Распространенность бронхиальной астмы в курской области
Бронхиальная астма – это заболевание дыхательных путей, характеризующееся хроническим воспалительным процессом, что в свою очередь вызывает гиперчувствительность эпителия покрывающего бронхи на действие различных раздражающих фактов [1]. Несмотря на успехи медицины последних десятилетий, количество людей болеющих бронхиальной астмой неуклонно растёт. Для успешного лечения особенно важна своевременная диагностика заболевания на ранней стадии. В России заболеваемость астмой среди населения составляется 6,2%, среди детей этот показатель намного выше 10%. В детском возрасте мальчики заболевают бронхиальной астмой в 3 раза чаще девочек.
В Орловской и Курской областях, несмотря на их близкую географическую расположенность, диаметрально противоположная ситуация заболеваемости бронхиальной астмой. В Курской области в 2014 было зарегистрировано 585,4 заболевших на 100 000 населения. Это самый низкий показатель в Центральном федеральном округе, что может быть следствием хорошей санитарно-просветительской работы, проводимой в данном регионе, а также приемлемого состояния экологии. Показатели за 2014 год в Орловской области не утешительны, зарегистрировано 1056,2 больных на 100 000 населения. Этот показатель в среднем выше, чем по ЦФО, хотя ещё в 2013 году он был ниже среднего значения. То есть присутствует отрицательная динамика, в связи с которой нужно уделить особое внимание состоянию окружающей среды, атмосферы, а также проводить работы по предупреждению населения о возможных рисках. Данные, свидетельствующие о росте заболеваемости населения этих двух областей, представлены в таблице 1 [2,3,4,5,6].
Таблица 1.
Распространенность бронхиальной астмы в Курской и Орловской области за 2013-2017 год на 100.000 тыс. населения
Год | Орловская область | Курская область |
2013 | 907,6 | 552,5 |
2014 | 1056,2 | 585,4 |
2015 | 1130,3 | 646,6 |
2016 | 1352,0 | 683,2 |
2017 | 1307,6 | 749,2 |
Полученная статистика может говорить нам о том, что ситуация в Орловской области стремительно ухудшается в период с 2013 по 2017 год. Количество зарегистрированных больных в Курской области также незначительно растёт, но всё равно остаётся значительно ниже средней заболеваемости по ЦФО.
После этого, в июле 2018 году был проведён опрос, который должен был выявить причины роста случаев заболеваний бронхиальной астмой. Опрос проводился на территории города Орла и города Курска. В нём приняли участие 122 человека. В числе респондентов 60% женщин и 40% мужчин, возраст опрошенных составляет от 25 до 40 лет. В результате опроса, было получено мнение жителей, которые считают, что такая ситуация сложилась в связи с низкой информированностью населения о факторах риска заболевания, а также ухудшающейся экологической обстановкой. Орловская и Курская области являются крупными производственными центрами. Неконтролируемое поступление в атмосферу вредных патогенных веществ, способствует возникновению заболевания. Также стоит отметить неадекватную терапию, когда врач, ввиду отсутствия какого-то оборудования не может поставить правильный диагноз и бронхиальная астма получает своё развитие. В детском возрасте развитию астмы может поспособствовать избыточный вес, шанс приобретения бронхиальной астмы увеличивается на 52% [1].
В областях распространены общепринятые для страны методы лечения бронхиальной астмы. Терапия чаще всего заключается в назначении препаратов расширяющих просвет бронхов (группа бронхолитиков), а также препаратов из группы муколитиков, суть действия которых заключается в разряжении мокроты. В меры борьбы с приступами бронхиальной астмы входит ограждения человека от аллергенов, стрессов, утомляющей физической активности. Применяется медикаментозное лечение направленное как на прекращение приступов, так и на лечение инфекционных заболеваний, особенно опасных при бронхиальной астме. На течения заболевания влияет характер питания больного. Установлено, что при употреблении большого количества пищи растительного происхождения, углеводов и клетчатки бронхиальная астма протекает значительно легче, чем у людей, основу рациона которых составляет пища животного происхождения с большим содержанием белков и аминокислот.
В результате, можно сделать вывод, что борьба с увеличением заболеваемости бронхиальной астмой остаётся актуальной для обеих областей. Положительная динамика может быть достигнута только благодаря комплексу мер, включающему внедрение инновационных технологий диагностики заболевания на раннем этапе, улучшению состояния экологии региона, ведению санитарно-просветительной работе. Особенно важно оградить детей от возможных факторов риска, так как они наиболее подвержены возникновению бронхиальной астмы. Следует вести работу по уменьшению выбросов от различных предприятий, устанавливая современные очистительные системы. Население должно понимать, какие меры можно предпринять конкретному человеку для профилактики бронхиальной астмы.
Список литературы:
- Абросимов, В.Н. Бронихиальная астма и функциональные нарушения дыхания: Синдром «Бронхиальная астма-плюс». Т. 28 // Пульмонология.-2018.-№6.-С. 722-729.
- Статистический сборник 2013 год // Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].-Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2013-god (дата обращения 27.07.2019).
- Статистический сборник 2014 год // Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].-Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2014-god (дата обращения 27.07.2019).
- Статистический сборник 2015 год // Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].-Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2015-god (дата обращения 27.07.2019).
- Статистический сборник 2016 год // Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].-Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2016-god (дата обращения 27.07.2019).
- Статистический сборник 2017 год // Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].-Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god (дата обращения 27.07.2019).
ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Дедков А.А., Богомазов А.Д., Хмелевская И.Г.
Курский государственный медицинский университет,
кафедра педиатрии,
Распространенность детских аллергозов в последнее время становится достаточно актуальной проблемой в педиатрии. Что связанно как с ростом заболеваемости, так и с ранней манифестацией (3). Ввиду этого рациональным было бы разработка методик раннего прогнозирования и профилактики данной группы заболеваний. На наш взгляд наиболее эффективное решение этой задачи видится в выявлении в генотипе индивида определенных аллельных вариантов генов, формирующих неблагоприятный наследственный фон, реализующийся патологическим фенотипом.
При изучении атопической патологии можно нередко наблюдать переход от одного вида аллергии в другой (например, аллергический диатез в атопический дерматит, астматический бронхит в бронхиальную астму) или часто сочетаемую аллергическую патологию (аллергический ринит и аллергический конъюнктивит объединяемые в риноконьюктивиальный синдром, атопический дерматит и бронхиальная астма) что может указывать на единство кодирующих генов. Так же следует отметить, что существуют гены ответственные за признак только для данной нозологической единицы (например, ген гиперреативности бронхов при бронхиальной астме), в свою очередь эти гены сами не могут вызвать заболевание, а формируют предрасположенность к нему (5).
Основная цель генетических исследований – выявить условия реализации атопии в фенотипе. Особое внимание привлекают хромосомы 5 и 11. Обнаружение сцепления генетических маркеров хромосомы 5 с IL-4, IL-5, IL-3 и IL-13 которые являются основными цитокинами Тh2 доказывает связь атопии с гиперэкспрессией данного гена и облегченному синтезу их в Тh2 (2). Тh2 является результатом дифференцировки «наивного» Th0 на 2 функционально различающихся класса – Th1 и Th2. Th1 участвует в клеточном иммунном ответе продуцируя ИЛ-2 и y-ИФ. Th2-клетки высвобождают цитокины, главным образом ИЛ-4 и -13, которые, взаимодействуя со своими рецепторами на В-клетках, активируют транскрипцию генного локуса тяжелой цепи типа иммуноглобулинов. IgE, синтезируемый активированными В-клетками, связывается с высоко-аффинным (RI) и низко-аффинным (RII; CD23) рецепторами тучных клеток (мастоцитов). Когда аллерген взаимодействует с IgE на мастоцитах, RI инициирует серию внутриклеточных событий, приводящих к высвобождению медиаторов воспаления и хемокинов: гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, дегранулированных протеаз и др. Медиаторы воспаления синтезируют также эозинофилы, активированные ИЛ-3, -5 и GM-CSF. Th2 формирует гуморальный, аллергический иммунный ответ продуцируя кроме выше указанных интерлейкинов еще и гранулоцитарно-макрофагальный колонестимулирующий фактор (CM-CSF), эти цитокины вовлекают в воспаление тучные клетки и эозинофилы которые в свою очередь так же секретируют цитокины Th2 профиля индуцируя Th2 лимфоциты (1). Таким образом создается порочный круг поддерживающий воспаление.
В связи с большим разнообразием аллергических заболеваний, мы решили рассмотреть три наиболее часто встречающихся у детей нозологических единицы, это: бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит.
Аллергический ринит развивается в результате попадания аэроаллергенов на слизистую оболочку носа или другие участки, происходит синтез и высвобождение цитокинов Th2 лимфоцитов, таких как IL-4, IL-5 реагирующих на аллергены окружающей среды, что приводит к формированию IgЕ-опосредованной аллергической реакции с последующим развитием аллергического воспаления и гиперреактивности слизистой оболочки носа (6). Кроме высокого уровня сенсибилизации к экзогенным аллергенам, важным фактором риска возникновения аллергического ринита у детей является наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и наличие в семейном анамнезе больных аллергией, при этом риск заболевания аллергического ринита возрастает в 5-6 раз.
Гены, кодирующие развитие атопический дерматит, в настоящий момент не выявлены. В виду того, что в основе этого заболевания находится атопия, необходимо обратить внимание на группу генов, кодирующих уровень как базального Ig Е, которые локализуются в коротком плече 6 хромосомы, так и продукцию специфического IgЕ, гены которого локализуются в длинном плече хромосомы 5. Кроме того, в этой хромосоме находятся область генов IL-4, IL-5, которые отвечают за преобладание Th2-пути иммунного ответа. Тип наследования этих признаков так же в настоящий момент остается под вопросом, предполагается аутосомно-доминантный тип но сейчас с уверенностью можно говорить лишь о полигенном характере наследования.
Геномный подход позволяет идентифицировать гены, которые до сих пор не вызывали подозрений. Используя целый геном, удалось обнаружить специфические сигнальные зоны, внутри которых ведется дальнейший поиск генов. Так была обнаружена связь между отдельными клиническими параметрами астмы и атопии и хромосомами 2, 21, 11, 19, 7 и 16. Кроме того при изучении генов-кандидатов избирают ген, чей продукт вовлечен в патогенез заболевания, и изучают сцепление его различных вариантов (аллелей) с фенотипом заболевания(7).
По мере развития программы «геном человека» стало возможным проведение так называемых полногеномных поисков. Также введущих исследовательских центрах получила распространение технология биочипов позволяющих за короткое время исследовать большое количество генов.
В результате этих исследований были верифицированы следующие кандидатные участки: 1p31, 2q31, 3p24.2-22, 4q35, 5p12, 5q23-33, 6p21.3-23, 7p14-15, 7q, 11p13, 11q13,11q15, 12q13-24, 13q31, 14q, 17p11.1-11.2, 17q12-21, 19q13, 21q21 (4). Исследования проводились в различных популяциях, в том числе в изолированных. Полученные данные позволяют сделать вывод о генетической и средовой гетерогенности бронхиальной астмы. В различных этнических группах, подверженных различным средовым влияниям, оказались различные участки сцепления. Следовательно, приоритетным явилось исследование вклада в заболевание конкретных генов. Был выбран для исследования ряд генов из кандидатных участков хромосом, чьи продукты задействованы в патогенезе бронхиальной астмы. Кроме того, было исследовано большое число полиморфных вариантов (SNP) в промоторах и кодирующих участках широкого спектра кандидатных генов (SNP – однонуклеотидные полиморфизмы варианты одного и того же гена, отличающиеся на один нуклеотид, что приводит к отличию в экспрессии гена)(2).
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности и структуры заболеваемости детей бронхиальной астмой на территории Курской области.
Материалы и методы исследования. Материалом для изучения заболеваемости бронхиальной астмой по Курской области послужили данные об обращаемости за медицинской помощью детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно в областную детскую поликлинику.
Было проанализировано 1120 историй болезни детей находившихся на лечении в Областной детской клинической больнице с диагнозом бронхиальная астма в период с 2008 по 2011гг. Полученные данные о половой структуре заболеваемости представлены в таблице 1.
Таблица 1
Половая структура заболеваемости детей бронхиальной астмой на территории Курской области.
Всего детей Мальчики Девочки
1120 851(76,1 %) 269(23,9%)
Представленные результаты свидетельствуют о преобладании в структуре заболеваемости лиц мужского пола (76,1 %).
Анализ возрастной структуры заболеваемости представлен в таблице 2.
Таблица 2
Возрастная структура заболеваемости детей бронхиальной астмой на территории Курской области
возраст 1-3 лет 3-7 лет 7-12 лет 12-15 лет
мальчики 17 (1,9%) 179 (21%) 287 (33,7%) 368 (43,2%)
девочки 7 (2,6%) 54 (20%) 98 (36,4%) 110(40,8 %)
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость детей бронхиальной астмой на территории Курской области имеет тенденцию к росту.
2. В структуре заболеваемости преобладают лица мужского пола (76,1%).
3. Основную группу заболевших составляют дети пубертатного возраста (девочки и мальчики в возрасте 12-15 лет).
Список литературы
1. Каганов, С.Ю. Бронхиальная астма у детей / С.Ю. Каганов. — М: Медицина. – 1999. – 117 с.
2. Саркисян Л.К. Генетика бронхиальной астмы. // Вестник РУДН, серия Медицина – 2003. – №5. С. 23-25.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997. – 71 с.
4. Demoly P., Bousquet J., Godart Ph., Michel F.B. Le ou les genes de lasthme allergique? // Press Med. – 1993. – Vol. 22. – P. 817 — 821.
5. Robinson D., Hamid A., TingS., et al. Predominant TH2 – like bronhoalveolar T – lymphocyte population in atopic asthma // N.Engl. J. Med – 1992/ — Vol. 22. – P. 325-336.
6. Bengt, B. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia an Eastern Europe / B. Bengt // Eur. Resp.J. – 1997.-№ 10. – P. 743-749
7. Carlsen, K.H. Asthma a condition of our time, a condition in change? / K.H. Carlsen // Tidsskr. Nor Laegeforen.- 2001. – Vol. 121. N.7. –Р.836-840.
Бронхиальная астма относится к одному из самых распространенных заболеваний во всех возрастных группах. Резкий рост заболеваемости астмой произошел в конце XX века. В 1998 году число больных астмой в мире равнялось приблизительно 155 млн человек, а в настоящее время эта цифра достигла 300 млн. По данным некоторых прогностических аналитических исследований, подсчитано, что к 2025 году, в том случае, если процесс урбанизации будет продолжаться теми же темпами, бронхиальная астма разовьется дополнительно у 100–150 млн человек [10]. Согласно данным статистических материалов МЗ РФ за 2014 г., в России официально зарегистрировано 1406493 больных бронхиальной астмой. По оценкам специалистов, численность больных астмой как минимум в 5–6 раз превышает данные официальной статистики и составляет приблизительно 9,915 млн [1].
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2016 года, астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Гетерогенность бронхиальной астмы проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике.
Вступление врачебного сообщества в эпоху персонализированной медицины предопределило необходимость персонифицированного подхода в терапии каждого пациента. Вот почему в последнее время очень много говорится о фенотипах самых разных болезней, в том числе и о фенотипах бронхиальной астмы [6].
В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2016 года выделены следующие фенотипы бронхиальной астмы [9]:
1. Аллергическая: часто начинается в детстве, связана с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) у пациента или родственников. Исследование индуцированной мокроты до лечения у больных с этим фенотипом часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической бронхиальной астмы хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
2. Неаллергическая: некоторые взрослые имеют бронхиальную астму, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Эти пациенты могут не очень хорошо отвечать на терапию ИГКС.
3. Бронхиальная астма с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно у женщин, бронхиальная астма впервые развивается уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
4. Бронхиальная астма с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом заболевания развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
5. Бронхиальная астма у больных с ожирением: некоторые пациенты с ожирением имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление.
Особенно важно с точки зрения реальной клинической практики выделение перекрестного фенотипа или overlap-синдрома – сочетания БА и ХОБЛ. У пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ отмечаются более частые обострения, для них характерны более низкое качество жизни, более быстрое ухудшение функции внешнего дыхания и более высокая смертность, а кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или только с ХОБЛ [3].
Таким образом, изучение клинических и патогенетических характеристик различных форм бронхиальной астмы у взрослых по данным регистра Курской области представляет значительный научный и практический интерес с точки зрения разработки дифференцированных диагностических подходов к верификации различных фенотипов заболевания, а также определения оптимальных терапевтических режимов. С учетом высокого уровня коморбидности при бронхиальной астме, представляется актуальным изучение сочетанного течения бронхиальной астмы и сердечно-сосудистой патологии, особенностей диагностики и фармакотерапии коморбидных состояний. Опираясь на доказанное утверждение о роли дисфункции эндотелия (ЭД) и уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) как общем патогенетическом аспекте для пациентов с сочетанной кардио-респираторной патологией, в ходе настоящего исследования представляется важным изучить степень ЭД и уровня ЭТ-1 при различных фенотипах бронхиальной астмы и при сочетанном течении заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
Цель исследования: изучить клинические и патогенетические характеристики различных фенотипов бронхиальной астмы у взрослых пациентов, по данным регистра Курской области, с анализом случаев сочетанного течения с сердечно-сосудистыми заболеваниями и определением уровня ЭТ-1.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические и патогенетические характеристики различных фенотипов бронхиальной астмы у взрослых пациентов по данным регистра Курской области, особенности дифференциально-диагностических подходов к верификации различных фенотипов заболевания, а также определить оптимальные терапевтические режимы с учетом конкретного фенотипа;
2. Проанализировать случаи сочетанного течения бронхиальной астмы и сердечно-сосудистой патологии, особенности диагностики и фармакотерапии коморбидных состояний по данным регистра;
3. Изучить степень эндотелиальной дисфункции и уровень эндотелина-1 при различных фенотипах бронхиальной астмы и при сочетанном течении заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
Материалы и методы: подвергнуто анализу 3472 случая бронхиальной астмы за период 2014–2016 г. по данным регистра заболевания. Среди методов параметрической статистики, позволяющих определить наличие или отсутствие линейной связи между двумя количественными показателями, а также оценить ее тесноту и статистическую значимость, использовался критерий корреляции Пирсона.
Полученные результаты: за период наблюдения 2014–2016 г. проанализировано 3472 случая бронхиальной астмы у взрослых, по данным регистра заболевания Курской области. Распространенность бронхиальной астмы у взрослого населения, по данным Регистра, составила 354,78 случая на 100 000 населения. По данным регистра БА в Курской области, распространенность заболевания увеличивается в старших возрастных группах, начиная с 50 лет, и наиболее распространена в возрастной группе 60–64 года – 788 на 100000 населения (рисунок 1).
Рис. 1. Распространенность бронхиальной астмы на 100 000 населения в Курской области, 2014 г.
При анализе степени тяжести БА у пациентов старше 70 лет преобладает тяжелая (48 %) и среднетяжелая астма (42 %), легкое течение встречается у 2 %, умеренное у 8 %. С возрастом наблюдается утяжеление степени БА, распространенность тяжелой астмы самая большая именно в возрастной группе старше 70 лет.
В ходе выполнения работы установлена прямая статистически значимая зависимость между продолжительностью анамнеза бронхиальной астмы и степенью тяжести течения (рисунок 2).
Рис. 2. Зависимость между продолжительностью анамнеза заболевания и степенью тяжести течения бронхиальной астмы
Так, у пациентов с продолжительностью заболевания 26–30 лет, частота случаев тяжелого течения бронхиальной астмы составляла 47 % в сравнении с пациентами с продолжительностью заболевания менее 10 лет, где преобладали преимущественно легкое и умеренное течение заболевания (р<0,05). Данный факт объясняется усугублением процессов ремоделирования бронхиального дерева в зависимости от продолжительности заболевания и прогрессирующим снижением легочной функции (показателя ОФВ1).
В то же время, по данным регистра, среди бронхиальной астмы тяжелого течения в Курской области число контролируемой астмы составляло 25 %, что значительно лучше среднероссийских показателей, а также данных, полученных в клинических исследованиях по оценке уровня контроля тяжелой БА. Так, по результатам исследования НИКА у больных с более тяжелым течением БА контроль над симптомами был существенно более низким, чем при легком течении заболевания: лишь у 10 % больных с тяжелой астмой симптомы заболевания контролировались [2]. Стоит подчеркнуть, что большинство случаев, а именно до 83 % контролируемого течения БА, по данным нашего исследования, достигалось у пациентов при использовании SMART-режима при лечении Симбикортом Турбухалером (фиксированная комбинация формотерола и будесонида). Этот режим рекомендован экспертами GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) в качестве предпочтительного варианта лечения у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА на 3–5 ступенях терапии, так как позволяет достичь лучшего контроля заболевания, снижения риска обострений БА, улучшения качества жизни и повышения приверженности к терапии пациентов на фоне использования более низких среднесуточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) [1].
При оценке уровня контроля в зависимости от стажа заболевания установлено, что БА контролируемого течения достоверно чаще встречается у пациентов со стажем заболевания менее 10 лет (41 %), а при продолжительности заболевания 41–45 лет показатель составляет лишь 18 % (р<0,05).
При оценке степени тяжести с учетом фенотипических особенностей выявлено, что преобладающим фенотипом является сочетание БА+ХОБЛ, при котором в 51 % случаев заболевание протекает в тяжелой форме. Лишь в 3 % случаев для данного фенотипа характерно легкое течение заболевания (р<0,05). Частота установленного сочетанного диагноза БА и ХОБЛ составила 28,9 %. По данным литературы, распространенность этого состояния находится в диапазоне от 15 до 55 % и варьирует в зависимости от пола и возраста [3].
Стоит отметить, что при анализе лечения пациентов с фенотипом БА+ХОБЛ, по данным регистра, выявлено достоверное увеличение частоты использования бронхолитиков короткого действия «по требованию» при тяжелом течении заболевания (на 18 %), что является отражением попытки усиления бронхолитической терапии самостоятельно пациентом при приступах удушья. Чрезмерная зависимость от КДБА в ущерб базисной терапии связывается с повышенным риском смерти вследствие БА в результате неадекватного лечения воспаления. Эпизоды интенсивного использования препаратов для купирования симптомов также являются прогностическим фактором повышенного риска обострений. Рост же назначений ИГКС в данной группе пациентов составляет лишь 12 %, что обусловлено, очевидно, врачебными назначениями. Сохраняется высоким процент назначения ГКС peros при тяжелом течении фенотипа БА+ХОБЛ (54,5 %). Это диктует необходимость внедрения небулайзерной терапии с использованием ИГКС как эффективной и безопасной альтернативы, а также добавления М-холинолитиков (тиотропий) и назначения антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ.
При оценке уровня коморбидности при БА по данным регистра Курской области, в качестве сочетанной патологии преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы. Нами установлена линейная зависимость между тяжестью течения бронхиальной астмы, уровнем контроля и частотой сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Так, наибольший процент сопутствующей сердечно-сосудистой патологии выявлен при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме (55 %). Сочетание бронхиальной астмы и артериальной гипертензии по данным регистра установлено в 28 % случаев и 37 % случаев в группе пациентов старше 60 лет. Бронхиальная астма и ИБС протекают сочетано лишь в 31 % случаев, что, по всей видимости, объясняется гиподиагностикой ИБС при заболеваниях органов дыхания, связанной с общей хронической гипоксией исследуемых пациентов. Подобная тенденция прослеживается при анализе частоты встречаемости патологии со стороны органов ЖКТ при бронхиальной астме. Самый высокий процент коморбидного фона со стороны ЖКТ при тяжелом неконтролируемом течении бронхиальной астмы (14 %), что, вероятно, объясняется фактом вклада желудочно-пищеводного рефлюкса в общую тяжесть астмы. Уровень сопутствующей патологии со стороны эндокринной системы по данным регистра составил 7 %. Среди эндокринопатий преобладает сахарный диабет 2 типа (67 % случаев).
При изучении содержания эндотелина-1 в плазме крови больных и эндотелий-зависимой вазодилатации, по данным функциональной пробы с реактивной гиперемией, нами выявлено значительное достоверное повышение уровня вазоконстрикторного фактора ЭТ-1 с наиболее высокими показателями в группе больных с тяжелым (1,72+0,03 фмоль/мл) и средне-тяжелым течением БА (1,57+0,03 фмоль/мл), которые характеризовались выраженными вентиляционными нарушениями по обструктивному типу, приводящими к альвеолярной гипоксии, являющейся мощным индуктором ЭТ-1[4,5]. У больных с легкой БА концентрация ЭТ-1 после лечения достигала контрольных значений (0,32+0,02 фмоль/мл по сравнению с группой контроля 0,40+0,02 фмоль/мл), а у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БА сохранялась на более высоком уровне по сравнению с контролем (1,20+0,02 фмоль/мл). Концентрация ЭТ-1 у больных с синдромом перекреста БА+ХОБЛ превышала в 5 раз нормальные значения ЭТ-1 (1,85+0,03 фмоль/мл, р<0,01). При наличии обострения ХОБЛ наилучший эффект у этих больных достигался при уменьшении доз ИГКС и дополнительной терапии антибиотиками (В-лактамы, фторхинолоны) и м-холинолитиками (тиотропий), что приводило к достоверному снижению уровня ЭТ-1 (0,62+0,03 фмоль/мл, р<0,01). Таким образом, на фоне базисной терапии ИГКС у лиц с БА снижение уровня ЭТ-1 после 3-х месяцев лечения в полтора и более раза в сравнении с исходными значениями позволяет считать назначенные дозы препаратов и их сочетания адекватными тяжести болезни и оценить проводимую терапию как эффективную. Отсутствие клинической динамики концентрации ЭТ-1 свидетельствует о неэффективности терапии и необходимости ее коррекции. Прогностическое значение приобретает скрининг вазодилатирующей функции плечевой артерии с помощью доступной УЗИ-пробы с гиперемией, не требующей значительных материальных затрат, особенно у больных коморбидной сердечно-сосудистой патологией. Нормализация вазодилатирующей функции плечевой артерии у пациентов с уменьшением патологической вазоконстрикции или недостаточной вазодилатации с увеличением скорости систолического и диастолического кровотока в плечевой артерии, является достоверным признаком эффективности комбинированной терапии при различных фенотипах БА [7,8].
Таким образом, в ходе выполнения работы установлено, что по данным регистра бронхиальной астмы в Курской области преобладающим фенотипом заболевания является перекрестный фенотип БА+ХОБЛ, что требует поиска оптимальных стратегий лечения с учетом высокого уровня коморбидного фона, преобладающим звеном которого является сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы. В то же время представляется важным нацеленность на раннюю верификацию ИБС у пациентов с бронхиальной астмой (проведение нагрузочных проб) с целью оптимизации проводимой терапии. По-прежнему актуальной проблемой является назначение адекватной базисной терапии бронхиальной астмы с сокращением доли пациентов, получающих системные ГКС.
Выводы:
1. По результатам анализа регистра БА в Курской области, частота случаев тяжелого течения заболевания составляет 47 %, преимущественно у пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет.
2. При оценке уровня контроля установлено, что контролируемое течение БА достигается у больных со стажем заболевания менее 10 лет у 41 %, особенно при использовании SMART-терапии Симбикортом.
3. Преобладающим фенотипом БА является перекрестный фенотип – сочетание БА+ХОБЛ, при котором в 51 % случаев заболевание протекает в тяжелой форме.
4. Для оценки эффективности терапии и достижения контроля при лечении различных фенотипов БА следует использовать мониторинг эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии при выполнении простого доступного физиологического теста с гиперемией или определять продукцию ЭТ-1 в плазме крови, повышение уровня которого свидетельствует о наличии системного воспаления и отсутствии контроля над БА, особенно при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что требует коррекции проводимой терапии.
