Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания бронхиальной астме и пневмонии
Сестринский процесс при бронхитах, пневмониях.
Бронхиты — воспаление стенки бронхов — являются весьма распространенными заболеваниями.
Бронхиты бывают инфекционные, токсические, возникающие при механических воздействий и под влиянием резкого охлаждения.
Бронхиты могут быть связаны с аллергическими проявлениями в организме, а также с расстройством кровообращения в легких при пороках в сердца.
В зависимости от характера воспалительного процесса различают бронхиты: катаральные, гнойные, слизисто- гнойные. По остроте и длительности различают бронхиты острые и хронические, по протяженности — диффузные и очаговые. Бронхиты, сопровождающиеся сужением бронхов называются обструктивными.
Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов. Основной причиной развития острого бронхита является проникновение в бронхи инфекционных агентов- вирусов. Заболевание может развиваться под влиянием химических факторов , при вдыхании сероводорода, аммиака, паров брома, хлора, окислов азота, горячего или холодного воздуха. Способствующий фактор- переохлаждение.
Хронический бронхит — диффузное воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Течение бронхита ухудшается при инфицировании дыхательных путей, неблагоприятных климатических условиях. Чаще всего хронический бронхит является следствием острого, лечение которого было проведено несвоевременно или не было доведено до конца. Наибольшая вероятность перехода острого бронхита в хронический отмечается у маленьких детей или людей старческого возраста. Хронический бронхит относится к группе хронических неспецифических заболеваний легких и имеет непосредственное отношение к развитию бронхиальной астмы, эмфиземы, рака легких.
Сестринский процесс при остром и хроническом бронхите.
1 этап: Сестринское обследование пациента:
Кашель, отделение мокроты, нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости, цианоз, развитие эмфиземы и хронического легочного сердца, бронхоспастического синдрома, перкуторно — при развитии эмфиземы коробочный звук, аускультативно — жесткое дыхание с сухими или влажными хрипами, при бронхоспазме на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы, повышение температуры, слабость, потливость.
2 этап: Проблемы пациента.
Кашель — сухой или влажный с отделением мокроты, больше утром, усиливается в сырую и холодную погоду, после переохлаждения, причиняет неудобства. Усиливается на фоне длительного курения, при переходе из теплого помещения на холод. Недомогание, снижение трудоспособности, хочется больше находится дома, апатия.
Слабость — желание полежать, нагрузки вызывает потливость.
Одышка — ЧДЦ составляет 20 и более, усиливается при физической нагрузке.
Тахикардия
Лихорадка температура тела 37- 39 С
Плохой сон — головная боль, разбитость, ломота в теле.
Мокрота — слизистого, слизисто- гнойного или гнойного характера, количество от небольшого трудноотделяемого до значительного.
Быстрая утомляемость
Потливость — частая смена нательного белья
3 этап: Планирование сестринских вмешательств
Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациента
Обеспечивать проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.
Обеспечивать пациенту доброе, богатое витаминами питание.
Провести беседу с пациентом о сущности заболевания, разъяснить необходимость выполнения инъекции, успокоить.
Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств.
Мотивация: Для профилактики осложнений, активного участия пациента в лечении
Наблюдение: За частотой ЧСС, ЧДД, пульсом, АД, характером мокроты, ее количеством, температурой тела.
Роль больного и родственников: Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя и курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.
Основные направления при лечении пациента:
Противовоспалительные средства, жаропонижающие, антибиотики, отхаркивающие для разжижения мокроты, при наличии бронхоспазма — бронхолитики; при сухом мучительном кашле- противокашлевые ; отвлекающие средства- горчичники, ножные ванны, обильное питье, щелочные минеральные воды, при тяжелых обострениях- лечебные бронхоскопии; при стихании процесса- физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК.
4 этап: Реализация план сестринских вмешательств
Независимые действия медсестры — используются методы ухода и наблюдения за больными: частота пульса, дыхания, АД, ЧСС, физиологические отправления, общее состояние, проветривание помещения, постановка горчичников, смена постельного и нательного белья, рекомендации по режиму и диете.
Взаимозависимые действия медсестры — организация консультации по физиотерапии.
Зависимые действия медсестры — забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств.
5 этап: Оценка сестринских вмешательств
Цель краткосрочная — кашель уменьшается через неделю: долгосрочная — кашель не будет беспокоить больного к моменту выписки.
Пневмония — острое инфекционное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительных экссудации. Чаще пневмонией заболевают люди пожилого возраста.
Крупозная (долевая) пневмония — проникая в участки лёгочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, которые нарушают проницаемость сосудов. Происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы.
Начало заболевания обычно острое. Появляется острое недомогание, сильная головная боль, нередко — озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка). Возникают боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой кашель, позже — с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка. Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щёк и на стороне поражения, нередко появляются высыпания типа простого герпеса.
В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы: тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор. Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно- токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс лёгкого; дыхательная недостаточность.
Очаговая пневмония — очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии называются также бронхопневмониями, так как процесс часто начинается с бронхов. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом отдельные поражённые участки чередуются с участками нормальной ткани лёгкого или с участками эмфиземы. Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмококк, стафилококк, клебсиелла пневмоническая (палочка Флидрендера). Этапы патологического процесса при очаговой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, на разрезе очаг воспаления имеет пёструю картину. В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии менее активен и клиническая картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной.
Сестринский процесс при пневмонии.
1 этап: Сестринское обследование.
Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесённый грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела, определяет пальпаторно ЧДД (25 — 35 в минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД.
Основные симптомы и синдромы, встречающиеся при данном заболевании: высокая лихорадка, озноб, боли в грудной клетке, дыхание поверхностное, цианоз губ, гиперемия щёк, герпетические высыпания, отставание поражённой стороны в дыхании, Ограничение подвижности лёгочного края, при перкуссии — укорочение перкуторного тона над стороной поражения, при аускультации — дыхание везикулярное ослабленное, крепитация, могут быть рассеянные сухие и влажные хрипы: при вовлечении плевры — шум трения плевры: выражены симптомы интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
2 этап: Проблемы пациента.
Проблемы пациента встречающиеся при данном заболевании:
Лихорадка — температура тела 38-39* С.
Озноб — при повышении температуры больного знобит.
Боли в грудной клетке — при глубоком дыхании, кашле отмечается боль.
Кашель — вначале заболевания сухой. Затем с отхождением мокроты.
Мокрота слизисто-гнойная или ржавая. В первые дни может не быть, а со 2-3 дня становится ржавая из-за нахождения в ней эритроцитов.
Слабость — больной больше лежит, работоспособность снижена.
Настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка, отдышка, боль в грудной клетке, мало знаний о заболевании, эйфория.
Потенциальные: риск развития осложнений. Приоритетная: боль в грудной клетке, лихорадка.
Возможные сестринские диагнозы:
— нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка лёгкого, -боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспитательный процесс плевры.
— лихорадка постоянного тина или атипичная, -сухой кашель — результат раздражения плевры, -влажный кашель — средство удаления мокроты из бронхов.
1. М/с обеспечит полный физический и психический покой и постельный режим, будет успокаивать и следить за поведением, разъяснять суть заболевания.
2. Применить методы физического охлаждения: компресс, легко укрыть пациента.
3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав.
4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день.
5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей.
6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты.
7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми.
8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача.
Мотивация: 1) Для уменьшения нагрузки на организм и нормализации психического состояния. 2) Для уменьшения температуры. 3) Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации. 4) Для предупреждения образования трещин на губах. 5) Для повышения защитных сил организма. 6) Для обогащения воздуха кислородом. 7) Для профилактики инфекционных осложнений. 8) Для снижения температуры тела.
Наблюдение М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД.
Роль больного и родственников М/с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научить проводить влажную уборку комнаты с растворамими антисептиков.
4 этап: Реализация плана сестринских вмешательств.
Независимые действия медсестры: Успокоить больного, создать физический и психический покой удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, дать тёплое щелочное питьё, поставить горчичники, подать кислород. Своевременная смена нательного и постельного белья, дезинфекция плевательниц, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, характером мокроты.
Взаимозависимые действия медсестры: Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастике.
Зависимые действия медсестры: Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.
5 этап: Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Цель достигнута, если пациент отметит снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и затем её исчезновение.
Цели: краткосрочная — уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр; долгосрочная — исчезновение лихорадки к моменту выписки.
По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.
У пациента с астенизацией могут задерживаться процессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае сестра обучает пациента дыхательной гимнастике и добивается выполнения её ежедневно 2 раза в день.
Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обёрнутым в салфетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасывания мокроты.
План:
1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания.
a) Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
b) Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
c) Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
2. Бронхиальная астма.
a) Эпидемиология.
b) Классификация.
c) Этиология.
d) Патогенез.
e) Патоморфология.
f) Клиническая картина и диагностика.
g) Жалобы и анамнез.
h) Физическое обследование.
i) Лабораторные исследования.
j) Инструментальные исследования.
k) Варианты и особые формы бронхиальной астмы.
l) Осложнения.
m) Дифференциальная диагностика.
n) Лечение.
o) Образовательные программы.
p) Медикаментозная терапия.
q) Принципы лечения обострений бронхиальной астмы.
r) Лечение при астматическом статусе.
s) Прогноз.
t) Диспансеризация.
3. Сестринский процесс.
a) Сестринский диагноз.
b) Уход и лечение.
c) Обучение.
d) Профилактика.
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
Органы дыхания обеспечивают газообмен: поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4-5-го грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные бронхи делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,3-0,4 мм, так называемых бронхиол. Трахея и бронхи имеют хрящевые кольца, мелкие бронхи в диаметре 2 мм и менее их не имеют.
Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которого колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов.
Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соеденины между собой тонкой прослойкой эластичной соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластичной тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая, в свою очередь, пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое – две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.
Легкие покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный – с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующими около 2 л плевральной жидкости в сутки. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния). При спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 мл воздуха.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке, связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность. 3. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 4. Приступы удушья, редко, постоянно. 5. Кровохарканье. 6. Лихорадка. 7. Повышенная потливость. 8. Другие жалобы.
История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. №. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций.
История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западание межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность (локализация). 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные, переходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мокроты. 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК. 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок).
Инструментальные методы исследования. 1. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюрография, компьютерная томография. 2. Бронхоскопия.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.
Кашель – один из основных симптомов при заболеваниях органов дыхания, но может встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующееся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.
Мокрота – продукт нарушенной функции слизистой бронхов. Слизистая дыхательных путей ниже голосовой щели у здоровых людей стерильна, поэтому у них мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая мокрота прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибрина, отмечается при катаральном воспалении. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы и др.). По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких, выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах.
Кровохарканье – выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.
Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосудистых стенок в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др.
Одышка – нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры. При наличии препядствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.), развивается смешанная одышка.
Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепрторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в нее, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительном перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.
