Российское респираторное общество бронхиальная астма

В 2018 году Российское респираторное общество инициировало работу 5-летнего исследования по созданию «Регистра пациентов с тяжелой бронхиальной астмой на территории Российской Федерации», находящихся на лечении/наблюдении в амбулаторно-поликлинических, лечебно-профилактических учреждениях и диспансерах системы здравоохранения Российской Федерации.

Основными целями проекта являются – систематизация информации по тяжелой бронхиальной астме (БА), включая описание и характеристики общей популяции пациентов, оценку диагностики и лечения этой группы лиц, мониторинг активности заболевания и эффективности проводимой терапии для своевременной коррекции и выработки персонализированного подхода к каждому пациенту.

Данное исследование является наблюдательным и неинтервенционным. Участие пациента в исследовании никак не влияет на характер и объем обследований и терапии. Пациенты получают медицинскую помощь в соответствии с требованиями действующих стандартов терапии данного заболевания в Российской Федерации. Сформированная база данных регистра полностью анонимная, персональные данные пациентов известны только лечащему врачу.

На сегодняшний день в работе регистра принимает участие 285 специалистов из 57 регионов Российской Федерации и зарегистрировано более 2 800 пациентов. К 2023 году планируется включить около 7000 пациентов. Регистр учитывает пациентов с тяжелыми случаями и способствует созданию полноценной картины течения заболевания на популяционном уровне в нашей стране.

Первые данные по результатам промежуточного анализа были представлены в 2019 году на 2-х крупных международных конгрессах по респираторной медицине – Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, и вызвали большой интерес среди участников обоих конгрессов.

Анализ первых результатов показал, что наиболее распространенный возраст дебюта заболевания приходится на 31-50 лет, а средняя его продолжительность – около 20 лет. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, по данным регистра, являются аллергический ринит и артериальная гипертензия. Полученные результаты продемонстрировали, что более 90% пациентов имеют неконтролируемое течение БА с частотой обострений ≥ 2 за последние 12 месяцев, из них около 80% со сниженной функцией внешнего дыхания.

Однако следует отметить, что не всем пациентам, включенным в регистр проводится оценка биомаркеров – из 2534 больных исследование уровня эозинофилов в периферической крови выполнено у 742 (29,3%), а общего иммуноглобулина сыворотки крови у 972 (38,4%), несмотря на то, что данные показатели являются ведущими для проведения фено- и эндотипирования, а также при принятии решения в отношении назначения таргетной терапии.

При анализе терапии, которую получают пациенты в условиях реальной клинической практики, было установлено, что 8,5% пациентов получают терапию системными глюкокортикостероидами (сГКС) и лишь небольшая часть – терапию генно-инженерными биологическими препаратами (n=146 (5,8%)).

Качество и достоверность вносимых в регистр данных является чрезвычайно важным для получения соответствующей научной информации, а их дальнейшее накопление позволит получить более точную картину по заболеванию на территории Российской Федерации.

Источник

2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, в основе развития которого лежат различные процессы. Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА». Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы. Тем не менее, в настоящее время тесная взаимосвязь между патологическими особенностями и определенными клиническими паттернами или ответом пациента на терапию не обнаружена. Для понимания клинической значимости фенотипической классификации БА необходимы дальнейшие исследования. [1], [2]

Определено множество фенотипов заболевания. Некоторые из наиболее часто встречающихся включают в себя следующие.

Таблица 4.1: Фенотипы БА*

Фенотип	Описание
Аллергическая БА	• Наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. • Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. • Пациенты с этим фенотипом обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС
Неаллергическая БА	• Встречается у взрослых, не связана с аллергией. • Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. • В зависимости от характера воспаления, пациенты с неаллергической БА могут не отвечать на терапию ИГКС
БА с поздним дебютом	• У некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. • Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей	У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
БА у больных с ожирением	Пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update);

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Для определения начальной тактики ведения пациентов со стабильной БА большое значение имеет ее дифференциация по степени тяжести ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ (табл. 4.2).

Таблица 4.2: Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии*

Степень тяжести

Клиническая картина до начала терапии

СТУПЕНЬ 1:

интермиттирующая БА

• Симптомы реже 1 раза в неделю.

• Короткие обострения.

• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1

СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА

• Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

• Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.

• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.

СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести

• Ежедневные симптомы.

• Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна.

• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

• Ежедневное использование ингаляционных КДБА.

• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА

• Ежедневные симптомы.

• Частые обострения.

• Частые ночные симптомы.

• Ограничение физической активности.

• ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

• При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, т.к. течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

• Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно – исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4.3). Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.

Тяжесть БА – не статичная характеристика: она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Таблица 4.3. Классификация БА по тяжести течения при получении пациентом регулярной контролирующей терапии*

Тяжесть БА	Характеристика
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней (схема 2 ), т.е. только изолированным применением КДБА по потребности либо совместным применением КДБА с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами или кромонами.
Среднетяжелая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (схема 2), т.е. применением низких доз ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА	• Астма, требующая терапии ступени 4 и 5 (схема 2), т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) иили таргетной терапии (анти-IgE-терапия) иили низких доза системных ГКС для того, чтобы сохранить контроль (5 ступень) • Астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
NB! Прежде, чем относить БА к тяжелой форме, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы: • плохая техника ингаляций (до 80% больных); • низкая приверженность лечению (до 50% больных); • ошибочный диагноз БА; • наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; • продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер)

Примечания: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; IgE – иммуноглобулины класса E.

Клинически важной является классификация тяжести обострений БА (табл. 4.4), т.к. от их уровня будет зависеть объем соответствующей терапии.

Таблица 4.4. Классификация тяжести обострений БА*

Уровень		Описание
Умеренно тяжелое обострение БА		Один из следующих критериев: • усиление симптомов; • ПСВ ≈ 50-75% от лучшего или расчетного результата; • повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; • ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА		Один из следующих критериев: • ПСВ ≈ 33-50% от лучших значений; • частота дыхания ≥ 25 мин-1; • пульс ≥ 110 мин-1; • невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая БА	АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС	Один из следующих критериев: • ПСВ • SрO2 • PaO2 • нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.); • «немое» легкое; • цианоз; • слабые дыхательные усилия; • брадикардия; • гипотензия; • утомление; • оглушение; • кома
БА, близкая к фатальной		Гиперкапния (РаСО2> 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении механической вентиляции легких

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; SрO2 – сатурация кислорода; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Источник

Новые рекомендации по лечению астмы от Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma, GINA) в корне расходятся с годами клинической практики.

«Основная рекомендация, которую мы дали — не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА — которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», — сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов — вдвое», — сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» — но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», — заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Создание новых рекомендаций

Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы, после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы.

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. — И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», — сказала она.

«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 [NCT02149199] и SYGMA2 [NCT02224157]», — сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты — просто значимые — демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», — сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», — сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.

Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Источник