Пунктат костного мозга при в12 дефицитной анемии

Кандидат медицинских
наук, доцент В.А. Ткачев

В12-ДЕФИЦИТНАЯ
АНЕМИЯ

В12-дефицитная
анемия

это тяжелая прогрессирующая анемия,
возникающая при нарушении усвоения
витамина В12,
поступающего с пищей, вследствие
пониженной (или при отсутствии) секреции
внутреннего желудочного фактора.

Номенклатура
названия этого заболевания разная, и
оно нередко обозначается в литературе
как пернициозная анемия (perniciosa
– гибельная), злокачественная болезнь
Аддисона–Бирмера (по фамилии авторов),
а также мегалобластная анемия (по типу
кроветворения).

Болеют лица старше
40 лет. Женщины подвержены этому заболеванию
в два раза чаще, чем мужчины и, прежде
всего, в возрасте старше 50–60 лет. Известны
случаи В12-дефицитной
анемии у детей, вскармливаемых козьим
молоком или сухими молочными смесями.
Заболеваемость составляет от 20 до 60
случаев на 10 000 населения.

Историческая
справка.

Первое описание этого заболевания
сделал Кумбс в 1822 г. и назвал его тяжелым
первичным малокровием. В 1855 г. врач
Аддисон описал это страдание под
названием «идиопатическая анемия». В
1872 г. Бирмер опубликовал результаты
наблюдения за группой больных, страдавших
прогрессирующей пернициозной анемией.
Однако возможность излечения этого
заболевания появилась только в 1926 г.,
когда Майнот и Мерфи обнаружили выраженный
лечебный эффект от назначения сырой
печени.

Через три года
американский физиолог Кастл показал,
что сырое мясо, печень, дрожжи, обработанные
желудочным соком здорового человека,
обладают свойством вызывать ремиссию
у больного пернициозной анемией.
Исследования Кастла легли в основу
концепции, согласно которой в результате
взаимодействия двух факторов – внешнего,
содержащегося в сыром мясе, сырой печени,
дрожжах, и внутреннего, вырабатываемого
слизистой оболочкой желудка, создается
антианемическое соединение, которое
обеспечивает физиологическое вызревание
костномозговых клеток.

Природа внешнего
фактора была установлена – им является
цианкобаламин
(витамин В
12).
Витамин В12
по потребности организма используется
не только для гемопоэза в костном мозге,
но и для нормального функционирования
нервной ткани и органов пищеварения.

Комплексное
соединение, состоящее из пептидов
(появляющихся в процессе превращения
пепсиногена в пепсин) и мукоидов
(выделяемых добавочными клетками
слизистой оболочки желудка) было названо
гастромукопротеидом
или внутренним фактором Кастла
.
Роль внутреннего фактора (гастромукопротеида)
заключается в образовании с витамином
В12
комплекса, обеспечивающего транспорт
цианкобаламина по кишечнику и
препятствующего его распаду и инактивации.
Резорбция (всасывание) витамина В12
происходит в подвздошной кишке. Дальнейшее
поступление его в портальный кровоток
осуществляется при помощи белковых
переносчиков: транскобаламина-1
(-глобулина)
и транскобаламина-2 (-глобулина),
которые образуют белково-В12-витаминный
комплекс, способный депонироваться в
печени.

Этиология.
Ведущим фактором в этиологии заболевания
является эндогеннная
недостаточность витамина В
12,
возникающая вследствие нарушения его
всасывания из-за прекращения секреции
внутреннего фактора (гастромукопротеида).

Нарушение всасывания
В12
может возникнуть в результате поражения
желудочно-кишечного тракта воспалительным
или злокачественным процессом, после
субтотального
или тотального удаления желудка
,
после обширной
резекции части тонкого кишечника
.
В редких случаях пернициозная анемия
развивается при нормальной секреции
внутреннего желудочного фактора и
обусловлена врожденным
отсутствием транскобаламина-2
,
с которым витамин В12
связывается и доставляется в печень,
либо в результате отсутствия
в кишечнике белкового акцептора

(воспринимающего) витамина В12,
необходимого для поступления цианкобаламина
из кишечника в кровеносное русло. В
отдельных случаях имеет место генетический
фактор развития

В12-дефицитной
анемии вследствие врожденного нарушения
выработки желудочного фактора или
наличия антител против париетальных
клеток.

К возникновению
В12-дефицитной
анемии могут привести и следующие
факторы:

  • нарушение всасывания
    В12
    в тонком кишечнике в результате
    хронического
    энтерита или глютеновой энтеропатии;

  • конкурентное
    поглощение витамина В12
    в тонком кишечнике широким
    лентецом

    или микроорганизмами;

  • полное исключение
    пищи животного происхождения;

  • длительное снижение
    внешнесекреторной активности
    поджелудочной железы
    ,
    следствием чего является нарушение
    расщепления протеина R,
    без которого витамин В12
    не может связаться с мукополисахаридом;

  • длительное
    назначение некоторых
    лекарственных препаратов
    :
    метотрексат, сульфасалазин, триамтерен,
    6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир,
    фторурацил, цитозар, фенобарбитал и
    др.

Патогенез.
Нарушение
кроветворения при В12-дефицитной
анемии характеризуется мегалобластическим
типом
для
всех трех ростков крови: эритроидного,
гранулоцитарного и мегакариоцитарного.
Отмечается неэффективность красного
кроветворения: нарушение дифференцировки
эритроидных клеток и появление аномальных
клеток типа промегалобластов, мегалобластов
(большого размера клеток с базофильной
цитоплазмой и ядром, содержащим ядрышки).

В результате
дефектного метаболизма фолиевой кислоты
(из-за дефицита В12),
которая участвует в образовании ДНК,
нарушается клеточное деление. Следствием
этого является выраженная интрамедуллярная
гибель эритроидных элементов и снижение
количества эритроцитов на периферии.

Из-за несостоятельности
клеточных элементов крови усилен
гемолиз,
который проявляется гипербилирубинемией,
уробилинурией, увеличением стеркобилина
в кале.

Патологоанатомические
изменения

характеризуются общим малокровием,
желтушностью кожи и слизистых, жировой
дистрофией миокарда, печени, почек.
Костный мозг сочный, малинового цвета
из-за гиперплазии.

Со стороны органов
пищеварения выявляются атрофические
изменения сосочков языка (их сглаженность),
воспалительные его изменения (глоссит),
афтозные высыпания, трещины (Гунтеровский
глоссит), а также атрофия слизистой
оболочки щек, неба, глотки, пищевода.
Наибольшая атрофия регистрируется в
желудке, которая характеризуется
истончением его стенок, формированием
полипов. Слизистая оболочка кишечника
также атрофирована. Селезенка, как
правило, нормальных размеров или
увеличена.

Гепатомегалия
невыраженная. Выявляется гемосидероз
в печени, селезенке, почках (ржавый
оттенок на разрезе) в результате гемолиза
эритроцитов.

В нервных волокнах
языка (нервных сплетениях Мейснера и
Ауэрбаха), а также в задних столбах
спинного мозга (очаговое набухание с
распадом миелиновых нервных волокон)
отмечаются дистрофические изменения.

Клинические
проявления

В12-дефицитной
анемии чаще развиваются постепенно:
нарастает слабость, недомогание,
головокружение, диспепсические
расстройства, шум в ушах, склонность к
ожирению. Редко заболевание начинается
остро, с подъема температуры тела до
38
С, выраженной слабости.

Анемический
синдром

характеризуется вялостью, бледностью
кожных покровов с лимонно-желтым
оттенком, иногда (у 12% больных)
субиктеричностью склер. В периферической
крови регистрируется анемия, чаще (58%)
тяжелая, с увеличением цветного показателя
до 1,4, снижением ретикулоцитов до 0,5 –
1,0% (у трети больных – ретикулоцитоз),
пойкилоцитозом и наличием телец Жолли
и колец Кэбота в эритроцитах. Часто
выявляется лейкопения, лимфоцитоз, но
тромбоцитопения.

В костном мозге
определяются признаки мегалобластического
типа кроветворения.

Синдром желудочной
диспепсии

(37,% наблюдений) проявляется отрыжкой,
тошнотой, потерей вкусовых ощущений,
снижением аппетита вплоть до отвращения
к пище, тяжестью в эпигастрии, иногда
дисфагией, чувством жжения языка,
слизистой оболочки рта. На ЭГДС выявляются
атрофические изменения в слизистой
оболочки пищевода и желудка.

Синдром кишечной
диспепсии
характеризуется
неустойчивым стулом, похуданием.

Глоссит
проявляется наличием «ошпаренного»
(красного) или «лакированного» с трещинами
языка. Боли в языке отмечаются у 30%
больных с В12-дефицитной
анемией.

Читайте также:  Клинические синдром железодефицитной анемии

Синдром желтухи
бывает у 50% больных и проявляется
субиктеричностью склер и гипербилирубинемией.

Синдром
фуникулярного миелоза
(сенсорная
атаксия – нарушение координации
движений) отмечается у больных с
В12-дефицитной
анемией в 11% случаев и развивается в
результате нарушения проприорецептивной
чувствительности из-за атрофических
процессов в задних рогах спинного мозга.
Могут быть и другие симптомы поражения
нервной системы: парестезии, расстройства
функции тазовых органов, снижение
рефлексов.

Синдром межреберной
невралгии

встречается существенно чаще (до 30%
случаев), чем признаки фуникулярного
миелоза, проявляется невралгическими
болями по ходу межреберий и также
обусловлен функциональной недостаточностью
нервной ткани проводников.

У части больных
отмечается поражение черепномозговых
нервов (зрительного, слухового,
обонятельного), наличие симптомов
спинального паралича (спастический
парапарез с повышенными рефлексами и
клонусами) Может обнаруживаться
центральная скотома (дефект поля зрения)
с потерей зрения.

Изменения со
стороны центральной
нервной системы

могут проявляться синдромом
психомоторного возбуждения

(маниакальное состояние с эйфорией или
синдромом депрессии

с нарушением памяти и критики —
мегалобластное слабоумие).

Кардиальный
синдром

15–20% наблюдений) характеризуется
одышкой, сердцебиением, болями в области
сердца, миокардиодистрофией. При
аускультации сердца выслушивается
функциональный анемический шум. На ЭКГ
определяется снижение ST,
расширение желудочкового комплекса.

Отечный синдром
встречается при В12-дефицитной
анемии в 80% случаев и проявляется
периферическими отеками, могущими
достигать степени анасарки, как результат
недостаточности кровообращения.

Увеличение печени
(синдром
гепатомегалии
)
встречается у 22% больных, увеличение
селезенки (синдром
спленомегалии
)
в 10% случаях.

При нелеченной
В12-дефицитной
анемии может развиться синдром
пернициозной комы
,
проявляющийся ишемией головного мозга,
потерей сознания, арефлексией, падением
температуры тела, снижением АД, рвотой,
непроизвольным мочеиспусканием.

С целью диагностики
заболевания
проводится
тщательное гематологическое исследование,
включающее изучение картины
периферической крови,

стернального
пунктата и
сывороточных факторов, участвующих в
гемопоэзе.
Точный
диагноз очень важен, т.к. эти больные в
ряде случаев нуждаются в пожизненном
лечении.

Гиперсегментация
нейтрофилов

(более пяти ядерных долей) периферической
крови является первой гематологической
патологией при мегалобластном статусе.
У здорового человека могут циркулировать
в крови до 2% гиперсегментированных
нейтрофилов. У больных мегалобластной
анемией количество гиперсегментированных
нейтрофилов превышает 5%.

Для костномозгового
кроветворения характерен мегалобластический
тип
, для
которого типично раздражение красного
ростка и появление мегалобластов.
Костный мозг гиперклеточный за счет
увеличения количества ядросодержащих
клеток красного ряда. В результате
нарушения клеточного деления эритроидные
клетки становятся очень крупными
(мегалобласты).
Они характеризуются большой величиной,
нежной структурой и необычным расположением
хроматина в ядре, асинхронной
дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

В сыворотке крови
у больных с В12-дефицитной
анемией повышена
концентрация билирубина, железа,
ферритина

(железосодержащий белок печени).
Активность
сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
значительно повышена

и увеличивается по мере прогрессирования
заболевания. Уровень сывороточного
цианкобаламина

обычно низкий, но может быть нормальным.

Дифференциальная
диагностика

проводится с
фолиево-дефицитной анемией
.
Дефицит фолиевой кислоты наблюдается
обычно в более молодом возрасте, не
сопровождается атрофическими изменениями
слизистой оболочки желудка и неврологической
симптоматикой.

Для исключения
фолиево-дефицитной анемии проводится
тест Шиллинга: вводят витамин В12
парентерально, который определяется в
моче в минимальных количествах при
В12-дефицитной
анемии и в больших количествах — при
фолиево-дефицитной. Важно учитывать,
что назначение больным с В12-дефицитной
анемией фолиевой кислоты быстро
способствует развитию фуникулярного
миелоза.

Следует помнить,
что симптоматическую мегалобластную
анемию вызывают опухоли
желудка, тонкой и слепой кишки, а также
глистная инвазия

(глистная В12-дефицитная
анемия), что необходимо исключить при
верификации диагноза.

Дифференцировать
следует и с эритромиелозами
(начальные формы проявления лейкоза),
которые сопровождаются анемией,
протекающей с повышенным содержанием
в крови витамина В12
и резистентной к лечению цианкобаламином.

При проведении
дифференциальной диагностики
В12-дефицитной
анемии необходимо установить ее причины.

ЛечениеВ12-дефицитной
анемии включает парентеральное
введение витамина В
12
или гидрооксикобаламина (метаболит
цианкобаламина) в дозах, обеспечивающих
удовлетворение дневной потребности и
удвоение запасов депо. Витамин В12
вводят по 1000 мкг внутримышечно ежедневно
в течение двух недель, затем один раз в
неделю до нормализации уровня гемоглобина,
после чего переходят на введение 1 раз
в месяц в течение всей жизни.

Оксикобаламин
по фармакологическим свойствам близок
к цианкобаламину, но сравнительно с
последним быстрее превращается в
организме в активную коферментную форму
и дольше сохраняется в крови. Вводится
оксикобаламин в дозе 500–1000 мкг через
день или ежедневно. При наличии
неврологической симптоматики необходимо
введение препарата в дозе 1000 мкг каждые
две недели в течение шести месяцев.

При фуникулярном
миелозе назначаются массивные дозы
цианкобаламина по 1000 мкг ежедневно в
течение 7–10 дней, далее два раза в неделю
до исчезновения неврологических
признаков.

Начало терапии
кобаламином быстро улучшает самочувствие
больных. Костномозговой эритропоэз
превращается из мегалобластного в
нормобластный уже через 12 часов после
введения витамина В12.
Поэтому назначение витамина В12
при
коматозном состоянии относится к
неотложным мероприятиям. Ретикулоцитоз
появляется на 3–5 день, пик его
(ретикулоцитарный криз) наиболее выражен
на 4–10 день. Концентрация гемоглобина
нормализуется через 1–2 месяца.
Гиперсегментация нейтрофилов сохраняется
до 10–14 дней.

Трансфузии
эритроцитарной массы

показаны для срочной ликвидации симптомов
гипоксии.

После терапии
кобаламином может развиться тяжелая
гипокалиемия
.
Поэтому в процессе лечения витамином
В12
необходимо тщательно контролировать
содержание калия в крови и при необходимости
проводить заместительную терапию.

Лечение кобаламином
следует назначать всем больным после
тотальной
гастрэктомии
.
Для предупреждения обострения витамин
В12
вводится один раз в две недели по 100 –
200 мкг.

Диспансеризация.
Больные В12-дефицитной
анемией подлежат диспансерному
наблюдению, в ходе которого проводится
мониторинг состояния периферической
крови 1-2 раза в год, а также лечение
заболеваний и состояний, приведших к
развитию данного вида анемии.

Существуют разные
схемы поддерживающей терапии кобаламинами.
При назначении цианкобаламина
рекомендуются пожизненно ежегодные
профилактические трехнедельные курсы
по 400-500 мкг через день либо ежемесячное
введение 500-1000 мкг препарата.
Гидроксикобаламин
рекомендуется
ежегодными профилактическими курсами
по одной инъекции в неделю (1 мг) в течение
2-х месяцев.

Источник

13

Мегалобластные
анемии — это макроцитарные анемии, при
которых в костном мозге, предшественники
эритроцитов «мегалобласты»
характеризуются определенными
особенностями: крупные, незрелые по
внешнему виду, ядра окружены относительно
более зрелой цитоплазмой. С биохимической
точки зрения, первичным при этом состоянии
является нарушение синтеза ДНК: клетки
прекращают развиваться в S-фазе клеточного
цикла и не могут завершить процесс
деления. В результате этого происходит
накопление крупных, «ожидающих»
митоза клеток и их преждевременная
гибель. Чаще всего мегалобластоз
обусловлен недостаточностью витамина
В12
(кобаламина) и фолиевой кислоты, а также
приемом лекарственных препаратов,
ингибирующих синтез ДНК. Комбинированный
дефицит витамина В12
и фолиевой кислоты наблюдается редко,
лишь при нарушениях кишечного всасывания.
Чаще встречается изолированный дефицит
витамина B12
и реже изолированный дефицит
фолиевой
кислоты.

Читайте также:  Утомляемость сонливость и анемия

Витамин
В12
(кобаламин) продуцируется микроорганизмами-
обитателями корнеплодов и бобовых, и
присутствует в мышцах и паренхиматозных
тканях животных, питающихся этими
растениями. Человек получает кобаламин
с животной пищей. Общее содержание
кобаламина в организме человека
составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная
потеря его очень невелика (2-5 мкг/сутки),
то в случае полного прекращения
поступления в организм, его запасов (в
основном в печени) достаточно на 2-3 года.
Для усвоения витамина В12
необходим внутренний фактор (ВФ), который
секретируется париетальными клетками
желудка. Комплекс кобаламин + ВФ
продвигается в дистальные отделы
подвздошной кишки, где кобаламин
абсорбируется. В крови кобаламин
связывается с транскобаламином II —
транспортным белком, который осуществляет
доставку кобаламина к тканям-мишеням.
1% кобаламина всасывается без образования
комплекса с внутренним фактором. Фолаты
(витамины группы В) содержатся в листовых
овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах,
грибах, животных белках. Запасы фолатов
в организме человека равны 5-10 мг, а их
суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное
прекращение поступления фолатов приводит
к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются
фолаты также в дистальных отделах
тонкого кишечника.

Основные
клинические проявления и их патогенез

В
мегалобластный процесс вовлекаются
все делящиеся клетки, однако, наиболее
страдают активно пролиферирующие
клеточные системы, такие как костный
мозг и эпителий. Это определяет
преобладание в клинике анемии симптомов,
связанных с нарушением кроветворения
и поражением слизистой желудочно-кишечного
тракта. Кроме того, при дефиците витамина
В12
происходит ряд нарушений со стороны
центральной и периферической нервной
системы, которые никогда не наблюдаются
при дефиците фолатов.

В
костном мозге при дефиците витамина
В12
и фолатов происходит замена
нормобластического кроветворения
мегалобластическим, которое характеризуется
нарушением пролиферации и дифференцировки
кроветворных элементов и внутрикостномозговой
гибелью большинства ядросодержащих
клеток красного ряда (неэффективный
эритропоэз), а также нарушением вызревания
гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это
неизбежно приводит к развитию макроцитарной
анемии (так как часть мегалобластов
все-таки вызревает до зрелых форм —
макроцитов), которая сопровождается
гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку
анемия при дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты развивается постепенно,
в течение длительного времени, больные
обычно неплохо адаптированы к низкому
уровню гемоглобина.

Помимо
общих симптомов анемии возможен лимонный
оттенок кожи — сочетание бледности и
желтухи, которая является следствием
неэффективного эритропоэза
(внутрикостномозгового распада
гемоглобинсодержащих мегалобластов).
При мегалобластной анемии часто имеется
усиление пигментации ногтевого ложа и
кожных складок. Может развиваться
умеренная спленомегалия как результат
экстрамедуллярного гемопоэза, а иногда
и небольшое увеличение печени. Иногда
при дефиците витамина В12
бывает субфебрильная температура.

Нарушение
деления эпителиальных клеток при
мегалобластных анемиях приводит к
появлению атипичных митозов и гигантских
клеток на слизистых оболочках языка,
полости рта, пищевода, желудка и кишечника.
При этом слущивающиеся эпителиальные
клетки не восстанавливаются, что приводит
к воспалительно-атрофическим изменениям
слизистой, которые клинически проявляются
в виде глоссита, стоматита, эзофагита,
гастрита и энтерита. Для типичной картины
глоссита Хантера (Гюнтера) свойственно
появление ярко-красных участков
воспаления на кончике и по краю языка,
иногда захватывающих всю его поверхность
(«ошпаренный» язык). Нередко на
языке наблюдаются афтозные высыпания
и трещины. Подобные изменения могут
распространяться на десны, слизистую
щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием
пищи и лекарственных средств сопровождается
ощущением жжения и болью. Иногда больные
жалуются на чувство тяжести в эпигастральной
области, потерю аппетита и расстройство
стула. Следует
отметить, что вопреки существу­ющему
представлению лишь у 1/4 больных с
дефицитом витамина В12
имеются субъектив­ные или объективные
признаки глоссита. Так называемый
лакированный язык встречается лишь у
1/10 больных. С другой стороны, на­личие
глоссита при анемии — это не патогномоничный
признак дефицита витамина В12.
Иногда глоссит выявляется при
железодефицитной анемии.

Кроме
нарушения функции костного мозга и
целостности слизистой, дефицит витамина
В12
(но не фолиевой кислоты) вызывает
неврологическую патологию, для которой
характерна пятнистая демиелинизация
серого вещества в головном и спинном
мозге, периферических нервах.
Предполагается, что недостаток витамина
В12
приводит к угнетению метаболизма жирных
кислот, в результате чего происходит
внедрение аномальных жирных кислот в
миелин, а затем его разрушение.

Неврологические
симптомы дефицита витамина В12
различны в зависимости от тяжести
патологии. К ранним признакам относится
дисфункция задних рогов спинного мозга
с потерей проприоцепции и ощущением
вибрации. Пациенты двигаются с трудом,
широко расставляя ноги при ходьбе. Позже
у них развивается поражение пирамидного,
спино-мозжечкового и спиноталамического
трактов, сопровождающееся мышечной
слабостью, прогрессирующей спастичностью,
гиперрефлексией, ножницеобразной
походкой. Возможно также повреждение
периферических нервов с утратой глубоких
сухожильных рефлексов, параличом
черепно-мозговых нервов, потерей контроля
над сфинктерами. При длительном дефиците
витамина В12
возникают деменция и нейропсихическое
заболевание. Неврологическая симптоматика
при дефиците витамина В12
может иметь место и без анемии.

Лабораторные
данные

Мегалобластные
анемии являются макроцитарными и чаще
всего гиперхромными, реже нормохромными.
При просмотре мазков крови определяется
выраженный макроовалоцитоз и пойкилоцитоз.
Нередко встречаются шизоциты и эритроциты
с остатками ядер в виде колец Кебота и
телец Хавелл-Жолли. Количество
ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов
обычно снижено, за счет нейтрофилов.
Характерен левый сдвиг в лейкограмме
до миелоцитов и присутствие гигантских
нейтрофилов с гиперсегментированным
ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных
трех). Число тромбоцитов, обычно, не
превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается
глубокая тромбоцитопения, но нарушение
функции тромбоцитов, как правило, не
наступает.

В
костном мозге, который обычно
гиперклеточный, обнаруживается
раздражение красного ростка. По внешнему
виду красные ядерные клетки, мегалобласты,
отличаются от нормальных прежде всего
своеобразной морфологией ядра,
своеобразным расположением хроматина.
Для мегалобластов характерны большие
размеры клетки, нежная хроматиновая
сеть ядра не только на ранних, но и на
поздних стадиях созревания, тогда как
ядро нормоцита характеризуется
значительно более грубым, глыбчатым
хроматином. Промежутки между глыбами
хроматина в нормоците представляют
собой вытянутые дорожки или многоугольники,
промежутки между сетями хроматина в
мeгaлoблaстах окрашены, хотя и менее
интенсивно, чем хроматиновая сеть. Ядро
нормоцита напоминает рас­трескавшуюся
землю, тогда как ядро мегалобласта
напоминает ту же землю, испещрен­ную
каплями только что начавшегося неболь­шого
дождя.

Читайте также:  Рефераты анемия и беременность

Кроме своеобразной
структуры ядра, харак­терной для
мегалобластов, как нормоцитов характерен
асинхронизм между созреванием ядра и
цитоплазмы. В мегалобластах обнару­живается
ранняя гемоглобинизация цитоплазмы
при отставании развития ядра. Изменения
в клетках миелоидного ряда в костном
мозге также значительные. Клетки
увеличены в размерах, встречаются очень
большие метамиелоциты, палочкоядерные,
сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается
полисегментированность нейтрофилов.
Количество мегакариоцитов в большинстве
случаев нормальное, однако в тяжелых
случаях наблюдается уменьшение количества
мегакариоцитов, изменения в их ядрах,
напоминающие изменения в мегалобластах,
нарушение отшнуровки тромбоцитов.
Степень гемоглобинизации бывает разной.
У некоторых больных в костном мозге
почти отсутствуют оксифильные формы
ме­галобластов, у других больных почти
все мегалобласты гемоглобинизированы.
Отмечаются значительные дегенеративные
изменения в ядре клеток, появляются
клетки с ядрами, напоминающими тутовую
ягоду или трефового туза.

Продолжительность
жизни эритроцитов при мегалобластной
анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная
деструкция циркулирующих мегалоцитов
и мегалобластов в костном мозге приводит
к увеличению содержания в плазме
неконьюгированного билирубина.

Уровень
железа сыворотки и содержание гемосидерина
в костном мозге обычно повышены. В
период лечения в связи с быстрой
утилизацией железа его содержание в
сыворотке снижается, однако это снижение
не свидетельствует о низком содер­жании
железа в запасах.

Характерным для
мегалобластной анемии является увеличение
в сыворотке активности лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1
и ЛДГ-2, которая отражает повышенную
деструкцию мегалобластов в костном
мозге.

Диагностика

Дефицит
витамина В12
наиболее достоверно устанавливается
по низкому уровню витамина В12
в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической
практике надежным диагностическим
тестом дефицита витамина В12
служит положительный ответ в виде
ретикулоцитарного криза на введение
минимальных доз витамина В12
(2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой
недостаточности является низкий уровень
фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при
нормальном содержании в сыворотке
витамина В12
и
нормальной его абсорбции. Диагностическим
тестом фолиеводефицитной природы
мегалобластной анемии может рассматриваться
развитие гематологической ремиссии
после лечения фолиевой кислотой (по 2
мг/день), которая невозможна при
недостаточности витамина В12.

Обнаружение анемии
в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией
у больного пожилого возраста дает
основание в первую очередь предполагать
дефицит витамина В12.
В пользу этого могут свидетельствовать
имеющиеся у больного небольшая желтушность
склер, боли в языке, парестезии. Однако
перечисленные признаки не обязательны
и иногда появляются лишь при выраженном
дефиците витамина.

Для дефицита
витамина В12
характерен макроцитоз и анизоцитоз
эритроцитов, гиперхромия, некоторая
овоидность клеток, наличие в эритроцитах
телец Жолли, полисегментированность
нейтрофилов. При выявлении больного с
цитопенией, высоким или нормаль­ным
цветным показателем должна быть
произведена пункция костного мозга. В
миелограмме выявляются характерные
признаки мегалобластной анемии.

В
клинической практике более часто (в 90%
случаев) приходиться иметь дело с
мегалобластной анемией, обусловленной
дефицитом витамина В12
и значительно реже — недостаточностью
фолатов, однако существуют и смешанные
формы (при синдроме нарушенного
всасывания). В зависимости от
патогенетических механизмов, вызывающих
развитие дефицита витамина В12
или фолатов, все мегалобластные анемии
разделяются на 4 группы:

  1. вследствие
    сниженного поступления с пищей;

  2. вследствие
    нарушения абсорбции;

  3. вследствие
    нарушенного транспорта и метаболизма;

  4. вследствие
    повышенного потребления.

Дифференциальный
диагноз

Мегалобластический
эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях:
рефрактерной анемии и сидеробластной
анемии. В первом случае помимо
мегалобластных изменений наблюдаются
и другие признаки дизэритропоэза:
двуядерные эритробласты, нарушения
гемоглобинизации и наличие «мостиков»
между эритробластами, а во втором —
преобладания среди эритробластов
железосодержащих форм — сидеробластов.
В обоих случаях отсутствует эффект от
терапии витамином В12
и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и
созревание эритроцитов причудливой
формы характерны для картины костномозгового
кроветворения при остром эритромиелозе
(синдроме Ди Гульельмо), однако при этом
заболевании обычно имеется увеличенное
содержание в миелограмме бластных
клеток. Терапия витамином В12
при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные
анемии приходиться дифференцировать
с другими макроцитарными анемиями, при
которых обнаруживается нормобластическое
кроветворение. Немегалобластический
макроцитоз обычно связан с патологией
липидов эритроцитарной мембраны и
наблюдается в основном при заболеваниях
печени и гипотиреозе. Причиной его
развития может быть также злоупотребление
алкоголем, причем макроцитоз сохраняется
в течение всего жизненного цикла
эритроцитов, в течение длительного
времени после полного прекращения
приема алкоголя.

Сочетание повышенного
гемолиза с признаками панцитопении
характерно для аутоиммунной панцитопении,
болезни Маркиафавы—Микели. При
аутоиммунной панцитопении тромбоцитопения
чаще дает геморрагический синдром, чем
при дефиците витамина В12,
чаще повышено содержание ретикулоцитов,
тогда как при дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты содержание ретикулоцитов
обычно снижено. В костном мозге при
дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты обнаруживаются
мегалобласты, тогда как при аутоиммунной
панцитопении — нормальные эритрокариоциты,
но иногда могут встречаться единичные
мегалобласты, что зависит от наблюдающегося
в некоторых случаях гемолитических
анемий относительного дефицита фолиевой
кислоты, связанного с резким увеличением
плацдарма эритропоэза.

При болезни
Маркиафавы—Микели обычно обнаруживаются
признаки внутрисосудистого гемолиза
(появление гемосидерина в моче, черной
мочи, повышение содержания свобод­ного
гемоглобина в плазме). Внутрисосудистый
гемолиз не характерен для мегалобластных
анемий. В связи с постоянным выделением
с мочой гемосидерина при болезни
Маркиафавы—Микели чаще всего наблюдается
снижение содержания железа и анемия
при этом бывает гипохромной, а не
гиперхромной, как при мегалобластных
анемиях.

При аутоиммунных
панцитопениях в трепанате кости
выявляется преобладание жира над
кроветворным костным мозгом, тогда как
при мегалобластных анемиях чаще
определяется гиперплазия костного
мозга. Наибольшие трудности в
дифференциальной диагностике возникают
в случаях, когда больные
лечились небольшим количеством витамина
В12
(1 или 2 инъекции). У этих больных еще не
успевает повыситься уровень гемоглобина,
но у них уже исчезают из костного мозгa
типичные мегалобласты, а в периферической
крови выявляется ретикулоцитоз. Это
дает основание для неправильного
диа­гноза аутоиммунной гемолитической
анемии, тем более что у больных с
В12-дефицитной
анемией иногда при постановке пробы
Кумбса или агрегат-гемагглютинационной
пробы на поверхности эритроцитов
выявляются ан­титела. В таких случаях
окажет помощь ис­следование уровня
содержания сывороточного вита­мина
В12.
Можно, конечно, оценивать резуль­тат
лечения ex
juvantibus
по подъему со­держания гемоглобина
при введении витами­на В12
без глюкокортикоидных гормонов и других
лекарств.

Увеличение среднего
объема эритроцитов, выявляемое с помощью
гематологического анализатора,
наблюдается у больных с ретикулоцитозом,
поскольку ретикулоциты крупнее зрелых
эритроцитов. В отличии от мегалобластного
истинного макроцитоза, при котором
содержание ретикулоцитов снижено,
макроцитоз за ретикулоцитозом
сопровождается либо симптомами гемолиза,
либо признаками острой кровопотери.

Соседние файлы в папке гемо

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник