Протоколы лечения острого бронхита
Утратил силу — Архив
Также:
P-T-009
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами (J20.8)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Острый бронхит — это воспаление бронхов преимущественно инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес.
Код протокола: P-T-009 «Острый бронхит»
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: J20 Острый бронхит
Классификация
Общепринятой классификации нет.
По этиологии: наиболее часто вирусный, бактериальный; токсический и ожоговый – редко.
Выделяют: острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.
Факторы и группы риска
Грипп, другие респираторные вирусные заболевания, алкоголизм, аллергические заболевания, воздушные поллютанты, гипертрофия носоглоточной и небных миндалин, иммунодефицитные состояния, курение (в т.ч. пассивное), наличие трахеостомы, пожилой или детский возраст, рефлюкс-эзофагит, ХОБЛ, хронический синусит, переохлаждение.
Диагностика
Диагностические критерии
Диагноз «Острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине.
Жалобы и анамнез: кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, общая слабость, потливость.
Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации — рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.
Лабораторные исследования
В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты — 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких.
Инструментальные исследования
Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Микрореакция.
4. Флюорография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мокроты.
2. Цитология мокроты.
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам, БК.
4. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Консультация отоларинголога.
7. Консультация фтизиатра.
Дифференциальный диагноз
ДИАГНОЗ или причина заболевания | В пользу диагноза |
| Острый бронхит | — Кашель без учащения дыхания — Насморк, заложенность носа — Повышение температуры, лихорадка |
| Пневмония | — Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев > 60/мин. возраст 2 – 11 месяцев > 50/мин. возраст 1 – 5 лет > 40/мин. — Втяжение нижней части грудной клетки — Лихорадка — Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы — Раздувание крыльев носа — Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста) |
Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) | — Лающий кашель — Дыхательная недостаточность — Осиплый голос — Если вследствие кори — признаки кори |
| Коклюш | — Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ — Хорошее самочувствие между приступами кашля — Отсутствие лихорадки — Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе |
Обструктивный бронхит | — В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой — Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи — Удлиненный выдох — Аускультативно – сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено – исключить непроходимость — Хорошая реакция на бронхолитики — Проявления обычно менее выражены, чем при астме |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Тактика лечения
Ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений.
Немедикаментозное лечение
На период подъема температуры — постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38оС без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол). Элиминация внешних раздражителей. Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения.
При изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататоры (сальбутамол — при признаках бронхиальной гиперреактивности). При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин).
Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч., цефуроксим ацетил 0,5 г каждые 12 ч., кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч., азитромицин 0.5 г 1 раз в сутки, в течение 3 дней).
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 7 дней.
При стойком и длительном повышении температуры тела — исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Показания к госпитализации
При развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появление дыхательной недостаточности, не снижение температуры тела более 3-х дней.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное наблюдение ежеквартально.
Перечень основных медикаментов:
1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
2. *Амоксициллин 500 мг, табл.
3. *Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мгмл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр
2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
3. *Азитромицин 500 мг, капсулы
4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
Индикаторы эффективности лечения: ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений.
* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Профилактика
Первичная профилактика:
1. Ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.
2. Ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.
3. Поддержание оптимального воздушного режима в помещении.
4. Исключение как активного, так и пассивного табакокурения, использование продуктов нефти для топки в дровяных печах, создание гипоаллергенной обстановки дома.
6. Проведение закаливающих мероприятий, ЛФК.
8. Адекватное питание.
9. Вакцинация против гриппа.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Bronchitis. National Guideline Clearinghouse. www. guideline.gov. 2005
2. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР-
МЕД», 2004.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред
Страчунского Л.С., БелоусоваЮ.Б., Козлова С.Н.. Москва, 2002 г.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005
- 1. Bronchitis. National Guideline Clearinghouse. www. guideline.gov. 2005
Информация
Семенова Р. И., кафедра пульмонологии КазНМУ.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Острый бронхит (J20)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Острый бронхит — это заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, вирусного (респираторно-синцитиальный, аденовирус, бактериально-микоплазменного происхождения) а также, аллергического, физико-химического происхождения, продолжающееся до 1 месяца.
Код протокола: 04-035а «Острый бронхит»
Профиль: терапевтический
Этап лечения:
ПМСП
и ПМСП — медицинский пункт
Цель этапа «ПМСП»: ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений.
Цель этапа «ПМСП — медицинский пункт»:
1. Ликвидация клиники заболевания и возвращение к трудовой деятельности.
2. Ликвидация интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела.
3. Отсутствие осложнений.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения на этапе «ПМСП — медицинский пункт»: 7- 10 дней (в зависимости от формы и тяжести).
Длительность лечения на этапе «ПМСП»: 5-14 дней.
Классификация
Классификация для этапа «ПМСП»
Общепринятой классификации нет.
По этиологии: наиболее часто вирусный, бактериальный; токсический и ожоговый – редко.
Выделяют: острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.
Классификация для этапа «ПМСП — медицинский пункт»
1. Острый бронхит простой.
2. Острый обструктивный бронхит.
3. Острый бронхиолит.
4. Рецидивирующий бронхит.
По этиологии:
— инфекционного характера (вирусные, бактериальные);
— неинфекционного характера (физические, химические факторы);
— смешанные.
По патогенезу:
— первичный;
— вторичный.
По уровню поражения бронхиального дерева:
— проксимальный;
— дистальный.
Варианты течения:
— остротекущий бронхит (2-3 недели);
— затяжной (до 1 мес.).
По характеру:
— катаральный;
— отечный;
— гнойный.
Факторы и группы риска
Факторы риска для этапа «ПМСП»
— грипп;
— другие респираторные вирусные заболевания;
— алкоголизм;
— аллергические заболевания;
— воздушные поллютанты;
— гипертрофия носоглоточной и небных миндалин;
— иммунодефицитные состояния;
— курение (в т.ч. пассивное);
— наличие трахеостомы;
— пожилой или детский возраст;
— рефлюкс-эзофагит;
— ХОБЛ;
— хронический синусит;
— переохлаждение.
Факторы риска для этапа «ПМСП — медицинский пункт»
— переохлаждение;
— курение;
— алкоголизм;
— застойные явления в легких при сердечной недостаточности;
— вирусные заболевания;
— аллергические заболевания;
— иммунодефицитные состояния;
— эпидемическая ситуация (контакт с больным);
— осенне-зимний период;
— воздействие физических факторов (холодный и горячий воздух), химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака).
Диагностика
Диагноз выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты, при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической практике.
Основные клинические проявления:
— симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах);
— кашель: сначала сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток); при появлении мокроты — более легкий (продуктивный);
— одышка: часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца;
— симптомы фарингита и конъюнктивита;
— при аускультации — рассеянные сухие и влажные хрипы.
При вирусной этиологии заболевания сопутствуют: лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота в мышцах.
[только для этапа «ПМСП»: В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты — 3-кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела — исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.]
Перечень диагностических мероприятий для этапа «ПМСП»
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Микрореакция.
4. Флюорография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мокроты.
2. Цитология мокроты.
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам, бацилле Коха.
4. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Консультация отоларинголога.
7. Консультация фтизиатра.
Перечень диагностических мероприятий для этапа «ПМСП — медицинский пункт»
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больным, осенне-зимний период, сопутствующие хронические заболевания).
2. Объективное обследование (данные осмотра, физикальные данные).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Лечение на этапе «ПМСП»
При изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататоры-А (сальбутамол — при признаках бронхиальной гиперреактивности).
При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин).
Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч., цефуроксим ацетил 0,5 г каждые 12 ч., кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч., азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней).
На период подъема температуры — постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38 градусов С без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол).
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут. в течение 7 дней.
Элиминация внешних раздражителей. Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения.
Перечень основных медикаментов:
1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
2. *Амоксициллин 500 мг, табл.
3. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
4. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
2. *Азитромицин 500 мг
3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
Критерии перевода на следующий этап лечения: при развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появлении дыхательной недостаточности, отсутствии снижения температуры тела более 3-х дней.
Лечение на этапе «ПМСП — медицинский пункт»
Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях.
При вирусной этиологии острого бронхита назначают противовирусные препараты: интерферон альфа-2а, интерферон-b1 для ингаляции или капли в нос (ампула разводится кипяченный водой), римантадин 0,3 г в первые сутки, 0,2 г во 2-ые сутки, 0,1 г в последующие сутки, внутрь.
Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсичного газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности применения.
При остром бронхите, вызванном парами кислот, показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната; если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В период лихорадки жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота 250 мг, 500 мг 2-3 дня, парацетамол 500 мг 3 раза в день, 3-4 дня.
Антибактериальная терапия назначается с учетом микробного спектра:
— перорально амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг каждые 8 ч.;
— цефуроксим 250 мг, 500 мг;
— ампициллин по 0,5 г каждые 12 ч. внутрь;
— эритромицин 250 мг, 500 мг 3 раза в день, пероральная суспензия 250 мг/5 мл 2-3 раза в день.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут. в течение 7 дней.
Бронхоспазмолитические препараты: сальбутамол 2-4 мг, или теофиллин 100 мг, 200 мг (после еды) 1-2 раза в день.
Мукорегуляторы: амброксол по 30 мг 2-3 в день или в виде сиропа 30 мг/5 мл 2-3 в день.
Рекомендуется обильное или питье теплой жидкости, а также отвлекающая терапия (согревающие процедуры, горчичники, паровые ингаляции).
Витаминотерапия: гр. А, В, С.
Перечень основных медикаментов:
1. *Сальбутамол 2-4 мг, капс.
2. *Теофиллин 100мг, 200мг, табл.
3. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
4. *Амоксициллин+ клавулановая кислота 625мг, табл.
5. *Цефуроксим 250, 500 мг, табл.
6. *Ампициллин 250 мг, капс.
7. *Эритромицин 250мг, 500мг, табл., пероральная суспензия 250 мг/5 мл
8. *Интерферон порошок для приготовления инъекционного раствора 3МЕ, 5,5МЕ, 9МЕ
9. Римантадин 0,3; 0,2; 0,1 г, табл.
10. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
11. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Рибавирин 200 мг, табл.
2. *Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
3. *Натрия гидрокарбонат, раствор для инфузий и инъекций
Критерии перевода на следующий этап лечения:
Перевод на стационарный этап лечения: при развитии пневмонии, нарастании дыхательной недостаточности, симптомов интоксикации и развития осложнений, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Клинические рекомендации. Фармокологический справочник
- Издательство Геотармед 2004 год. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 издание. ГЭОТАР-МЕД,2002г;
- Терапия для фельдшера. А.В.Тараканов, 2001г.
- Шулутко Б. И Внутренняя медицина. РЕНКОР, 1999г.
- Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва, 2005
- Bronchitis. National Guideline Clearinghouse. www. guideline.gov. 2005
- Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред Страчунского
Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.. Москва, 2002 г.
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
