Провокационный тест при бронхиальной астме
О провокационных тестах, их значении и возможностях рассказывалось в соответствующей статье «Провокационные тесты при аллергии». В этой статье мы рассмотрим бронхиальный провокационный тест.
Бронхиальный провокационный тест – это оценка клинической чувствительности нижних дыхательных путей к предполагаемому аллергену с помощью бронхиальной пробы.Данный тест особенно необходим, если отсутствует точное анамнестическое описание на позитивную реакцию кожи или появляются определенные вопросы (например, уточнение обязательств по выплате компенсации при профессионально обусловленной аллергической бронхиальной астмой). Провокационный тест может подтвердить своевременность тестируемого аллергена только тогда, когда исследование было проведено на органе проявления. В данном случае речь идет о бронхах.
Бронхиальный провокационный тест
Цель бронхиального тестирования – определить бронхиальную реактивность и обеспечить информацию о сложности болезни. Учитывая потенциальный риск, бронхиальную пробу нужно делать только при крайней необходимости и выполнять строго в больничных условиях. Рекомендуется держать пациентов под наблюдением за день до нанесения аллергенов, поскольку некоторые пациенты показывают значительные улучшения в функциональности лёгких при госпитализации.
Перед бронхиальным провокационным тестированием рекомендуется провести неспецифическую провокацию, чтобы определить гиперреактивность и задействовать подходящую адаптацию концентрации аллергена. В течение одного дня может быть протестирован только один аллерген. Также допускается провокация с тем же аллергеном с двух-трех часовым интервалом с различной (повышенной) концентрацией раствора до позитивного результата теста.
Способ применения бронхиального провокационного теста.
Из-за физиологического суточного ритма тест желательно делать утром. Для определения исходного значения и для выявления неспецифических реакций на аэрозольный раздражитель позволяется сначала вдохнуть физиологический солевой раствор перед фактическим испытанием ингаляционного провокационного теста. После происходит провокация на конкретные аллергены. Ингаляция немедленно прекращается, если появляются первые клинические симптомы.
К предпочтительным бронхосуживающим веществам относятся такие вещества, как метахолин и гистамин. Следуя начальным тестам и контролю ОФВ1 (объём форсированного выхода за 1 секунду) повышающиеся дозы метахолина или гистамина вдыхаются каждые 10 минут, а ОФВ1 измеряется, чтобы определить показатель, при котором ОФВ1 снижается на 20% от солевого раствора
Дозировка бронхиального провокационного теста.
Концентрация зависит как от использованного аллергена, так и от уровня чувствительности и бронхиальной гиперреактивности. Дыхательная провокация начинается с самой низкой концентрации. Концентрация провокационного раствора может быть увеличена до появления позитивной реакции. Исходной точкой дозирования может служить следующий ряд разведений:
Уровни разведения провокационного раствора с физиологическим солевым раствором:
- провокация: 1:10 000 для пациентов с высоким уровнем сенсибилизации, начинать с еще меньшей концентрации;
- провокация: 1: 1 000;
- провокация: 1:100;
- провокация 1:10;
- провокация: неразведенный провокационный раствор.
Эти разведения готовятся с восстановленного (неразведенного) провокационного раствора с добавлением стерильного физиологического солевого раствора; они должны быть использованы сразу же. В зависимости от типа устройства могут быть введены 1-2 мл раствора в распылитель. Параметр функции легких, как правило, измеряется сразу после окончания ингаляции и спустя 10 и 20 минут, если необходимо – чаще.
Замедленная реакция может проявиться в течении максимум от 1-12 до 24 часов после ингаляции провокационного раствора. Всё это время пациент должен находиться под наблюдением. Перед тем, как он отправится домой, его должен осмотреть врач.
Результаты бронхиального провокационного теста
После начального, контрольного и неспецифического бронхиального провокационного теста, которые измеряют ОФВ1, можно инициировать специфическую бронхиальную провокацию. Обычно раствор экстракта аллергена функционирует как контрольный раствор.
Если снижение показателей ОФВ1 с контрольным раствором составляет более чем 10% от начальных показателей, дальнейшее тестирование должно быть отложено из-за астмы, лежащей в основе. Растворимые аллергены обычно испытывают как аэрозоль при повышенных концентрациях аллергена каждые 15-20 минут. Постоянное снижение ОФВ1 на более чем 20% считается позитивной реакцией и определяет тестирование. Поскольку с последней фазы астматические ответные реакции могут случаться от 6 до 12 часов после тестирования, пациенту нужно пройти обследование и пролечиться системными стероидами или β2-агонистами при необходимости.
Противопоказания к проведению бронхиального провокационного теста
В дополнение к перечисленным противопоказаниям для провокационных проб в целом, следующие дополнительные противопоказания применяются только для бронхиального провокационного тестирования:
- соответствующее ограничение функции лёгких;
- дополнительный риск от воздействия других лекарств, принятие которые невозможно прекратить (например, холинергические препараты);
- резко выраженная бронхиальная гиперчувствительность.
В случаях, когда при постановке кожных проб выявляется гиперчувствительность к определенным аллергенам, а в анамнезе не обнаруживаются веские указания на их значение в развитии приступов бронхиальной астмы, а также при отрицательных результатах кожного тестирования при положительных данных анамнеза возникает необходимость в проведении провокационного ингаляционного теста с этими аллергенами.
Провокационный ингаляционный тест может рассматриваться как наиболее достоверный метод аллергологической диагностики бронхиальной астмы. При данной пробе аллергическая реакция на испытуемый аллерген развертывается непосредственно в бронхолегочной аппарате и сопровождается бронхоспазмом разной степени выраженности.
В педиатрической практике ингаляционный провокационный тест используют с диагностической целью при бронхиальной астме, в основном связанной с бытовой, пыльцевой и эпидермальной сенсибилизацией.
В литературе также имеются указания на возможность применения данного метода для определения степени гиперчувствительности бронхов, оценки эффективности специфической гипосенсибилизации и действия противоастматических лекарственных средств [Адо А. Д., Адрианова Н. В., 1976; Spector S., Farr R., 1979].
Принцип ингаляционного провокационного теста основан на том, что при ингаляции больному раствора подозреваемого аллергена в постепенно возрастающих концентрациях в случае положительного результата пробы в связи с развивающимся бронхоспазмом нарушается бронхиальная проходимость — уменьшается общая жизненная емкость легких (ЖЭЛ), объем выдохнутого в первую секунду воздуха (ФЖЕЛ1), процентное отношение ФЖЭЛ1 к ЖЭЛ (коэффициент Тиффно — КТ) и увеличивается коэффициент бронхоспазма (КБ), определяемый по формуле:
КБ = КТ до ингаляции — КТ после ингаляции/КТ до ингаляции * 100
Провокационный ингаляционный тест расценивается как положительный при уменьшении жизненной емкости после ингаляции аллергена не менее чем на 10%, снижении секундного форсированного выдоха не менее чем на 20% и увеличении коэффициента бронхоспазма более 20%.
В случаях высокой чувствительности к испытуемому аллергену возможно развитие приступа бронхиальной астмы, который купируется бронхоспазмолитическими средствами. Провокационный ингаляционный тест обычно проводят при бронхиальной астме у детей старше 4 лет. Использование этого метода не сопряжено с какими-либо существенными осложнениями [Ванюков Н. В., 1971; Aas Kjel, 1974].
«Бронхиальная астма у детей», И.И. Балаболкин
Проведенное А. А. Польнером (1971) всестороннее изучение аллергических реакций к пыльцевым антигенам у больных поллинозами с использованием этого теста позволило установить прямую коррелятивную связь между степенью дегрануляции базофилов и уровнем реагинов. В последующем была доказана возможность использования непрямого базофильного теста при аллергических заболеваниях у детей и, в частности, при бронхиальной астме для подтверждения сенсибилизации к…
Элиминационные тесты могут быть проведены при клинических вариантах бронхиальной астмы, обусловленных сенсибилизацией к эпидермальным, пищевым аллергенам, аллергену дафний и частично к бытовым и грибковым аллергенам. В случаях возможной сенсибилизации к эпидермальным аллергенам и аллергенам дафний устраняют животных и аквариум. У детей с предположительно бытовой бронхиальной астмой значение сенсибилизации к аллергенам домашней пыли как ведущего этиологического…
Важными диагностическими критериями бронхиальной астмы являются и такие клинические признаки, как отхождение вязкой слизистой мокроты и обнаружение в ней значительного количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана, кристаллов Шарко — Лейдена, высокого уровня IgE в сыворотке крови. В случаях заболевания, когда совокупность клинических признаков по своей значимости не дает достаточной информации для постановки диагноза бронхиальной астмы,…
При распознавании бронхиальной астмы в детском возрасте возникает необходимость дифференциальной диагностики с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания. У детей раннего возраста бронхиальную астму приходится прежде всего дифференцировать от обструктивного бронхита, склонного давать повторные эпизоды болезни. Для обструктивного бронхита так же, как и для астмы, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Однако как…
Симпатомиметические средства и препараты метилксантинового ряда у этих детей не дают терапевтического эффекта. К тому же клиническая картина бронхиолита обычно развертывается у детей с острыми респираторными заболеваниями (в частности, с аденовирусной инфекцией), имеющими характерные признаки. В ряде случаев приходится дифференцировать приступ бронхиальной астмы от остро развивающегося аллергического отека гортани, который в случаях стенозирования гортани может…
Цель диагностики бронхиальной астмы заключается в том, чтобы определить клиническую картину заболевания, то есть подтвердить диагноз и обнаружить причинные разрешающие факторы, или триггеры (аллергены). Люди чаще всего посещают врача из-за затрудненного, свистящего дыхания, кашля или одышки. Врач пытается выяснить причину этих симптомов. Посредством диагностики устанавливается, имеете ли Вы или Ваш ребенок астму или причиной жалоб является другое заболевание.
Постановка диагноза, в том числе диагностика бронхиальной астмы, напоминает подъем врача и пациента вместе по лестнице. Так, проводится совместный сбор информации, обследование и регистрация результатов обследования. На последнем этапе результаты показывают общую картину, необходимую для постановки диагноза.
Этапы диагностики бронхиальной астмы
Диагностика бронхиальной астмы включает шесть этапов, которые основываются друг на друге и взаимно дополняются:
1. Предыстория (анамнез)
2. Объективное обследование (осмотр пациента)
3. Тесты на определение функциональных возможностей легких.
4. Кожные пробы
5. Лабораторные исследования (диагностика в лабораторных условиях)
6. Провокационные пробы
Тщательное установление анамнеза квалифицированным врачом-аллергологом является абсолютно необходимым. На основании симптомов устанавливают предположительный диагноз и рассматривают возможные триггеры. Затем выбирают дальнейшие методы проб.Очень подробно о сборе аллергологического анамнеза мы рассказали в соответствующей статье. Данная статья посвящена диагностике бронхиальной астмы на основании объективного обследования и проведения тестовдля определения функциональных возможностей легких.
Если возникает подозрение на астму, то проводится последующее обследование. По результатам обследования ставится диагноз. Далее назначается лечение. Если лечение приводит к улучшению симптоматики, то это значит, что был поставлен правильный диагноз.
Объективное обследование – важный момент в диагностике бронхиальной астмы.
Объективное обследование дает возможность определить общее состояние здоровья. Также оно дает возможность выяснить, возникают ли жалобы из-за астмы или другого заболевания. Если Вы разрешите провести обследование легких во время проявления жалоб, то результаты обследования будут более надежны, нежели при обследовании без жалоб. При осмотре обращают на себя внимание следующие параметры организма.
1. Общее состояние.
Если осмотр пациента происходит в приступном периоде, обращает на себя внимание угнетенное состояние. При осмотре ребенка он будет капризным, неспокойным, плаксивым. Для больного характерна быстрая смена настроения.
2. Кожные покровы.
Особое внимание врач обращает на кожные покровы – сухие ли они или влажные, есть ли экзема, расчесы, у детей – опрелости и диатез. У лиц с бронхиальной астмой обычно кожа бледная и сухая, наблюдается цианоз около рта.
3. Сердечно-сосудистая система.
Со стороны сердца отмечается глухость тонов, границы сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы, формируется так называемое «капельное» сердце.
4. Дыхательная система.
Обращается внимание на форму грудной клетки. При большом стаже бронхиальной астмы она бочкообразная(следствие эмфиземы легких) с широкими межреберными промежутками, с выбуханием грудины, низким стоянием диафрагмы. У детей чаще встречается вдавление грудной клетки, у детей старшего возраста деформация идет по типу «куриная грудь». У детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается разрастание аденоидов и миндалин.
5. Пищеварительная система.
Язык может быть «географическим» или испещрен бороздками, миндалины сочные и блестящие, на слизистой глотки может наблюдаться стекловидный слизистый секрет. Живот может быть вздут, печень и селезенка увеличены.
Тесты для определения функциональных возможностей легких
Первый тест, который важен для диагностики бронхиальной астмы, это спирометрия и спирография (см. статью «Спирометрия при бронхиальной астме»). После первого измерения функции легких проводятся другие тесты для подтверждения диагноза. Существует два теста: бронходилатационный (то есть тест на расслабление бронхов) и бронхопровокационный.
Бронходилатационный тест
Если результат спирометрии показывает сужение дыхательных путей, что является типичным признаком астмы, то нужно провести бронходилатационный тест для выяснения диагноза. Бронходилатационный тест уточняет степень обратимости бронхиальной обструкции.
При проведении этого теста пациент получает препарат, который расширяет суженные бронхи. После чего через определенный промежуток времени производится новое измерение функции легких. Если полученные результаты оказываются лучшепредыдущих, значит, препарат помог пациенту. Таким образом, можно с большой вероятностью ставить диагноз „Бронхиальная астма“.
Бронхопровокационный тест
Проведение бронхопровокационного теста особенно важно, если на момент спирометрии у Вас отсутствуют жалобы, ввиду чего результаты спирометрии показывают соответствующие норме значения. Если врач, основываясь на разговоре с Вами и данных из истории болезни, подозревает у Вас астму, то он порекомендует Вам пройти указанный тест.
Бронхопровокационный тест проводится таким образом, что пациенту предлагают выполнить физическую нагрузку. Обычно ему предлагают побегать на беговой дорожке или сесть на велотренажер. Продолжительность физической нагрузки определяет врач. Обычно это 10-15 минут. Или ему делается ингаляция раздражителя, который должен привести к проявлению типичных симптомов астмы. После этого проводится измерение функции легких. До начала теста (12 часов) пациент не должен принимать лекарственные препараты.
Если человек болен астмой, то бронхи сужаются из-за выполнения физических нагрузок или под влиянием раздражителя. Таким образом, результаты измерения функции легких ухудшаются в сравнении с предыдущими. Этот факт является важным признаком астмы.
Бронхопровокационный тест проводит только врач, как правило,пульмонолог.
Бодиплетизмография (общая плетизмография тела)
Общая плетизмография тела – это еще один способ измерения функции легких. Благодаря этому способу можно измерить общий объем воздуха даже в невентилируемых частях легких. Этот способ используется, если нет возможности провести спирометрию или если предыдущие упомянутые тесты не дали конкретных результатов. При проведении обследования Вы сидите в стеклянной камере, которая напоминает телефонную будку. Пациент дышит, а в конце выдоха заглушкой перекрывается мундштук и пациента просят сделать еще несколько дыхательных движений. Регистрируются изменения в показателях давления в ротовой полости и в камере и рассчитывается остаточная емкость легких. Общую плетизмографию тела проводит пульмонолог.
Исследование респираторной функции
Ингаляционный провокационный тест
QДля выявления бронхиальной гиперреактивности применяют методику, которая в западной литературе получила название «challenge test». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обозначают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.
QПри выполнении методики во главу угла должны быть поставлены безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.
QИзмерение бронхиальной реактивности при проведении бронхопровокационного теста целесообразно по нескольким причинам: * бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует-
ся с наличием заболевания и его степенью,
*обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении развития бронхиальной астмы в будущем,
*степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симптомами заболевания может иметь прогностическое значение.
Показания к проведению бронхопровокационного теста
Q Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в следующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.
*Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встречается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой бронхиальной астмой. Провокационный тест в данном случае позволяет подтвердить диагноз.
28
*Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с положительной пробой на бронходилататор.
*Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не связывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).
*Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии классической клинической картины (бронхиальная астма часто является одной из причин необъяснимого хронического кашля).
*Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствительности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызывает бронхоспазм и падение ОФВ1 на 20%).
*Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствительности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную бронхиальную астму и определить триггерные факторы.
*Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.
*Оценка ответа на противоастматическую терапию.
Q Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц различных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.
Q Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической | |
гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и | |
гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли- | |
на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен- | функции |
но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию | |
метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель- | |
но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть | |
купированы или уменьшены атропином или сходными антихо- | респираторной |
линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем | |
метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис- | |
темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту | |
и головной болью. | |
Q Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у | |
пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз- | Исследование |
клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок. | |
личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик- | |
торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово- | |
кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и | |
др.), по разным причинам не нашли применения в клинической | |
практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны |
29
Противопоказания
Q Провокация с метахолином и гистамином представляется безо- | ||
пасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно | ||
проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль- | ||
ной обструкции и при значительном снижении исходного уров- | ||
ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ1). Поэтому | ||
важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный | ||
тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис- | ||
пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство- | ||
вали общепринятым международным требованиям [5]. | ||
Q Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те- | ||
стов можно подразделить на абсолютные и относительные. | ||
Абсолютные противопоказания | ||
Q ОФВ1 < 50% от должного или < 1 л [может быть и относительным | ||
противопоказанием, поскольку зависит от возраста пациента, а также | ||
наличия сопутствующих рестриктивных лёгочных расстройств (сни- | ||
жение ФЖЕЛ при относительно нормальным ОФВ1/ФЖЕЛ)]; | ||
Q тяжёлый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение | ||
последних 3 мес; | ||
Q аневризма аорты или церебральных сосудов; | ||
Q неконтролируемая гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст. | ||
и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.). | ||
Относительные противопоказания | ||
Q ОФВ1 > 50% или < 1,5 л, но < 60% от должного. | ||
Q Невозможность выполнить спирометрические тесты с должным | ||
функции | качеством. | |
Q Выраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции ра- | ||
створителя (например, падение ОФВ1 более 10% от исходного | ||
уровня при ингаляции дистиллированной воды). | ||
респираторной | Q Инфекции респираторного тракта в последние 2–6 нед. | |
Q | Текущее использование ингибиторов холинэстеразы (например, | |
при миастении). | ||
Q Беременность (эффекты влияния метахолина на плод не изучены). | ||
Q Кормление грудью. | ||
Q При проведении бронхопровокационного теста необходимо учиты- | ||
Исследование | вать возможное влияние на его результаты проводимой больным | |
действие пищевых продуктов (например, кофе, чай, кока-кола, | ||
противоастматической терапии. Временные периоды, в течение | ||
которых необходимо отменять препараты перед проведением провокационного теста, основываются на длительности их действия (табл. 2).
Q Кроме перечисленных выше ЛС, необходимо также учитывать
30
Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом
Препарат | Время отмены перед тестом |
(часы) | |
Ингаляционные бронходилататоры короткого | 6–8 |
действия | |
Ингаляционные бронходилататоры | 48 |
пролонгированные (например, формотерол) | |
Антихолинергические ЛС короткого действия | 24 |
(например, ипратропия бромид) | |
Антихолинергические ЛС длительного | До 1 нед |
действия (тиотропия бромид) | |
Кромоглициевая кислота | 8 |
Недокромил | 48 |
Пероральные β-адренергические агонисты | 24 |
Теофиллин и его производные | 12–48 |
ГКС ингаляционные или пероральные (могут | Длительность эффекта |
снижать гиперреактивность) | неизвестна, но может быть |
пролонгированной | |
Антилейкотриеновые препараты (шонтелукаст) | 24 |
шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отменён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут искажать результаты бронхопровокационного теста, включают: курение, сенситизация профессиональными агентами, респираторные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (выполнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой непосредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на интерпретацию теста).
Реагенты
Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для провокации используется метахолин в порошкообразном виде, который обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9% NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол). Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей позицией является использование ингаляционного раствора с постепенным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл; 0,04 мг/ мл; 0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозовый режим: физиологический раствор и 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1, 2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раство-
Исследование респираторной функции
31
Исследование респираторной функции
ра метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны, по крайней мере, в течение 4 мес при температуре 4 °С.
Методика проведения теста
Для проведения теста наиболее распространены два основных метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты и воспроизводимость.
QПоступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём ингаляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсибилизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испытуемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения показателей функции внешнего дыхания от дозы или концентрации провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее
время проводить оценку теста по динамике ОФВ1.
Иногда применяют также МОС25–75% (максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра — average mid-
maximal expiratory flow — FEF25–75) и Sgaw (specific conductance of the airways — специфическая проводимость).
QПоложительным тестом считается снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и
снижение МОС25–75% на 25%. Процент изменения высчитывается по следующей схеме «ОФВ1 исход. – [ОФВ1 после метахолина/ ОФВ1 исходн.] × 100». За исходное значение принимают показатели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаляции физиологического раствора. Существует также несколько методов выражения результатов метахолинового теста. Например, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (например, в микромолях) или может быть представлена как концентрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры (мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени реакции на провоцирующий агент используется следующая схема (табл. 3).
Осложнения метахолинового теста
Q Бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель.
QОсложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёгкое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди).
32
Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста
PC20 ОФВ1 (мг/мл) | Степень тяжести | ||
0,03–0,124 | тяжёлая | ||
0,125–1,99 | средняя | ||
2,00–7,99 | лёгкая | ||
> 8,00 | норма | ||
Примечани е. PC20 ОФВ1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение | |||
ОФВ1 на 20%. | |||
Q Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе- | |||
му агенту. | |||
Ограничения метода | |||
Q У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно | |||
чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких | |||
случаях необходимо применять метод измерения бронхиального | |||
сопротивления или специфической проводимости. | |||
Q Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра- | |||
зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо- | |||
констрикции, так и к бронходилатации. | |||
Q Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут | |||
привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре- | |||
тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной. | |||
Q Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ- | |||
ствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём» | функции | ||
должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля- | |||
ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ1 должно | |||
быть проведено в течение 30–90 с после последней ингаляции. | |||
Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин | респираторной | ||
для получения кумулятивного эффекта). | |||
Q Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под | |||
контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про- | |||
ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт | |||
проведения бронхиальной провокации. | |||
Q В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение | Исследование | ||
повторить, но не ранее чем через 24 ч. | |||
исходного уровня ОФВ1 ≥ 20%) необходимо назначать бронходилататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)]. При необходимости провокационный тест с метахолином можно
33
Исследование респираторной функции
Интерпретация
QДля большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина ≤ 8мг/мл.
QЧувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ и у больных с застойной сердечной недостаточностью.
QРезультаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного теста у пациентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными результатами бронхопровокационного теста при наличии явных клинических симптомов бронхиальной астмы.
QАсимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом. Примерно 1–7% лиц в популяции имеют реактивность дыхательных путей при отсутствии каких-либо симптомов. Этих пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные показатели или же как астматиков, у которых нет клинических симптомов в период проведения провокационного теста (лабораторная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически значимые симптомы бронхиальной астмы.
QПациенты с предполагаемым анамнезом астмы и отрицательным бронхопровокационным тестом. Бронхиальная гиперреактивность, измеренная PC20, характерна для больных бронхиальной астмой, но могут встречаться различные клинические ситуации, при которых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но получен отрицательный результат метахолинового теста:
* Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инород-
ным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.
*Бронхиальная гиперреактивност?
