Сестринские диагнозы при остром бронхите

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Острым бронхитом называют воспалительный процесс, длящийся менее 3-х недель, захватывающий слизистую оболочку бронхов (эндобронхит) либо всю бронхиальную стенку (панбронхит), без вовлечения в процесс легочной паренхимы. Болезнь распространена во всех возрастных и социальных группах, но чаще ей болеют мужчины младше 40 лет. Заболеваемость зависит от сезона и эпидемиологической обстановки. В период эпидемии ОРВИ и гриппа она возрастает в 20 раз и более.

По МКБ-10 острый бронхит у взрослых и детей относится к рубрике J20.

В последние годы существенно пересмотрены взгляды на этиологию острого бронхита. Новые методы диагностики вирусных инфекций, не так давно вошедшие в медицинскую практику, позволили более точно раскрыть этиологическую структуру заболевания.

Ранее считалось, что острый бронхит – преимущественно бактериальное заболевание, сейчас же стало ясно, что ведущую роль играют возбудители ОРВИ.

Наиболее часто поражение бронхиального дерева вызывают:

• вирус парагриппа;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• метапневмовирус;
• бокавирус;
• аденовирус.

Бактериальные инфекции, как правило, наслаиваются на вирусное поражение в виде осложнения.

Бактериальные бронхиты в общей структуре заболеваемости занимают не более 5%.

Среди возбудителей, вызывающих бронхит самостоятельно, без связи с ОРВИ, превалируют:

• стрептококки;
• гемофильная палочка;
• стафилококки.

Классификация

Единой общепринятой классификации бронхита не существует. При формулировке диагноза отмечают течение процесса (острое), наличие/отсутствие обструкции дыхательных путей, степень тяжести, степень дыхательной недостаточности, осложнения.

По этиологии:

• инфекционный – вирусный, бактериальный;
• неинфекционный – механический, аллергический, токсический.

По уровню поражения:

• проксимальный – воспаление бронхов крупного диаметра;
• дистальный – воспаление бронхов 3-го и менее порядков;
• бронхиолит – воспаление бронхов диаметром менее 2-х мм.

По характеру воспаления:

• катаральный;
• гнойный;
• некротический.

По проходимости дыхательных путей:

• обструктивный – с нарушением проходимости воздуха, приступами удушья, одышкой;
• необструктивный – проходимость бронхов сохраняется.

По тяжести течения:

• легкий;
• средний;
• тяжелый.

По длительности течения:

• острый (до 3-х недель)
• затяжной (3-4 недели).

Как протекает болезнь

Основной симптом острого бронхита – кашель. Он возникает внезапно, первые 2-3 дня носит сухой характер, затем начинает отхаркиваться небольшое количество мокроты. По характеру мокрота может быть серозной, серозно-гнойной, гнойной, с прожилками крови.

В зависимости от вида возбудителя выраженность интоксикации варьирует от незначительной до тяжелой. Как правило, острый бронхит протекает на фоне легкой или умеренной интоксикации. Температура тела повышается до фебрильных цифр, длительность лихорадки редко превышает 3-5 дней.

Обструктивный бронхит может сопровождаться приступами экспираторного удушья 1-2 раза в сутки, экспираторной одышкой (ЧДД в пределах 24-30 в минуту). Дыхательная недостаточность характерна для людей с отягощенным преморбидным фоном: сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, ожирением.

В истории болезни у пациентов с острым обструктивным бронхитом следует ежедневно отмечать ЧДД и сатурацию кислорода периферической крови.

Клиническая картина острого бронхита скудна. Аускультативно дыхание бронхиальное либо жесткое, возможны рассеянные сухие хрипы.

При проксимальном поражении хрипы локализуются преимущественно по передней стенке грудной клетки, при дистальном – по среднеподмышечной линии, между лопатками. Бронхиолит сопровождается крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких.

Симптомы острого бронхита неспецифичны, поэтому для постановки диагноза исключают другие возможные причины кашля: заболевания ЛОР-органов, пневмонию, туберкулез. Пациентов, не проходивших плановую ФОГ последний год, в обязательном порядке направляют на рентген грудной клетки или на повторное обследование при необходимости.

Как развивается болезнь

Запуск патогенеза острого бронхита у взрослых всегда связан со снижением местной резистентности бронхиального дерева. У больного может быть нарушен мукоцилиарный клиренс под воздействием табачного дыма, снижена активность тканевых макрофагов в результате метаболических нарушений, стресса, интоксикации.

Возбудитель проникает в дыхательные пути аспирационным путем, в редких случаях возможны гематогенный и лимфогенный пути диссеминации. Вирус адгезируется на клетках мерцательного эпителия, проникает в них и запускает механизм репликации в клеточном ядре.

Репликация вируса занимает несколько суток, после чего огромное количество вирусных частиц покидает клетки и выходит в просвет бронхиального дерева, кровь, лимфу. Диссеминация вируса приводит к массированному поражению эпителиальных клеток, развитию интоксикации и повышению температуры тела.

Клетки эпителия массово погибают, слущиваются с подслизистой пластинки и оголяют подлежащие слои. На незащищенную поверхность легко адгезируются патогенные и условно-патогенные бактерии, размножение которых приводит к более глубокому поражению стенки бронхов.

В ответ на медиаторы воспаления возрастает продукция слизи бокаловидными клетками слизистой оболочки. Большое количество мокроты и слущенных клеток обтурируют просвет средних и мелких бронхов, что ведет к появлению дыхательной недостаточности.

Основные лекарства при бронхите

В связи с пересмотром этиологической структуры были пересмотрены ипротоколы лечения острого бронхита у взрослых.

Большинство зарубежных рекомендаций не включают в себя применение антибиотиков с первых дней лечения бронхита.

Среди противовирусных препаратов для этиологической терапии показаны противогриппозные средства –Тамифлю, Реленза (в основном, используется в стационарах, в свободной продаже препарата мало) и  при условии, что заболевание, вероятнее всего, вызвано вирусом гриппа. Назначение их целесообразно только в первые 72 часа от начала болезни.

На первое место в лечении бронхита выходят симптоматическая и муколитическая терапия. Больному показано обильное щелочное питье (до 2-х литров в сутки) – боржоми, теплое молоко с содой.

Для разжижения мокроты при влажном кашле назначаются ингаляции физраствора, Амброксола (Лазолвана) 2-3 раза в сутки. Внутрь показаны Бромгексин, Ацетилцистеин (АЦЦ). При сухом мучительном кашле назначают противокашлевые препараты центрального действия (Тусупрекс).

Одновременное назначение противокашлевых и муколитических средств недопустимо, так как большое количество мокроты будет застаиваться в нижних дыхательных путях. Подобная ситуация ведет к утяжелению болезни, присоединению осложнений и затягиванию выздоровления.

Для облегчения состояния пациента показаны жаропонижающие препараты (Ибупрофен, Аспирин) при температуре тела выше 38,5 С. Допустимо их применение и при субфебрильной лихорадке, если больной плохо ее переносит.

После стихания лихорадки назначают физиопроцедуры и постуральный дренаж.

Лихорадка более 5-ти дней при ОРВИ говорит о присоединении бактериальной инфекции, что является прямым показанием для антибактериальной терапии. Использование антибиотиков с первых дней болезни возможно при отхаркивании гнойной мокроты.

Ранняя антибиотикотерапия в иных случаях приносит больному больше вреда, чем пользы. Она увеличивает риск развития резистентности условно-патогенной микрофлоры и способствует аллергизации организма.

Антибиотики первой линии для лечения острого бронхита – макролиды (Кларитромицин, Джозамицин) и защищенные полусинтетические пенициллины (Амоксиклав). При их неэффективности в течение 3-5 суток необходима смена препарата. Препарат второго ряда – цефалоспорин 3-го поколения для перорального применения Супракс (цефиксим).

В РФ с 2007 года действует стандартоказания медицинской помощи для лечения острого бронхита у взрослых и детей. Он рассчитан на амбулаторно-поликлиническое звено, так как заболевание преимущественно лечится в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат лица с тяжелым обструктивным бронхитом, тяжелым преморбидным фоном.

Этапы лечения

Основная задача при лечении врачом острого бронхита у взрослых – облегчить кашель и отхождение мокроты у больного.

Этапы лечения при остром бронхите:

1. Обследование пациента – сбор жалоб и оценка объективных параметров (цвет и влажность кожи, частота дыхания и сердцебиения, температура тела).
2. Постановка  диагноза (выявление нарушенных потребностей) – дыхание, питание, сон, терморегуляция. Настоящие проблемы включают в себя жалобы больного: кашель, нехватку воздуха, повышение температуры тела, слабость, сонливость, озноб, потливость, снижение аппетита. Потенциальные проблемы прогнозируют возможные осложнения и переход процесса в хроническую стадию. Указываются краткосрочные (уменьшение кашля к седьмому дню болезни) и долгосрочные (выздоровление через две недели от начала болезни) цели ухода.
3. Планирование лечения – применение отхаркивающих средств, обильного щелочного питья, противокашлевых препаратов при сухом изнурительном кашле. Обучение больного технике ингаляции. Применение отвлекающих и рефлекторных методов лечения (теплые ножные ванны, горчичники).
4. Реализация плана – применение на практике методов и средств лечения;
5. Оценка эффективности с последующей коррекцией ухода – улучшение/без перемен/ухудшение. Оценка основывается на жалобах больного и объективных данных.

Прогноз при остром неосложненном бронхите благоприятный. Выздоровление наступает в среднем на 10-14-й день от начала болезни. У отдельных больных редкий кашель может сохраняться до 2-х месяцев, что является отражением медленной репарации слизистой оболочки бронхов. Кашель, сохраняющийся более 2-х месяцев, требует пересмотра диагноза и дообследования.