Регенеративная и нерегенеративная анемия
АНЕМИИ
Анемия
— состояние, характеризующееся
недостаточной циркуляцией гемоглобина
(Hgb). Это результат чрезмерного разрушения
красных кровяных клеток (RBC), уменьшения
эритроцитов или уменьшения их продукции.
Анемия — это проявление основного
болезненного процесса. Классификация
анемий может быть полезной для составления
списка различных диагнозов у данного
животного. Анемии могут быть регенеративными
или нерегенеративными (табл.1).
Регенеративная
анемия является ответом красного
костного мозга на увеличение циркулирующих
RBC (эритроцитов). Этот ответ является
мерой количества ретикулоцитов, незрелых
эритроцитов, участвующих в циркуляции.
Регенеративным
анемиям
свойственно большое количество
ретикулоцитов, а также уменьшение
количества эритроцитов и их разрушение.
При
нерегенеративных
анемиях
красный костный мозг дает скудный ответ
и число ретикулоцитов при этом
незначительное.
Анемии
могут быть острыми
и хроническими.
Чаще при острых анемиях характерна
уменьшение количества эритроцитов
либо их разрушение. Хронические анемии
характеризуются недостаточной продукцией
эритроцитов, хотя медленные кровопотери
(кровотечения) также могут быть причиной.
Индекс RBC используется в дальнейшей
характеристике и классификации анемий.
Значение
корпускулярного объема (среднего объема
эритроцитов — MCV) является индикацией
размера эритроцитов. Средний объем
эритроцита — MCV (фемтолитр) = (PCV- или
гематокрит х 10) : RBC (миллион).
Объем
предшественников зрелых эритроцитов
в красном костном мозге уменьшается по
мере роста количества гемоглобина
(Hgb). Поэтому ретикулоциты имеют более
высокий средний объем эритроцита (MCV) и
MCV возрастает при регенеративных
анемиях.
Анемия с высоким MCV классифицируется
как макроцитарная.
Низкий MCV при анемии взрослых животных
указывает на дефицит железа от медленных
кровопотерь (обычно GJ — желудочно-кишечных
или почечных). Низкий MCV наблюдается у
Акита и Шиба Ину, для которых в норме
характерно низкое содержание количества
эритроцитов. Низкий объем эритроцитов
наблюдается при врожденных почечных
отклонениях. Значение концентрации
корпускулярного гемоглобина (MCHC)
индицирует концентрацию гемоглобина
по общему объему эритроцитов. MCHC (g/dl) =
(Hgb x 100) : PCV. Это дает сходную информацию
в плане значения корпускулярного
гемоглобина (MCH), однако считается более
точным. MCH или среднее содержание
гемоглобина в эритроците (пикограмм)
= (Hgb x 10) : RBC (миллионы). Низкая концентрация
гемоглобина (MCHC) вместе с макроцитозом
характеризует регенеративную анемию.
Незначительное содержание MCHC наблюдается
при дефиците железа. Возрастающий MCHC
индицирует гемолизис и лабораторную
ошибку.
Лабораторный
диагноз анемий основан на концентрации
или общем клеточном объеме (RCV). Следующий
существенный тест — подсчет ретикулоцитов.
Ретикулоциты — полихромные клетки при
окраске по Райту или Гимза. Специфическое
окрашивание ретикулоцитов — окрашивание
метиленовым синим живых клеток.
Ретикулоциты можно обнаружить в течение
72 ч после значительных кровопотерь или
гемолиза. Пик ретикулоцитарного ответа
находится в пределах 5-7 дней. Гемолиз
(в красном костном мозге) ретикулоцитов
обычно влияет в большей степени, чем
геморрагии, из-за падения железа в
результате разрушения RBC. Количество
ретикулоцитов является индикацией
степени регенерации и должно быть
интерпретивано в отношении к PCV. Индекс
ретикулоцитов является грубой
детерминацией в зависимости от того,
насколько ретикулоцитарный ответ
соответствует степени анемии.
Ретикулоцитный
индекс = PCV животного х % ретикулоцитов
: нормальный PCV.
Объем
больший 1 индицирует соответствующий
ответ. Кошки имеют меньший уровень
ретикулоцитоза для специфической стадии
анемии в сравнении с собаками. Кошки
продуцируют и пунктат и агрегат
ретикулоцитов. Агрегат ретикулоцитов
— это полихроматические клетки, когда
они окрашены по Райту и произведен один
подсчет при детерминации ретикулоцитарного
числа.
Оценка
ответа эритроцитов красного костного
мозга наиболее точна при живом окрашивании
метиленовым синим, и при подсчете
ретикулоцитов в процентах от общего
RBC. Их абсолютное число должно быть
детерминировано для доказательства
ответа, который не зависит от степени
анемии. Например, в 1 мл крови у собаки
в норме содержится 6,5 х 106
RBC с 1% (65.000) ретикулоцитов; при анемии
собака имеет 2 х 106
RBC с 3% (60.000) ретикулоцитов. Вследствие
того, что продукция ретикулоцитов у
собак в обоих случаях примерно одинаковая,
ответ собаки больной анемией слабее.
Хороший ответ составляет > 3 х 106
ретикулоцитов/мл крови, например, 3 х
10 RBC с 10% ретикулоцитов.
Более
простой метод оценки ответа эритроцитов
основан на подсчете полихромных RBC после
простого окрашивания или окрашивания
по Райту. Значение числа полихромных
RBC детерминировано для 10 эмирсионных
полей по длине отдельно лежащих мазков
крови.
Нормальная
гемограмма или анемия, не дающая ответа,
составляет 0-1 полихромных RBC в поле
зрения у собаки; у анемий с ответом в
среднем 5 RBC в поле зрения; при умеренной
анемии с ответом – 5-10 в поле зрения; при
анемии с высоким ответом 10-20 в поле
зрения. Намного меньшее число (около
половины от количества RBC у собак)
наблюдается у кошек; у лошадей полихромазии
(ретикулоцитоза) не наблюдается.
В
клетках/мл может быть грубо подсчитано
при кратности количества клеток дающих
ответ на 1 эмирсионное поле 8.000, хотя
если брать значение 10 полихромных RBC в
поле, то получится 80.000 на 1 мл в крови.
Таким же способом можно подсчитать
кровяные пластинки. Этот метод используют
при сравнении кровяных пластинок с
числом ретикулоцитов. См. таблицу 6, р.
290, показывающую уровень объема RBC для
некоторых видов домашних животных.
Исследования
мазков периферической крови особенно
важно при получении информации относящейся
к регенерации и этиологии анемии, так
сфероциты наблюдаются в случаях
иммунногемолитической анемии. Они
неразличимы у кошек из-за того, что RBC
кошек в норме имеют бледный центр.
Ядерные RBC при адекватном ретикулоцитозе
индуцируют регенерацию. Однако при
отсутствии ретикулоцитарного ответа
они индицируют нарушения в красном
костном мозге и селезенке. Присутствие
телец Гейнца указывает на Heinz-body анемию.
В норме RBC кошек содержат до 10% телец
Гейнца. Присутствие базофилов и
нуклеотидных RBC наблюдается при
отравлении свинцом, а агглютинация RBC
указывает на иммунное заболевание. В
некоторых случаях могут наблюдаться
паразиты крови. Ретикулоциты являются
полихромными клетками. Число кровяных
пластинок должно быть подсчитано, так
как тромбоцитопения может наблюдаться
при инстраваскулярной коагулопатии и
при других случаях иммуной тромбоцитопении.
Тромбоцитоз и нейтрофилия часто
наблюдаются в случаях регенеративной
анемии.
PCV
и общий протеин одновременно детерминируется
вследствие уменьшения обоих показателей
в случаях анемии с кровопотерями. В
норме общий протеин и уменьшение PCV
наблюдаются, когда гемолиз и анемия
вызывает недостаток продукции RBC.
История
болезни и физические исследования
особенно важны при открытых причинах
анемии. Данные истории болезни различны
в зависимости от хронической или острой
формы анемии. Острые анемии включают
резкие приступы слабости, летаргии,
хронический коллапс, бледность слизистых
оболочек, изменение цвета мочи, тахипноэ
и диспноэ. Обычно причиной этому является
гемолиз или недостаток RBC. Признаки
хронической анемии часто неопределенные
и включают летаргию, депрессию и
анорексию. Иногда можно заметить
бледность слизистых, слабость и диспноэ.
Во многих случаях эти признаки могут
внезапно проявляться. Хронические
анемии, характеризующиеся медленным
проявлением признаков и обычно
нерегенеративные, и связаны с возрастанием
продукции RBC. Во всех случаях необходимо
спросить владельца о возможном отравлении
таблетками или токсином, а также о
травматических инцидентах.
Изучение
история болезни и физические исследования,
количество RBC, общий протеин и число
ретикулоцитов должны указывать на связь
анемии с кровопотерей (регенеративная),
возрастающему разрушению RBC (регенеративная)
или уменьшению продукции RBC
(нерегенеративная).
Другие
соответствующие диагностические тесты
представлены см. таблицы 2,3 и 4.
Признаки
биопсии красного костного мозга включают
нерегенеративную анемию, более одной
линии зараженных клеток, селекционные
нейтропении, селиктивные тромбоцитопении,
моноклониальные гаммопатии и лихорадку
неизвестного вида.
НЕРЕГЕНЕРАТИВНЫЕ
АНЕМИИ
Пищевые
анемии.
Они
редки у животных за исключением
железодефицитных. Особенно часто это
наблюдается у молодых животных, у которых
малы запасы железа, в связи с GJ паразитами
или недостатком диетического железа
(неонатальные свиньи).
У
взрослых животных это связано с медленным
кровяным GJ поражением, таким как язвенный
неоплазм, первичные язвы или воспаление
кишечника. Хроническая кровопотеря в
конце концов ведет к дефициту железа.
Первоначально происходит попытка к
регенерации, а позднее проявляется
отсутствие продукции ретикулоцитов, и
анемия становится микроцитарной (низкий
MCV) и гипохромной (низкий MCHC). Лечение
включает в себя переливание крови (если
необходимо), добавки железа и устранение
первопричины.
Все
животные в период вскармливания имеют
дефицит железа, однако, особенно сильно
это сказывается на свиньях. Свиньям
нужно давать железо парентерально или
РО во время первой недели жизни. Эти
мероприятия должны быть проведены для
исключения дефицита витамина Е; любое
проявление этого дефицита в стаде или
предыдущее наличие токсикоза железа
(р.2071) является причиной для задержания
добавок железа до 24 часа после принятия
витамина Е.
Персистентная
анемия у молодых свиней, которая не
связана с предыдущей дачей железа,
должна призывать к мерам предосторожности.
Витамин
Е нужен для синтеза гема и в норме
существует большое количество гема,
который высвобождает и очищает железо
от РО или парентеральных введений.
Низкий уровень витамина Е, а следовательно
и гема позволяют свободному железу
циркулировать, которое в результате
дает пероксизацию клеточных мембран и
некрозы, в частности в сердце, в печени
и скелетной мускулатуре (см. пищевую
миопатию ягнят и телят, Р870, диетический
гепатоз свиней, р.872).
Дефицит
меди может быть абсолютным или связанным
с чрезмерным наличием молибдена. Медь
нужна для фероксидазной системы энзимов;
недостаток блокирует использование
железа, который провоцирует
железонедостаточную анемию, которая
бывает гипохромной и микроцитарной.
При анемии с недостатком меди гемосидерин
красного костного мозга находится в
норме или превышает ее, но содержание
железа в сыворотке низкое. Кобальт и
медь обычно добавляются в корма в виде
добавок и при недостатке соли.
Недостаточность
витамина В6
или пиридоксина уменьшает синтез гема
и вызывает анемию, но клинически не
выявляется и считается редкой.
Недостаточность
красного костного мозга является
пластической анемией, которая
характеризуется тромбоцитопенией,
гранулоцитопенией и анемией. Вследствие
того, что RBC живут немного дольше (100-120
дней у собак, 66-78 дней у кошек) чем
нейтрофилы (8 часов) и кровяные пластинки
(8-10 дней), животные с острой пластической
анемией имеют признаки тромбоцитопении
(кровопотери) или лейкопении (инфекция).
Животные с хронической пластической
анемией имеют признаки анемии.
Аплазия
гиперкрасных клеток обычно описывается
в тех случаях, когда только RBC и их
предшественники поражены. Анемия всегда
является серьезным заболеванием, и в
сыворотке концентрация железа или
нормальна или уменьшена. Аплазия
гиперкрасных клеток обычно идиопатическая
или может быть связана с инфекционным
вирусом лейкемии кошек или принятием
лекарств (например, тиацетарзамид соды).
Существует
основание того, что иммунная реактивность
против предшественников RBC может
приводить к этому состоянию.
Лечение
апластической анемии и гиперкрасноклеточной
аплазии продиктовано скрытыми причинами
в то время как принимаются поддерживающие
меры в надежде на ремиссию. Необходима
полная картина, включая вопросы,
относящиеся к незащищенности от лекарств
или токсинов. Переливания крови
необходимы, когда клинические признаки
указывают на потребность в увеличении
доставки кислорода к тканям. Если не
обнаружено специфической причины, то
назначаются иммуносупрессивные уровни
кортикостероидов. Другие иммуносупрессивные
лекарства могут вызывать ремиссию в
некоторых случаях гиперкрасноклеточной
аплазии. Фактор стимуляции колоний
эритропоэтинов и гранулоцитов может
быть полезен, если предшественники RBC
и WBC соответственно найдены при
исследовании красного костного мозга.
Инфекция лечится соответствующими
бактерицидными антибиотиками. Для
профилактики прописываются антибиотики
животным с числом нейтрофилов меньше
1.000/мл.
Анемия при хронических заболеваниях.
Анемия
является нормоцитарной, нормохромической
и нерегенеративной. Это связано с
гипофункцией щитовидной железы, с
уменьшением адренокортикоидов, почечными
заболеваниями, заболеваниям печени и
хроническими воспалениями или инфекциями,
а также с неоплазией. Она может развиваться
через 2 недели после начала заболевания.
Анемия обычно может стихать (PCV 18-35) и
концентрация железа в сыворотке падает.
Биопсия красного костного мозга
сопровождается большим количеством
железа в клетках РЭС. Анемия может быть
связана с комбинацией нескольких
факторов, включая секвестрацию железа
в РЭС, уменьшение продукции эритропоэтинов
и сокращенный жизненный цикл RBC. Лечение
продиктовано при скрытых процессах
заболевания. В случае почечной
недостаточности, когда наблюдается
дефинитивный недостаток продукции
эритропоэтинов, инъекция эритропоэтина
может быть очень благотворной.
РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ
АНЕМИИ
Кровопотери.
Кровопотери
могут быть подострыми, острыми и
хроническими и клинические признаки
зависят от скорости истощения объема
крови. Хронические кровопотери могут
быть результатом дефицита железа и
развития нерегенеративных анемий. При
подострых и острых геморрагиях PCV и
общий протеин находятся в норме. 6 часов
необходимо для увеличения циркулирующего
объема в тканях, после чего уменьшается
PCV и общий протеин. Кровопотери могут
быть также наружными и внутренними.
Внутренние обычно ведут к диспропорциональному
падению PCV, потому что протеины
реабсорбированы в кровь васкулярной
системы, так как минимальное количество
неповрежденных RBC уже реабсорбировано.
Сущность ретикулоцитоза в отсутствии
его прошествия до 72 часов от начала
кровопотери.
Внешний
паразитизм может вызывать анемию,
особенно у молодых животных. В основном
кровососущие насекомые, такие как
Tabanidae, черные мухи и москиты наносят
больший вред, чем кровопотери. Телята
тяжело поражаются вшами и становятся
худыми, слабыми и подвержены тяжелым
анемиям. Котята и щенки могут заболеть
анемиями, что ведет к появлению у них
блох и вшей. В эндемичных областях
кровососущие клещи заполняют огромные
территории. Животные должны лечиться
препаратами железа и прикладыванием
эктопаразитицидов. Переливания крови
приписывают по необходимости. КРС
особенно страдает костномозговой
депрессией с тяжелыми заражениями
блохами. Лечатся медленно.
Внутренний
паразитизм также может вызывать анемию.
Заражение глистами может вызывать
абсолютную анемию у молодых собак и
кошек (р318). При сильных поражениях
животных, как коллапс, переливание крови
должно предшествовать антигельминтному
лечению. Потеря железа при кишечном
поражении не реабсорбирована, при
хронических случаях ответ организма
на введение парентерального железа
лучше, чем на антигельминтики. Красный
костный мозг обычно продуктивен, если
запасы железа не истощены и ретикулоциты,
периферической крови сопровождается
серьезным пойкилоцитозом. У овец острый
геманхоз (р 216) может вызывать смерть от
непослабляющей анемии. Диарея бывает
при большинстве GJ паразитов у овец, за
исключением Hacmonchus. У телят, молодых
коров хроническая остертагическая
инфекция (р212) вызывает кахексию, анемию
с бедным ретикулоцитарным ответом и в
некоторых случаях наблюдается
пойкилоцитоз. Если анемия тяжелая или
сыворотка железа низкая, то железо можно
вводить парентерально.
Неоплазмы
сопровождающиеся кровотечениями в
полость тела или в ткани или наружное
кровотечение может вызывать анемию с
кровопотерями, которые часто по природе
являются подострыми. Периодическая
слабость и анемия могут означать
прободающие опухоли и результативно
маленькие кровопотери. В этих случаях
ретикулоцитоз присутствует из-за того,
что время регенерации прошло. Гематомы
могут появляться точно также как
разорванные неоплазмы.
Первоначальное
лечение состоит из увеличения объема
и перемещения RBC, когда геморрагия уже
появилась. Продолжительные кровотечения
должны быть остановлены и скрытые
условия болезни устранены.
Ранняя, точная характеристика анемии как регенеративной или нерегенеративной является жизненно важным шагом при оценке пациентов с анемией. Регенеративная анемия вызвана кровопотерей (то есть кровоизлиянием или гемолизом), тогда как нерегенеративная анемия отражает неэффективный эритропоэз. Дизеритропоэз возникает из-за первичной патологии костного мозга или системного заболевания, вызывающего подавление работы костного мозга. Первоначальное развитие анемии также кажется изначально нерегенерирующим (то есть предрегенерирующим), поскольку прошло недостаточно времени для восстановления регенеративного ответа. Дифференциальные диагнозы, план диагностики, терапевтические вмешательства и прогноз зависят от наличия или отсутствия регенерации.
Эритропоэз
Плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки в костном мозге дают начало всем взрослым стадиям эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эритроцитарная линия подвергается последовательным митозам через несколько стадий. Этот процесс характеризуется тем, что каждое последующее клеточное деление меньше, чем последнее, с увеличением содержания гемоглобина. При достижении критической концентрации гемоглобина ретикулоциты высвобождаются в периферическое кровообращение через диапедез. В течение 48 часов любой остаточный базофильный материал в ретикулоците теряется, образуя зрелые эритроциты. Эритропоэтин представляет собой гликопротеин, вырабатываемый преимущественно почками в ответ на гипоксию, и является основным регулятором эритропоэза. Другие вещества (например, тироксин, кортизол) усиливают эритропоэз , в то время как достаточные запасы железа необходимы для функционирования гемоглобина. Эритроциты сохраняются в течение приблизительно 104 дней у собаки и 73 дня у кошки. Выдержанные эритроциты очищаются эритрофагоцитарной системой с последующим пополнением периферического кровобращения новыми ретикулоцитами.
Патофизиологический ответ на нерегенеративную анемию
Симптомы нерегенеративной анемии могут быть неспецифичными (например, летаргия) и, как правило, слабее, чем при регенеративной анемии. Некоторые подсказки из анамнеза наводят на мысль о хронической анемии. Хроническая анемия обычно встречается с определенной степенью физиологической компенсации. Эта компенсация включает увеличение сердечного выброса за счет вазодилатации, опосредованной оксидом азота, а также реологические изменения, способствующие снижению системного сосудистого сопротивления. Последствия этой «относительной гиповолемии» в последующем включают увеличение симпатических выделений и активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, риск развития гиперволемии и ремоделирования сердца с течением времени. Поэтому перегрузка объемом считается риском при хронической анемии, особенно у кошек. Компенсаторно повышенный синтез 2,3-DPG с правым смещением кривой диссоциации кислорода также может наблюдаться у собак.
Диагностический подход
Эритрон относится ко всем зрелым и незрелым стадиям эритроцитов. Оценка периферического эритрона является основным компонентом минимальной лабораторной базы данных. Гематокрит (PCV) с одновременной оценкой общего содержания твердых частиц является отличным диагностическим тестом. В качестве альтернативы, гематокрит может быть рассчитан по количеству эритроцитов и среднему объему клеток (MCV) с использованием автоматических гематологических анализаторов, потенциально увеличивая вероятность ошибки по сравнению с PCV. Традиционно образцы антикоагулированной крови с ЭДТА являются предпочтительными для гематологического анализа из-за превосходного окрашивания лейкоцитов, но образцы ЭДТА и гепарина лития оба приемлемы для экстренной оценки PCV. Взрослые собаки считаются анемичными, когда PCV <35% и взрослые кошки <30%.
Ожидаемые характеристики регенеративной и нерегенеративной анемии перечислены в таблице 65.1. Полный анализ крови (CBC), выполняемый лабораторией клинической патологии, должен проводиться у всех пациентов с анемией, но он может быть недоступен для неотложных ветеринаров. Поэтому разумно максимально использовать полезность внутренней диагностики.
Таблица 65.1 Ожидаемые характеристики регенеративной и нерегенеративной анемии.
Полезную информацию можно почерпнуть из мазков периферической крови, но следует помнить об ограничениях этого метода по сравнению с обзором специалиста-патолога. Характеристики регенерации, присутствующие в мазках крови, окрашенных по Романовскому (например, Diff-Quik), включают полихромазию, анизоцитоз и ядросодержащие эритроциты (рис. 65.1). Полихроматофилы представляют собой ретикулоциты, которые являются базофильными из-за окрашивания их ядерного материала. Хотя все полихроматические клетки представляют собой ретикулоциты, не все ретикулоциты являются полихроматическими. Одно ветеринарное исследование сообщило о диагностической точности 77% для выявления регенерации, основанной исключительно на полихромазии. Точный подсчет ретикулоцитов по данным проточной цитометрии или исследования мазков, окрашенных суправитальными красителями (например, новым метиленовым синим), является золотым стандартом для оценки регенерации. Дополнительной проблемой у кошек является распознавание двух разновидностей ретикулоцитов: агрегатной и зернистой форм. Первый используется для оценки недавней регенерации, так как они короче, чем точечная форма. Дополнительная информация, которая может быть получена из оценки мазка крови, включает наличие паразитов (например, гемоплазмы кошек), сфероцитоз, шистоцитоз и эритрофагоцитоз (рис. 65.2).
Рис. 65.1. Мазок крови собаки, иллюстрирующий основные характеристики регенеративной анемии, включая анизоцитоз, полихромазию (стрелка указывает на полихроматофил) и ядросодержащий эритроцит (стрелка).
Рисунок 65.2. Мазок периферической крови собаки с нерегенерирующим IMHA с признаками эритофагоцитоза (стрелка).
Индексы эритроцитов, полученные из автоматических гематологических анализаторов, также помогают идентифицировать регенерацию. MCV указывает средний размер эритроцитов, а средняя концентрация гемоглобина (MCHC) указывает на содержание гемоглобина. Нерегенерирующая анемия обычно является нормоцитарной и нормохромной (то есть нормальной MCV и MCHC), тогда как регенеративная анемия классически считается макроцитарной (высокая MCV) и гипохромной (низкая MCHC). Железодефицитная анемия является микроцитарной (с низким MCV) и гипохромной (с низким MCHC), связанной с дополнительными митозами, возникающими в костном мозге до того, как будет достигнуто критическое содержание гемоглобина, необходимое для диапедеза. Наиболее распространенной причиной железодефицитной анемии у мелких животных является хроническая кровопотеря, обычно желудочно-кишечного происхождения, которая со временем становится невосстанавливающей. Точность диагностики MCV и MCHC для выявления регенерации составляет 70% и 66% соответственно. Однако другие заболевания могут приводить к макроцитозу (например, вирус лейкемии кошек, FeLV) и микроцитозу (например, портосистемные шунты), что ограничивает чувствительность MCV как единственного индикатора регенерации.
Ширина распределения эритроцитов (RDW) указывает на изменение размера эритроцитов, при этом регенеративная анемия связана с высоким RDW, а нерегенеративная — с низким RDW. RDW помогает идентифицировать регенерацию у собак с диагностической точностью до 69%. Комбинация RDW и полихромазии улучшила диагностические показатели (79%) по сравнению с любым значением, оцениваемым отдельно.
Целостность других клеточных линий следует оценивать при выявлении анемии. Присутствие панцитопении предполагает первичную патологию костного мозга, в то время как сохранение других клеточных линий может представлять собой либо костный мозг, либо заболевание вне костного мозга. В определенных случаях могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты, включая, но не ограничиваясь этим, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи, исследование кала, тестирование на инфекционные заболевания (например, FeLV, эрлихиоз), визуализацию грудной клетки и брюшной полости, эндокринные исследования и желудочно-кишечную эндоскопию.
Отбор и анализ костного мозга
После того, как внеочередное заболевание было окончательно исключено, можно рекомендовать оценку эритрона, локализованного в костном мозге, с помощью аспирации или биопсии. Клинические патологи всегда должны анализировать образцы костного мозга, учитывая сложность их интерпретации. Цитологический анализ аспиратов имеет более быстрое время анализа, чем базовая биопсия, и может дать точный диагноз (например, неопластическая инфильтрация). Тем не менее, рекомендуется, чтобы аспираты и биопсия всегда делались одновременно для максимально точной характеристики патологии. Например, если считается, что аспират имеет низкую клеточность, это может отражать не диагностический образец или действительно гипопластический процесс. Параллельная интерпретация биопсии поможет интерпретировать аспират и может избежать дальнейшего, потенциально ненужного, отбора проб костного мозга. CBC также должен быть представлен вместе с образцом костного мозга, чтобы направлять интерпретацию.
Первичные патологии костного мозга
Первичные расстройства костного мозга, как правило, приводят к более тяжелой анемии. Окончательный диагноз может быть возможен только при отборе образцов костного мозга, но сильный индекс подозрения на токсичность или инфекцию может позволить врачу в некоторых случаях пропустить этот диагностический этап. При выявлении бицитопении или панцитопении апластическая анемия считается вероятной, когда пространство кроветворного мозга заменяется жировой тканью. Нейтрофилы имеют самый короткий период полураспада, и нейтропения может проявиться в течение 5 дней, затем тромбоцитопения через 8–10 дней и, наконец, анемия спустя недели. У собак с апластической панцитопенией может быть идиопатическая этология заболевание, но сообщается о вторичной панцитопении, связанной с инфекциями (например, Ehrlichia canis, парвовирус), токсинами / лекарственными средствами (например, азатиоприном, прокарбазином, эстрогенами, фенилбутазоном) или иммунными заболеваниями. Некоторые собаки могут восстановить функцию костного мозга при поддерживающем уходе и отмене миелотоксических лекарств, но прогноз является осторожным. Трансплантация костного мозга может быть отличным лечением. Также сообщалось об идиопатической апластической анемии у кошек, наряду с вторичными причинами, включая инфекцию FeLV, заболевание почек и лекарственные реакции.
Чистая аплазия эритроцитов (PRCA) и нерегенерирующая IMHA (NRIMHA) представляют два варианта иммуноопосредованного разрушения предшественника эритроцитов. В этих ситуациях количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. Отсутствие всех предшественников эритроцитов в образцах костного мозга согласуется с PRCA, в то время как NRIMHA классически включает разрушение более поздних стадий развития эритроцитов с отчетливым блоком созревания. У NRIMHA может быть компенсаторная гиперплазия эритроида. В отличие от периферической IMHA, сфероцитоз встречается редко, желтуха не наблюдается, а позитивность Кумбса встречается редко. Оба состояния регулируются с помощью длительных иммунодепрессантов, при этом глюкокортикоиды являются основой, но в некоторых случаях могут рассматриваться дополнительные иммунодепрессанты (например, циклоспорин, микофенолат). Ответ на терапию был отмечен у 61–77% собак с PRCA, и 88% кошек были живы через 60 дней после постановки диагноза. Время на восстановление медленное (от недель до месяцев) как у собак, так и у кошек с потенциальной необходимостью многократных переливаний крови в этот период. По сравнению с периферическим IMHA, тромбоэмболические осложнения появляются редко, а тромбопрофилактика обычно не используется. Описаны вторичные PRCA и NRIMHA, связанные с FeLV у кошек, парвовирусной инфекцией, побочными эффектами терапии рекомбинантным эритропоэтином человека и токсичностью эстрогена.
Неоплазия также должна всегда учитываться в случаях нерегенеративной анемии. Лейкемия включает неопластическую пролиферацию одной линии кроветворных клеток в костном мозге с вторичным подавлением других линий клеток. Подобно собакам с апластической панцитопенией, анемия развивается позже, чем лейкопения и тромбоцитопения. Распространенная лимфома может вызвать нерегенерирующую анемию, как и неизменно фатальный диагноз злокачественного гистиоцитоза (МH). При МH как регенерирующая, так и нерегенерирующая анемия может возникать из-за эритрофагоцитоза злокачественными гистиоцитами и скопления костного мозга опухолевыми клетками соответственно. Миелодиспластические синдромы представляют собой группу расстройств, характеризующихся дисплазией, а не развитием неопластического гематопоэтического предшественника в костном мозге. Нормоцитарная нормохромная нерегенеративная анемия обычно отмечается, хотя макроцитоз может быть выявлен у кошек. Отбор проб костного мозга необходим, чтобы отличить миелодиспластические синдромы от неоплазии. Первичные формы заболевания могут возникать, хотя сообщается о вторичной миелодисплазии, связанной с лимфомой, IMHA и лекарственными реакциями. Также описана замена кроветворной ткани фибробластами (миелофиброз) и может быть первичным или вторичным заболеванием. Аспирация костного мозга была бы бесклеточной, и биопсия необходима для окончательной диагностики этого состояния [3].
Вторичные не костномозговые нарушения
Анемия при почечных заболеваний является распространенным и способствует общей заболеваемости. Эта анемия, вероятно, носит многофакторный характер, и основной причиной является дефицит эритропоэтина. Повышенные концентрации цитокинов также могут подавлять эритропоэз и сокращать продолжительность жизни эритроцитов. У кошек с почечной недостаточностью сообщалось о функциональном дефиците железа. Однако уремическая гастропатия, вызывающая изъязвление, является редкой причиной анемии у собак и кошек. Рекомбинантные аналоги эритропоэтина человека (например, дарбэпоэтин) являются основой хронической терапии, хотя витамины железа и B также могут быть дополнены. Поскольку тироксин усиливает действие эритропоэтина, у собак с гипотиреозом может наблюдаться легкая нерегенеративная анемия. Также сообщалось, что у некоторых собак с гипоадренокортицизмом наблюдается анемия, что отражает поддерживающую роль кортизола в нормальном эритропоэзе, но это противоречивый результат, поскольку истощение объема может помешать его распознаванию. Одновременное желудочно-кишечное кровоизлияние у этих пациентов также может вызывать анемию.
Анемия из-за воспалительного заболевания, также называемого анемией хронического заболевания, обычно бывает легкой, нормоцитарной и нормохромной. Воспалительные цитокины, включая интерлейкин-6, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-альфа, могут приводить к усилению регуляции белка острой фазы, гепсидина. Гепсидин вызывает состояние относительного дефицита железа, притупляет эритропоэз и, следовательно, способствует развитию малокровневой анемии.
Методы лечения нерегенерирующей анемии
У животных с гемодинамическим составом из-за их анемии может потребоваться разумное использование продуктов крови и гемоглобинсодержащих растворов для переноса кислорода. Помимо специфических для заболевания факторов, таких как иммуносупрессия или экзогенное введение эритропоэтина, могут рассматриваться другие неспецифические методы лечения, способствующие функции костного мозга. Анаболические стероиды (например, нандролон) могут рассматриваться при хронической нерегенеративной анемии, особенно при заболеваниях почек, хотя доказанная эффективность на мелких животных отсутствует. Теоретически, психиатрический препарат лития мог бы применяться для апластической панцитопении, хотя ветеринарные данные отсутствуют.
Перевод материала выполнил Манаенков Никита
Источник: Textbook of Small Animal Emergency Medicine
VetLife Job — Поиск работы и персонала
VetLife Market — Купля и продажа в ветеринарии
Пожертвовать на развитие проекта
