Реабилитация при пылевом бронхите

Некрылов А.В., Остапишин В.Д., Пиктушанская И.Н., Юсупов М.Ю., Юрченко Е.М.
ФГУ Центр реабилитации «Кристалл» ФСС РФ, г. Анапа

Пылевой обструктивный бронхит занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний. Проблема медицинской реабилитации больных пылевым обструктивным бронхитом является в настоящее время наиболее актуальной, т.к. заболевание в большинстве своем характеризуется необратимым прогрессирующим течением, значительно снижающим качество жизни больных, отсутствием эффективных патогенетических медикаментозных методов лечения и критериев эффективности проводимого восстановительного лечения. До сих пор отсутствуют утвержденные стандарты реабилитации больных пылевым бронхитом.

Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации регистрируются в угольной промышленности, машиностроении, металлургии.

За последние 15-20 лет в Российской Федерации изменилась структура профессиональных заболеваний. Доля больных антракосиликозом уменьшилась с 80,2% до 37,2%, в то время как доля больных пылевым бронхитом возросла с 9,0% до 24,9%. В настоящее время пылевой бронхит регистрируется у рабочих, длительно (10 лет и более) контактирующих с промышленными аэрозолями, предельно допустимые концентрации которых в воздухе рабочей зоны превышают в 2-10 раз и более.

Пик заболеваемости профессиональным бронхитом приходится чаще на возраст 40-49 лет. Наиболее часто диагноз профессионального бронхита устанавливается у горнорабочих очистного забоя, проходчиков, подземных электрослесарей, шлифовщиков, обрубщиков, огнеупорщиков, электрогазосварщиков.

Возникновение заболевания во второй половине жизни, прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации, делает вопросы медицинской реабилитации при данной нозологии весьма актуальными.

Примеры диагнозов направленных на санаторно-курортное лечение в Центр реабилитации:

Пылевой легко выраженный необструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность первой степени.
Пылевой умеренно выраженный обструктивный бронхит. Диффузная эмфизема легких. Дыхательная недостаточность первой -второй степени. Формирующееся легочное сердце ХСНI II ФК.
Профессиональный токсико-пылевой, умеренно выраженный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность второй степени.

Санаторно-курортное лечение пациентов с пылевым бронхитом проводилось с учетом основных патогенетических механизмов формирования заболевания. Пациенты прибывающие в Центр с базисным медикаментозным лечением (бронходилятаторы в том числе, пролонгированного действия- тиотропия бромид (спирива), атровент, беродуал) продолжали прием указанных средств. Базовая терапия при умеренной и выраженной формах пылевого бронхита, становится практически постоянной и длительной и не целесообразно её отменять на санаторно-курортном этапе лечения.

По показаниям назначалась муколитическая терапия (лазольван, бромгексин), противовоспалительная терапия (эреспал), ингаляционные кортикостероиды.

Коррекция нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и правожелудочковой недостаточности проводилась с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Санаторно-курортный курс реабилитации проводился в соответствии со стандартом лечения больных с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, направленный на улучшение дренажной функции бронхов (спелеотерапия, янтарная терапия, кинезитерапия, ингаляции), снятие утомления дыхательной мускулатуры (ЛФК, электростимуляция, бальнео-гидротерапия), улучшение реологических свойств крови (эфферентная терапия), отказ от курения (психологическая коррекция, фитотерапия, рефлексотерапия).

Оценка эффективности восстановительного лечения:

Оценка динамики клинических проявлений заболевания (кашель, одышка, наличие сухих хрипов, отделение мокроты).
Динамика функциональных показателей (ОФВ1, тест с 6-минутной ходьбой).
Динамика показателей неспецифической иммунологической резистентности организма (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), типы адаптационных реакций).
Исследование качества жизни в динамике.
Психологическое обследование: тесты СМОЛ, ВАШ (визуально-аналоговая шкала), определение мотивации к восстановительному лечению.
Определение реабилитационного потенциала

Динамика клинических проявлений пылевого обструктивного бронхита оценивалась в баллах. Для этих целей в Центре проводится бальная оценка клинических проявлений заболевания до и после лечения.

В настоящее время, с учетом изложенного, мы разрабатываем программное обеспечение автоматизированной оценки состояния здоровья и эффективности восстановительного и санаторно-курортного лечения лиц с профессиональным пылевым обструктивным бронхитом. Предусмотрено использование современных технологий разработанных в 2006-2008 годах.

Источник

_Title Медицинская реабилитация больных пылевым обструктивным бронхитом
_Author
_Keywords

Горблянский Ю.Ю., Яковлева Е.П., Пиктушанская И.Н. Пиктушанская Т.Е.
Центр восстановительной медицины и реабилитации №2 Ростовской области

В соответствии с современной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, все большее развитие в России получает новое профилактическое направление в виде Восстановительной медицины, имеющей целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путем применения, преимущественно немедикаментозных методов. Иными словами, определено два основных направления восстановительной медицины: охрана здоровья здоровых и медицинская реабилитация больных и инвалидов.
С позиции профпатологии под медицинской реабилитацией понимается система медико-биологических и медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, на профилактику осложнений и рецидивов, на ранее возвращение больного к обществу и труду.

Пылевой обструктивный бронхит занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний. Проблема медицинской реабилитации больных пылевым обструктивным бронхитом является в настоящее время наиболее актуальной, т.к. заболевание в большинстве своем характеризуется необратимым течением, значительно снижает качество жизни больных, эффективных базисных медикаментозных методов лечения не разработано, не определены критерии эффективности проводимого восстановительного лечения, все еще отсутствуют стандарты реабилитации.

Не вызывает сомнения тот факт, что медицинская реабилитация должна проводиться с учетом всех, известных на сегодняшний день звеньев патогенеза:
1.Воздействие промышленных поллютантов, курения;
2.Оксидантный стресс (свободные радикалы, NO, эластаза, металлопротеиназы, подавление антипротеиназной активности);
3.Развитие хронического асептического и инфекционного воспаления;
4.Ремоделирование бронхиальной стенки сосудов легочной ткани с формированием обратимого и необратимого компонентов обструкции;
5.Бронхитический или эмфизематозный варианты течения заболевания;
6.Снижение эластической тяги легочной ткани, экспираторный коллапс мелких бронхов (воздушная ловушка) с формированием гиперинфляции;
7.Гипоксемия, легочная гипертензия, легочное сердце, тяжелая ДН;
8.Развитие системных эффектов хронического воспаления (дисфункция скелетной мускулатуры, повышение уровня маркеров воспаления, остеопороз, кахексия).

Цели медицинской реабилитации больных пылевым обструктивным бронхитом:
• Контроль над симптомами
• Улучшение легочной функции
• Повышение толерантности к физической нагрузке
• Улучшение качества жизни
• Предупреждение обострений и развития осложнений

Для оценки эффективности проводимого восстановительного лечения мы предлагаем использовать следующие показатели:
1. Бальная оценка одышки, кашля, отделения мокроты (Шкала Борга (MRC).
2. Спирометрия (ОФВ1), пульсоксиметрия, бодиплетизмография
3. Тест с 6 минутной ходьбой
4. Общие и специальные опросники качества жизни SF-36 и больницы Святого Георгия (SGRQ).
5. Интегральный показатель эффективности лечения ( сумма баллов до лечения / сумма баллов после лечения = коэффициент эффективности.
6. Определение типа адаптационной реакции (по Гаркави Л.Х., Квакиной Е.Б., Уколовой М.А.) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа.

Задачи медицинской реабилитации на госпитальном этапе:
I. 1.Комплексное (лабораторное и инструментальное) обследование больных, с определением исходного уровня качества жизни, психологического статуса, физической активности, объективный осмотр с определением по шкале симптомов суммы баллов выраженности клинических симптомов, определение неспецифической резистентности организма.
2. Проведение базисной медикаментозной терапии;
Лечение больных пылевым обструктивным бронхитом должно начинаться с подбора базисной медикаментозной терапии.

Наиболее часто используемые бронхолитические препараты для базисной терапии:
ПРЕПАРАТЫ β2 -агонисты холинолитики
Короткого действия сальбутамол ипратропий
окситропий
Длительного действия сальметерол
форматерол тиотропий
Резервные препараты пролонгированные теофиллины для приема внутрь

II.1.Составление индивидуальной программы медицинской реабилитации, которая должна включать в себя:
• отказ от курения;
• нормализацию липидного состава крови;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• психологическую коррекцию;
• достаточную физическую активность больных;
• образование больных.

В составлении индивидуальной программы медицинской реабилитации должны принимать участие следующие специалисты: пульмонолог, врач функциональной диагностики, реабилитолог, физиотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, мануальный терапевт, рефлексотерапевт.
2. Выявляются показания и противопоказания для проведения восстановительного лечения
3. Выявляется риск развития сердечно-сосудистых осложнений
4. Подбирается диета
5. Намечается программа отказа от курения
6. Подбор немедикаментозного лечения:
•фитотерапия
•рефлексотерапия
•ЛФК
•мануальная терапия
•физиотерапия (в т.ч. небулайзерная терапия)
•диетотерапия
•психологическая коррекция
•галотерапия
•методы эфферентной терапии

Во время восстановительного лечения больные должны посещать школу для больных ХОБЛ. Для повышения мотивации больных к восстановительному лечению должны фиксироваться промежуточные результаты эффективности лечения.
III. На заключительном этапе пребывания больного в стационаре реабилитационная комиссия оценивает результаты проведенного восстановительного лечении по вышеперечисленным критериям эффективности. Определяется реабилитационный потенциал больного, в зависимости от которого намечаются дальнейшие пути следования больного (КЭК, МСЭ), санаторно-курортное лечение.

Задачами санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации является закрепление достигнутых результатов восстановительного лечения, повышение неспецифической резистентности и адаптационных возможностей организма, улучшение качества жизни и физической активности.
Таким образом, проблемы медицинской реабилитации в профпатологии многогранны и требуют дальнейшего изучения.

Источник

Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой) – это бронхит который относится к одной из разновидностей ХОБЛ. Пылевые бронхиты в сочетании с пневмокониозами продолжают оставаться ведущей формой профессиональной патологии и составляют более 30% всех профессиональных заболеваний. Наибольшее распространение, по данным В.И. Зерцаловой и А.В.Палагущенной, пылевые бронхиты встречаются среди шахтеров-угольщиков (до 20%), механизаторов и работников сельского хозяйства (от 5 до 25%).

Чаще всего пылевые бронхиты развиваются от вдыхания пыли с частицами более 6 микрон (угольная пыль, пыль железной руды, цемента, торфа, огнеупоров), а также пыль при выплавке и обработке металлов, переработка хлопка, льна, шерсти, зерна, торфа, муки, смешанных видов пыли.

Содержание соединений фтора, свинца, марганца, никеля, паров кислот, углерода, сероводород, серного газа, приводят к развитию токсико-пылевого бронхита и утяжеляют его протекания.

Важными факторами, которые влияют на развитие бронхита являются:

генетическая предрасположенность,
курение,
тяжелый физический труд.

Пылевым бронхитом чаще всего болеют лица мужского пола, со стажем работы более 10 лет и в возрасте за 40 лет.

Патоморфология профессионального пылевого бронхита

Пылевой (токсико-пылевой) бронхит относится к варианту негнойного обструктивного эндобронхита с выраженной и сравнительно ранней тенденцией к развития атрофических и склеротических изменений в стенках бронхов. В дальнейшем возникают изменения бронхиальных желез, дискинезия сегментарных бронхов, деформация бронхиального дерева, что в итоге приводит до застоя секрета и прогрессирования заболевания. Данные морфологические изменения выявляются бронхоскопически и могут рассматриваться, как специфические для профессионального пылевого бронхита.

Патогенез профессионального пылевого бронхита

Обструкция бронхов, которая возникла в результате патоморфологических изменений уже в начале заболевания пылевым бронхитом имеет тенденцию к прогрессированию, особенно при длительной работе с пылью.

Появляется дискинезия бронхов, что в свою очередь еще больше усложняет обструкцию. Обструкция бронхов приводит к формированию эмфиземы, а последняя способствует развитию дыхательной недостаточности. На этом фоне присоединяется инфекция, которая выполняет ведущую роль в поддержании воспалительного процесса. Патогенная микрофлора и нейтрофилы приводят к увеличению концентрации протеаз, в том числе и эластазы. Избыток эластазы и недостаточность продукции ингибитора a1 антитрипсина ведет к дисбалансу между протеазами и антипротеазами, что сопровождается деструкцией бронхиальной и альвеолярной стенки, нарушением состава иммуноглобулинов.

Клинические симптомы, диагностика профессионального пылевого бронхита

Для пылевого бронхита, в отличие от хронического бронхита непрофессиональной этиологии, характерна постепенность в нарастании клинической симптоматики.
Выделяют три стадии хронического обструктивного бронхита. На наш взгляд, для характеристики клинического течения пылевого (токсико-пылевого) бронхита целесообразно пользоваться этой класификацией.

I стадия – легко выраженный бронхит. Эта стадия часто протекает годами и начинается с появления кашля, сначала сухого с выделением скудноuj количества слизистой мокроты. Обострение бывает редко, не чаще 1-2 раза в год и расценивается как “острый бронхит” или “ОРВИ”. Во время обострения усиливается кашель, увеличивается количество выделенной мокроты, появляются невнятные признаки интоксикации, температура тела повышается до фибрильных цифр. В этот период прослушиваются в легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Под влиянием лечения признаки обострения быстро проходят (через 1-2 недели). В период ремиссии каких-либо изменений при перкуссии и аускультации легких не находят. При рентгенологическом исследовании легких в первой стадии заболевания – патологии не выявляют или может быть небольшое усиление легочного
рисунка.

Функция внешнего дыхания. Иногда может быть небольшое снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ) и показателей пневмотахометрии на выдохе. Насыщение крови кислородом в пределах нормы. Эндоскопия – начальные признаки атрофии слизистой бронхов, умеренно выраженный отек, татуировка слизистой (отложение пылевых долек в подслизистом слое).

Через несколько лет начальная стадия переходит в II (средняя степень тяжести), или умеренно выраженный пылевой бронхит. Для него характерно дальнейшее наслоение симптомов заболевание. Кашель становится длительным, постоянным, почти всегда с выделением мокроты. Появляется
одышка даже при выполнении обычной работы, подъеме по лестнице. Впервые появляется затруднение дыхание, которое со временем переходит в приступы удушья. При аускультации легких жесткое или ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы, нередко свистящие, изредка в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы.

На этой стадии более частые и длительные обострения (3-4 раза в год), продолжительностью до 4 и больше недель. Во время обострения усиливается кашель, одышка, учащаются приступы удушья. Четко проявляются признаки интоксикации (высокая температура тела, слабость, потливость). В крови
лейкоцитоз.

В зависимости от преобладающего синдрома в этой стадии может быть выделен бронхит с преимуществом астматического, инфекционно-воспалительного синдрома и эмфиземы легких. Клиническая симптоматика при таких формах заболевания будет соответствовать указанным синдромам. При рентгенологическом исследовании во II стадии пылевого бронхита всегда четкое усиление легочного рисунка и его деформация, умеренная степень эмфиземы легких, единичные бронхоэктазы.

Рентгенограмма легких у рабочего шахты 42 лет с пылевым бронхитом. Стаж роботы 20 лет.

Функция внешнего дыхания изменена. Определяется дыхательная недостаточность I-II ст. Снижены объем форсированного выдоха, ЖЕЛ, отмечается гипоксемия: насыщение крови кислородом равен 90-93%.

Эндоскопия – начальные признаки атрофии слизистой переходят в выраженный диффузный отек, складчатость слизистой, дистонию стенки трахеи_ главных бронхов и их деформацию, атрофию бронхиальных желез. Для этой стадии характерно появление начальных признаков легочного сердца.

III стадия (тяжелое течение) или осложненный бронхит. С развитием III стадии ремиссия практически отсутствуют. У больных трудно обнаружить преобладающий синдром, так как часто имеет место сочетание двух и больше синдромов. Больного беспокоит постоянный кашель с выделением мокроты, нередко слизисто-гнойной. Одышка в покое, отеки на нижних конечностях, тяжесть в правом подреберье. Выраженные и постоянные признаки интоксикации. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, бочкообразная. При перкуссии – коробочный звук с участками укороченного легочного звука.

При аускультации – чередование участков ослабленного жесткого дыхания масса сухих, “свистящих”, а в нижних отделах – влажных хрипов.

Заболевание протекает с осложнениями – дифузной эмфиземой легких, вторичной бронхиальной астмой, бронхоэктазами, развитием дыхательной недостаточности.

Рентгенологические исследования указывают на выраженные изменения и деформацию легочного рисунка, развитие пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазов, перифокальной инфильтрации.

Функция внешнего дыхания всегда значительно нарушена. Имеющиеся признаки легочной недостаточности II ступени. Все показатели внешнего дыхания изменены. Выраженная гипоксемия: насыщение крови кислородом снижено до 85-89%.

Эндоскопия – те же изменения, что и во II стадии, но более выражены.

Дифференциальная диагностика пылевого бронхита должна проводиться в первую очередь с другими пылевыми заболеваниями легких (пневмокониозами); хроническими бронхитами непрофессиональной этиологии.

Перечень обязательных методов обследования для постановки диагноза профессиональный бронхит:

Общий, биохимический (белковые фракции, СРБ, билирубин, трансаминазы) и иммунологический анализ крови;
Анализ мокроты (общий, на микрофлору и чувствительность к антибиотикам)сердца методом поликардиографии;
Рентгенография легких в 2-х проекциях;
Томография легких;
Электрокардиография и ультразвуковая локация сердечных камер и сосудов;
УЗИ сердца;
Исследование функции внешнего дыхания;
Определение давления в легочной артерии (методами флебографии, кинетокардиографии, апекскардиографии, реопульмографии);
Фибробронхоскопия с последующим анализом промывных вод, цитологией мокроты, гистологическим исследованием биоптата бронхов легочной паренхимы;
Бронхография (по показаниям).

Лечение профессионального пылевого бронхита

На раннем этапе заболевание необходимо профилактическое лечение в амбулаторных условиях или в заводских санаториях-профилакториях. В лечебный комплекс должны быть обязательно включены ингаляции щелочных растворов, бронхолитических препаратов не реже 2 раз в год, курсом 10-12 дней. Параллельно назначают витаминотерапию, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки. Проводят санацию гнойных очагов в верхних дыхательных путях, своевременно лечат острые респираторные заболевания. Необходимо прекратить курение и последующий контакт с пылью.

Во II и III стадии пылевых (токсико-пылевых) бронхитов – терапия должна быть комплексной с корректировкой преобладающего синдрома и фазы заболевания (ремиссии, обострения).

При нарушении дренажной функции назначают препараты, облегчающие выделение мокроты (протеолитические ферменты, Бромгексин, бисольвон), ингаляции с раствором хлорида натрия, термопсиса, подорожника, эндобронхиальные санации с изотоническим раствором хлорида натрия, муколитическими средствами. Назначают также пролангированные формы теофиллина (теопек, теодур).

При наличии бронхоспастического синдрома – бронхолитические препараты (атровент, сальбутамол, беротек). Стероидные препараты (преднизолон, полькортолон).

Если преобладает инфекционно-воспалительный синдром – антибактериальная терапия. Она должна проводиться с учетом бактериологического выбора препарата, оптимальной дозы и срока лечения. Преимущество необходимо давать макролидам (клацид, ровамицин, сумамед) и цефалоспоринам II и III поколения. Хороший эффект достигается эндобронхиальными санациями нитрофурановых препаратов (Фурагин, фурацилин).

При дыхательной недостаточности и гипоксии применяют оксигенотерапию. Появление симптомов легочного сердца требует назначения нитратов, блокаторов АПФ (ренитек, козаар-А), сердечных гликозидов в половинных дозах, мочегонных.

Экспертиза трудоспособности больных профессиональным пылевым бронхитом

Вопрос работоспособности больного решается с учетом особенностей течения заболевания, его тяжести. При оценке трудового прогноза необходимо всегда помнить, что пылевой бронхит в большинстве случаев имеет склонность к прогрессированию, поэтому в случаях продолжения работы стоит принять во внимание профессию больного, условия труда, стаж.

В случаях пылевого бронхита I ст. больной может быть оставлен на предыдущем месте работы при условии динамического наблюдения и проведения профилактического лечения не реже двух раз на год. Если имеет место прогрессирование заболевания, необходимо перевод на другую работу.

При переходе болезни во II ст., но при благоприятном течении больные могут быть оставленные на предыдущей работе, особенно рабочие предпенсионного возраста, при условии малой запыленности воздуха и постоянного лекарственного надзора.

Работники молодого возраста требуют рационального трудоустройства с переквалификацией или установлению III группы профессиональной инвалидности на время освоения новой специальности.

При пылевом бронхите II ст., что протекает с частыми, длительными обострениями, присоединении астматического синдрома, дыхательной недостаточности I-II степени, больные не могут выполнять работу в условиях запыленности воздуха, они должны быть направленеми на МСЭК для определения степени нетрудоспособности.

Больные с III ст., бронхита, как правило, нетрудоспособны , и требуют II, а иногда I группы инвалидности по профессиональному заболеванием.

Профилактика профессионального пылевого бронхита

Заключается в улучшении условий труда, которые должны быть направлены на уменьшение пылеобразования в процессе производства, снижение концентрации пыли в производственных помещениях.

Необходимо постоянное применение рабочими противопылевых респираторов, введение на производстве ингаляций щелочных, соляно-щелочных растворов. Важное значение имеют качественные предыдущие и периодические медицинские осмотры, а также своевременное лечение острых заболеваний верхних дыхательных путей.

Литература: Профессиональные болезни / под ред: А.В Афанасьев, С.Я. Доценко, С.И. Свистун, В.М. Тяглая

Источник