальция в моче (проба Сулковича). Анализ мочи по Сулковичу является качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче. Появление резко положительной пробы: (+++) или (++++) свидетельствует о передозировке и возможном развитии интоксикации. Дети с признаками интоксикации обязательно госпитализируются.

Этапы сестринского процесса при рахите:

1 этап. Сбор информации о пациенте

— Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы в начальном периоде: беспокойство, раздражительность, нарушение сна; повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы во время кормления и сна: снижение аппетита.
История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.
— Объективные методы обследования:
Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», отставание в психомоторном развитии; костные деформации (остеомаляция или гиперплазия остеоидной ткани) в разных отделах скелета.
Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни):
Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
Биохимический анализ крови: выраженная гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы;
Проба Сулковича: отрицательная или слабоположительная.
Рентгенография костей: признаки остеопороза практически в каждой части скелета или остеоидная гиперплазия.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

Существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная лабильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса.
Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клетки, конечностей.
Изменения костной системы при рахите представлены в табл. 14.1.
При поздней диагностике и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы: риск перехода в более тяжелую степень течения рахита; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, латентной анемии; деформация эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому»

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.

Таблица: Изменения костной системы при рахите

Сестринский процесс при рахите представлен в таблице ниже:

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка. Дети, перенесшие среднетяжелое и тяжелое течение рахита, подлежат диспансеризации длительностью 3 года: осмотр 1 раз в 3 мес., биохимический контроль по показаниям, рентгенография костей, проведение вторичной профилактики витамином D в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3 4-м году только в зимний период.