Рекомендации общества кардиологов атеросклероз

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГН – верхняя граница нормы
ДГК – докозагексаеновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛВП – липопротеиды высокой плотности
ЛНП – липопротеиды низкой плотности
ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛП(a) – липопротеид (a)
ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности
МКБ – Международная классификация болезней
ОКС – острый коронарный синдром
ОХС – общий холестерин
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД – систолическое артериальное давление
СГХС – семейная гиперхолестеринемия
СД – сахарный диабет
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССР – сердечно-сосудистый риск
ТГ – триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
ANGPTL3 – ангиопоэтин-подобный белок 3
Аро А1 – аполипопротеид A1
АроВ – аполипопротеид В
EAS – Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)
EMA – Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)
ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
HbA1c – гликозилированный гемоглобин
PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9
SCORE – шкала системной оценки коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

Данные рекомендации представляют основанную на доказательствах официальную позицию Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS). Документ разработан на основе тщательного изучения научных и клинических данных, имеющихся на момент его публикации, и преследует целью содействие информированному общению медицинского работника с пациентом на темы сердечно-сосудистого риска (ССР), пользы принятия и поддержания здорового образа жизни, а также пользы ранней модификации липид-ассоциированного ССР. Тем не менее решение о тактике ведения должно быть принято медицинским работником с учетом состояния здоровья конкретного пациента.

Экспертами проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая оценку соотношения «риск–польза». Классы рекомендаций и уровни доказанности различных стратегий ведения были взвешены и классифицированы в соответствии с известными градациями (табл. 1, 2).

Рекомендации общества кардиологов атеросклероз

2. ВВЕДЕНИЕ

Предыдущие рекомендации ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий были опубликованы в августе 2016 г. Появление за последние несколько лет значительного количества фактических данных потребовало их обновления.

Новые факты подтвердили, что ключевым событием, инициирующим процесс атерогенеза, является накопление в артериальной стенке липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других проатерогенных липопротеидов, содержащих аполипопротеид В (АроВ). В нескольких недавних плацебо-контролируемых клинических исследованиях было показано, что добавление к терапии статинами эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) обеспечивает значительное уменьшение ССР, что напрямую связано со снижением уровня холестерина ЛНП (ХС ЛНП). Также в клинических исследованиях доказано, что чем ниже достигнутые значения ХС ЛНП, тем меньше риск сердечно-сосудистых событий, без нижнего предела для значений ХС ЛНП (так называемый эффект J-кривой). Изучение клинической безопасности этих очень низких значений ХС ЛНП дало обнадеживающие результаты, однако необходим мониторинг состояния пациентов в течение более длительного периода времени.

Вместе с тем повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) не снижает ССР.

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали определяющую роль ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в формировании атеросклеротических бляшек и связанных с ними сердечно-сосудистых событий. Таким образом, больше не существует «гипотезы» о влиянии ХС ЛНП, а есть четко установленные факты, свидетельствующие, что повышенные значения ХС ЛНП обусловливают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а снижение уровня ХС ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в максимально возможной степени снижает риск сердечно-сосудистых событий.

В соответствии с этими данными членами рабочей группы ESC/EAS предложены новые целевые уровни ХС ЛНП, а также пересмотрена стратификация риска ССЗ, что особенно актуально для пациентов высокого и очень высокого риска.

В настоящих рекомендациях ESC/EAS вн…

Рабочая группа по диагностике и коррекции дислипидемий Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS)
Авторы/члены рабочей группы: Mach F. – председатель (Швейцария), Baigent C. – председатель (Великобритания), Catapano A.L. – председатель (Италия), Koskinas K.C. (Швейцария), Casula M. (Италия), Badimon L. (Испания), Chapman M.J. (Франция), De Backer G.G. (Бельгия), Delgado V. (Нидерланды), Ference B.A. (Великобритания), Graham I.M. (Ирландия), Halliday A. (Великобритания), Landmesser U. (Германия), Mihaylova B. (Великобритания), Pedersen T.R. (Норвегия), Riccardi G.(Италия), Richter D.J. (Греция), Sabatine M.S. (США), Taskinen M.-R. (Финляндия), Tokgozoglu L. (Турция), Wiklund O. (Швеция).
Рецензенты: Mueller C. (координатор рецензентов ESC, Швейцария), Drexel H. (координатор рецензентов EAS, Австрия), Aboyans V. (Франция), Corsini A. (Италия), Doehner W. (Германия), Farnier M. (Франция), Gigante B. (Швеция), Kayikcioglu M. (Турция), Krstacic G. (Хорватия), Lambrinou E. (Кипр), Lewis B.S. (Израиль), Masip J. (Испания), Moulin P. (Франция), Petersen S. (Великобритания), Petronio A.S. (Италия), Piepoli M.F. (Италия), Pinto X. (Испания), Raber L. (Швейцария), Ray K.K. (Великобритания), Reiner Z. (Хорватия), Riesen W.F. (Швейцария), Roffi M. (Швейцария), Schmid J.-P. (Швейцария), Shlyakhto E.V. (Россия), Simpson I.A. (Великобритания), Stroes E. (Нидерланды), Sudano I. (Швейцария), Tselepis A.D. (Греция), Viigimaa M. (Эстония), Vindis C. (Франция), Vonbank A. (Австрия), Vrablik M. (Чехия), Vrsalovic M. (Хорватия), Zamorano Gomez J.L. (Испания), Collet J.-P. (руководитель комитета по практике ESC, Франция)
Перевод краткой версии рекомендаций подготовили: О.И. Боева, А.А. Хрипунова.
Научные редакторы перевода: А.И. Мартынов, О.И. Боева.

Адаптировано из «2019 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk» (European Heart Journal; 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455).

С дополнительными данными, послужившими основой для настоящих рекомендаций, можно ознакомиться по адресу: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehz455#supplementary-data

Источник

Утратил силу — Архив

Также:
P-T-023

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1)

Общая информация

Краткое описание

Атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) (ВОЗ).

Атеросклероз — отложение жировых масс и развитие соединительной ткани с утолщением и деформацией стенки артерий (А.М.Вихерт); характеризуется очаговым (нодулярным) поражением артерий эластического типа крупных размеров.

Атеросклероз — хроническое воспаление сосудистой стенки, протекающее с преобладанием пролиферативного компонента, основными клеточными эффекторами которого являются моноциты циркулирующей крови, мононуклеарные фагоциты субинтимального слоя, гладкомышечные сосудистые клетки, активированные атерогенными липопротеинами или в результате межклеточных взаимодействий. (В.Ю.Шанин).

Код протокола: P-T-023 «Атеросклеротическая болезнь сердца»

Профиль: терапевтический

Этап: ПМСП

Код (коды) по МБК-10: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Патологические изменения атеросклероза принято классифицировать как:

1. Липидные пятна.

2. Фиброзные атеросклеротические бляшки.

3. Осложнённые бляшки (изъязвившиеся, распадающиеся бляшки).

4. Кальцификация бляшки.

Факторы и группы риска

1. Гиперлипидемия — повышение уровня в плазме крови общего холестерина (выше 5 ммоль/л).

2. Дислипопротеинемия — повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (выше 3 ммоль/л), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (ниже 1 ммоль/л у мужчин, ниже 1.3 ммоль/л у женщин), уровень триглицеридов выше 1.7 ммоль/л.

3. Курение табака.

4. Артериальная гипертензия.

5. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет).

6. Возраст — мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет.

7. Нарушение углеводного обмена.

8. Высокий уровень СРБ, фибриногена, гомоцистеина, аполипротеина В или Lp-а при нормальном уровне общего холестерина и холестерина ЛНП.

Наличие одного из перечисленных факторов риска как единственного может привести к развитию атеросклероза и как следствие, сердечно-сосудистым заболеваниям:

— общий холестерин > 8 моль/л;

— холестерин ЛНП > 6 моль/л;

— АД > 180/110 mmHg;

— диабет типа 2 или с диабет типа 1, сопровождающиеся микроальбуминурией.

Дополнительные факторы риска:

1. Подагра.

2. Ожирение.

3. Гипотиреоз.

Диагностика

Диагностические критерии

При начальной стадии атеросклероза течение бессимптомное.

В зависимости от поражения артерий по локализации — коронарные, церебральные, артерии нижних конечностей, почечные артерии, брыжеечные артерии — формируются жалобы и анамнез заболевания (ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

При начальной стадии атеросклероза физикальное обследование патологии не выявляет.

При наличии клиники см. соответствующие протоколы.

Лабораторные исследования

Анализ крови

Липидный профиль:

— повышенный или нормальный уровень общего холестерина (выше 5 ммоль/л);

— повышенный уровень холестерина ЛНП (выше 3 ммоль/л);

— сниженный уровень холестерина ЛВП (ниже 1 ммоль у мужчин, ниже 1,3 ммоль/л у женщин), повышенный уровень триглицеридов (выше 1,7 ммоль/л).

Уровень глюкозы крови: повышенный (выше 6.1 ммоль/л) или нормальный.

Провоспалительные маркеры: повышенный уровень СРБ, выполненный высокочувствительным методом.

Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови.

Инструментальные исследования:

1. УЗДГ сосудов брахиоцефальной системы (допплерография сонных артерий): определяется толщина интимы-медии каротидных артерий, при наличии атеросклеротических бляшек — процент стеноза артерии.

2. УЗДГ артерий нижних конечностей: при наличии атеросклеротических бляшек — процент стеноза артерии.

3. Магнитно-резонансная томография (при возможности обследования в амбулаторных условиях): состояние стенки коронарных артерий, аорты, расчет коронарного «кальция».

Показания для консультации специалистов

При наличии симптоматики поражения коронарных артерий — кардиолог.

При наличии симптоматики поражения артерий нижних конечностей, почечных и брыжеечных артерий, сосудов брахиоцефальной системы — сосудистый хирург.

Проводится по нозологиям, см. в соответствующих протоколах (ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение факторов риска развития атеросклероза по лабораторным данным — анализ крови на холестерин общий и его фракции, холестерин ЛНП и ЛВП, триглицериды, глюкозу, гомоцистеин.

2. Определение поражения артерий атеросклерозом при его бессимптомном течении — УЗДГ артерий брахиоцефальной системы, нижних конечностей.

Дополнительные диагностические мероприятия проводятся при обнаружении поражения аорты и артерий коронарных, церебральных, почечных, нижних конечностей, брыжееченых (см. в соответствующих протоколах: ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

Лечение

Тактика лечения

1. Этиологическое — снижение уровня общего холестерина, холестерина ЛНП, триглицеридов.

2. Профилактика осложнений — атеротромбозы.

Немедикаментозное лечение:

1. Гиполипидемическая диета.

2. Отказ от курения.

3. Физическая активность — здоровый человек должен заниматься интенсивными физическими нагрузками предпочтительно 35-40 мин., 4-5 раз в неделю с достижением уровня ЧСС 60-75% от возрастного максимума.

4. Контроль избыточного веса. При снижении веса тела на 10 кг можно добиться снижения — общей смертности > 20%; смертности, связанной с диабетом > 30%; смертности от рака > 40%; уровня сахара у больных диабетом > 50%; систолического артериального давления на 10 мм рт. ст., диастолического давления на 20 мм рт. ст.; общего холестерина на 10 %; холестерина ЛНП на 15%; триглицеридов на 30%; повышения холестерина ЛВП на 8%.

1. Гиполипедемические препараты:

— препараты никотиновой кислоты медленного высвобождения;

— секвестранты желчных кислот;

— фибраты;

— статины.

В РК зарегистрированы симвастатины и аторвастатины.

Симвастатин 10, 20, 40 мг таблетки.

Аторвастатин 10 мг таблетки.

Препараты принимаются постоянно под контролем уровня общего холестерина крови и трансаминаз (АЛТ, АСТ), минимальная доза 5-10 мг/сут., максимальная доза 80 мг/сут.

2. Профилактика основного осложнения — атеротромбозов.

Дезагреганты:

— ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/cут., 1 раз в день постоянно.

— клопидогрель 75 мг/сут., 1 раз в день постоянно.

Показания к госпитализации: определяются наличием заболевания как осложнения атеросклероза — ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии при их обострении (см. соответствующие протоколы).

10.5. профилактические мероприятия:

1. Первичная профилактика (см. ниже).

2. Вторичная профилактика – гиполипедемические препараты, дезагреганты.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

По Рекомендациям Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (2003 г.) ведение асимптомных больных с начальными признаками атеросклероза проводится на основании расчета риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

Европейская модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evalution) (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

В США принята модель FRAMINGEM.

Данные карты риска основаны на многолетних наблюдениях за людьми, имеющими факторы риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации общества кардиологов атеросклероз

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. Симвастатин по 10, 20, 40 мг таблетки

2. Аторваститин по 10 мг таблетки

3. Ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетки

4. Клопидогрель 75 мг таблетки

Индикаторы эффективности лечения:

1. Отсутствие прогрессирования атеросклероза по данным инструментального обследования.

2. Отсутствие прогрессирования основного заболевания — ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии.

3. Отсутствие атеротромбозов, как основного осложнения атеросклероза.

Профилактика

Первичная профилактика:

1. Низкохолестериновая диета.

2. Отказ от курения.

3. Нормализация АД.

4. Нормализация уровня глюкозы крови.

5. Физическая активность.

6. Нормализация гомоцистеина.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (2003 г.) приводятся основные положения, которые могут рассматриваться как меры по профилактике атеросклероза:

1. Не курить.

2. Правильное питание (гиполипедемическая диета).

3. Быть физически активным; здоровый человек должен заниматься интенсивными физическими нагрузками предпочтительно 35-40 мин., 4-5 раз в неделю с достижением уровня ЧСС 60-75% от возрастного максимума.

4. Индекс массы тела меньше 25 кг/м2.

5. АД ниже 140/90 мм рт. ст. и у отдельных лиц (имеющих сахарный диабет) меньше 130/80 мм рт. ст.

6. Уровень общего холестерина меньше 5 ммоль/л, у отдельной группы пациентов меньше 4.5 ммоль/л.

7. Холестерин ЛНП меньше 3 ммоль/л, у отдельной группы пациентов меньше 2.5 ммоль/л.

8. Хороший контроль глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом.

Профилактические мероприятия:

1. Первичная профилактика (см. выше).

2. Вторичная профилактика — гиполипидемические препараты, дезагреганты.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. European guidelines on CVD prevention. 2003.
  2. ESC pocket guidelines. Use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic
  cardiovascular disease. 2004.
  3. Руководство по кардиологии. Под редакцией академика Е.И.Чазова. 1998 г.
  4. Atlas of atherothrombosis. Eric J Topol. 2004.
  5. Клиническая патофизиология. В.Ю.Шанин. 1998г.
  6. Атлас ишемической болезни сердца. О.П.Шевченко, О.Д.Мишнев.2003г.

Информация

Бекбосынова М.С., главный внештатный кардиолог, главный врач ГКП «Кардиологический центр» ГУ ДЗ г. Астаны.

Керимкулова Г.М., кардиолог ГКП «Кардиологический центр» ГУ ДЗ г. Астаны.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник