Протоколы клиническая фармакология бронхиальная астма
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Смешанная астма (J45.8)
Медицинская выставка KIHE 2020
Общая информация
Краткое описание
Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.
Протокол: «Бронхиальная астма»
Коды по МКБ 10: J45
J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J 45.1 Неаллергическая астма
J 45.8 Смешанная астма
J 45.9 Астма неуточненная
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация: по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии.
1. Интермиттирующая бронхиальная астма.
2. Легкая персистирующая бронхиальная астма.
3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести.
4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.
В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: эпизодическая экспираторная одышка, в утреннее или ночное время, после физических нагрузок (особенно в холодную погоду), на фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, при контакте с аллергенами, такими как пыльца, «домашний клещ» или аллергены животного происхождения; свистящие хрипы; чувство стеснения в груди; кашель может быть сухим, но часто выделяется слизистая мокрота; приступы затрудненного, свистящего дыхания; приступы удушья, преимущественно в ночное время; сухие хрипы, одновременно с одышкой; раздувание крыльев носа.
Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, выявление наследственной отягощенности, выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и.т.д).
Физикальное обследование: появляется экспираторная одышка в утреннее или ночное время; при вдохе происходит втяжение межреберных промежутков; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; появляются шумное, свистящее дыхание, сильные хрипы; цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев; ребенок испытывает беспокойство, чувство страха, чувство стеснения в груди, старается принять вынужденное положение сидя; кашель с трудноотделяемой обильной мокротой; приступы удушья, преимущественно в ночное время, на высоте приступа — повышение артериального давления; тахикардия; аускультативно — диффузные, сухие, свистящие или влажные разнокалиберные хрипы.
Приступы купируются (введением парентерально, ингаляционно) адреномиметиками, необязательно в стационаре.
Перкуторно во время приступа определяется коробочный оттенок звука.
Инструментальные исследования
При длительном течении болезни вероятны осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмосклероз, эмфизема и др.
С целью выявления этих осложнений показана рентгенография грудной клетки. Рентгенологическая картина: усиление легочного рисунка; нередки ателектазы с преимущественной локализацией в средней доле правого легкого или небольшие участки сегментарных ателектазов, которые иногда принимают за пневмонию. В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — спирометрия: определяет степень обструкции и обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме.
Пикфлоуметрия — мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) показатель стабильности состояния и тяжести течения БА.
Показания для консультации специалистов: ЛОР, стоматолог для санаций очагов инфекций.
Минимум обследования при направлении в стационар:
— консультация педиатра;
— консультация аллерголога;
— общий анализ крови(6 параметров);
— общий анализ мочи;
— определение АЛТ, АСТ;
— соскоб на яг.
Основные диагностические мероприятия:
— общий анализ крови(6 параметров);
— анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина и глюкоза);
— общий анализ мочи;
— цитология мокроты;
— определение уровня общего Ig Е;
— антропометрия;
— исследование функций внешнего дыхания (пневмотахометрия, пикфлоуметрия);
— соскоб на яг.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Бактериологический посев мокроты и чувствительность к антибиотикам.
2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
3. Исследования функций внешнего дыхания (спирометрия).
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования: умеренная эозинофилия, возможно тромбоцитопения, лейкопения в крови, цитология мокроты — аллергическое воспаление, повышение уровня эозинофилов, лейкоцитов, слизи, флоры. Учитывая вероятность бактериальной сенсибилизации в возникновении бронхиальной астмы, у некоторой части больных требуется выявление причинно-значимого агента, с учетом чувствительности к антибиотикам — бакпосев мокроты — бактериальная флора; повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводится с другими заболеваниями бронхов и легких с обструктивным синдромом: пневмония, обструктивный бронхит, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, трахео-, бронхомаляция; пороки развития сосудов — вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; стеноз и сужение дыхательных путей — связанные с наличием гемангиом, гранулем и кист; туберкулез, эмфизема и др.
По данным анамнеза: отсутствие предрасположенности к атопии и аллергоанамнеза. Отсутствует связь тех или иных аллергенов. Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков, свистящие хрипы связанные с кормлением или рвотой, плохая прибавка массы тела, длительно сохраняющая потребность в оксигенотерапии.
По данным физикального обследования:
— деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
— шумы в сердце, стридор;
— крепитация при аускультации;
— резкий цианоз.
По результатам лабораторных и инструментальных исследований.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
— купирование явлений дыхательной недостаточности;
— подбор адекватной терапии — базисная противовоспалительная терапия;
— улучшение дренажной функции бронхов.
Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета; для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК.
Медикаментозное лечение: купирование приступа БА следует начинать с назначения В2-агонистов, действующих избирательно на В2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов (сальбутамол, фенотерол) в 1-ой ингаляции 100 мкг. При среднетяжелом и тяжелом приступном периоде 4-5 раз в день, с 4-6 часовым интервалом.
Для купирования приступа БА, при неэффективности В2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия применяют в комбинации с В2-агонистами препараты антихолинергического действия — ипратропиум бромид (атровент), дозированный аэрозоль, назначают по 1-ой ингаляции 3-4 раза, раствор для ингаляции до 6 лет — 125-250 мкг 3-4 раза, от 6 до 14 лет — 250 мкг (20 капель), старше 14 лет — 250-500 мкг на ингаляцию.
Для купирования приступа БА применяется комбинированный бронхоспазмолитический препарат фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал), дозированный аэрозоль по 1-2 ингаляции до 4-ех раз в день. Для небулайзерной терапии до 6 лет 0.5 мл (10 капель) на одну ингаляцию, от 6-14 лет 0.5-1 мл (10-20 капель) 3-4 раза в день; №10-1 месяц; курс 20 мл — 120 мл.
Противовоспалительная базисная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды, с учетом их высокой противовоспалительной активности — беклометазон, флутиказон, сальметерол+флутиказон (беклазон, серетид, фликсотид). Беклазон Эко 100 мкг 2-4 раза при среднетяжелом течении 400-600 мкг, тяжелом течении 600-800 мкгсутки, длительность применения не менее 4-6 месяцев, кус в стационаре 12000- 24000 мкг.
Флутиказон пропионат 2 раза в день при среднетяжелом течении 200-400 мкгсут., тяжелом течении 400-600 мкгсут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 6000-18000 мкг.
Флутиказон, сальметерол (серетид) при среднетяжелой форме 100200 мкг до 100-500 мкгсут. 2 раза, при тяжелой форме 100500 мкг до 1001000 мкгсут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 30006000- 300030000 мкг. У детей младше 5 лет эффективность ингаляции повышает использование специальных спейсеров и бебихалеров.
Показаны в раннем возрасте — кетотифен (кромоны). Назначаются длительно 2-6 мес.. Кетотифен при легкой степени по 12 таб. 2 раза, курс — 30 таблеток.
Остро возникающие или длительные ухудшения состояния больных требуют парентерального введения бронхолитиков: аминофиллин — раствор для ингаляций 2.4% ( эуфиллин 4-5 мгкг на 3-4 приема), вводится парентерально внутримышечно и внутривенно капельно (!) 3-5 дней.
А в случае их недостаточной эффективности при лечении острого и тяжелого приступа астмы — глюкокортикостероиды. Возможен пероральный прием гормонов — преднизолон детям до 1 года 2 мгкг в сутки, 1-5 лет 20 мгсут., старше 5 лет 20-60 мгсут. интервал каждые 6 часа 4 раза, 3-7 дней, курс 48 мг-420 мг.
При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол гидрохлорид, ацетилцистеин (Амбробене, Лазолван, Атик, N-АЦ рациофарм) раствор для небулайзера 7.5 мгмл, до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5-12 лет 2 мл 2-3 раза, вм введение до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5 лет и старше 2 мл 2-3 раза, 5-14 дней, курс 10 мл — 84 мл.
Таблетированные формы муколитиков применяют у детей старшего возраста и при отсутствии небулайзеров.
При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты: флуконазол — 50-100 мгсут. 1 раз, курс 7-14 дней, 350 мг — 1400 мг; нистатин от 1-3 лет — 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше — 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, 10-14 дней, курс 10 таб., до 56 таблеток.
При присоединении бактериальной флоры показана антибактериальная терапия (макролиды; цефалоспориновый антибиотик; b-лактамные лекарственные средства, аминогликозидный антибиотик; спирамицин, кларитромицин, ванкомицин) — 50-100 мгкгсут., 5-7 дней.
Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК; длительное применение базисного препарата, контроль с пикфлоуметрией, восстановление дыхательных функций, иммуномодуляторы.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Беклометазона дипропионат
2. Флутиказон аэрозоль
3. Сальметерол + флутиказон
4. Кетотифен
5. Ипратропиума бромид
6. Амброксола гидрохлорид
7. Ацетилцистеин
8. Сальбутамол 100 мкг
9. Аминофиллин
10. Натрия хлорид раствор
11. Преднизолон
12. Флуконазол
13. Спирт этиловый г
14. Системы для инфузий
15. Бабочка
16. Вата стерильная
17. Шприцы 2,5, 10 мл для инъекций
Дополнительные медикаменты:
1. Сальметерол
2. Бронхо-мунал
3. Нистатин
4. Кетоканазол
5. Итраконазол
6. Антибактериальные препараты
Индикаторы эффективности и лечения:
— купирование явлений бронхиальной обструкции;
— отсутствие приступов удушья;
— восстановление дыхательных функций;
— отсутствие кашля;
— достижение клинико-лабораторной ремиссии.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановое.
1. Приступ удушья.
2. Выраженная одышка.
3. Свистящее дыхание и видимая одышка с участием вспомогательной мускулатуры, не купирующаяся после двух ингаляций сальбутамола.
4. Затянувшийся приступ обструкции (продолжается непрерывно в течение 3 дней или возобновляется через короткие интервалы).
5. Неэффективность терапии на амбулаторном этапе.
6. Для проведения высококвалифицированной диагностики и коррекции базисной терапии.
Профилактика
Профилактические мероприятия
Профилактика обострений бронхиальной астмы у детей строится на основе устранения контакта с причинно-значимыми аллергенами и неаллергенными триггерами, а при возможности полной элиминации.
Профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций.
Избегать переохлаждения.
Выявление и санация сопутствующих заболеваний.
Закаливание организма.
Регулярность наблюдения зависит от тяжести периода заболевания: один раз в 6 месяцев — при ремиссии, при среднетяжелой — 1 раз в 3 месяца.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. Пульмонология 1999г. приложение — С. 27
2. Crompton G. Eur Respir dis 1982; 63 (supplement 119): 101-4
3. engel T. Heinig JH, Madsen F et al. Eur Respir J 1990; 3: 1037-41
4. Hirsch T., Peter- Kern M, Koch R et al. Respir Med 1998; 91:341-6
5. Amirav I Newhouse M N Eur Respir J2000 16 Suppi31 549s
6. Lenneu J., Innes J A, Crompton G K. Respir Med 2000; 94: 496-500
7. Стандарты диагностики и терапии бронхиальной астмы на основании Программы: «Бронхиальная астма у детей». Ранняя диагностика, меры профилактики и лечения», которая введена в РК приказом комитета здравоохранения № 523 от 16.10.1998 г. (руководство проф. Испаева Ж.Б.)
8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», М., 1997 г.
9. Потемкина А.М. «Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей». Изд. Казанского университета. 1990
10. научный редактор — Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Белевский А.С., «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» 2001. Интернет.
- 1. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. Пульмонология 1999г. приложение — С. 27
Информация
Составители
Главный внештатный детский аллерголог, руководитель аллергологического отделения, д.м.н., профессор Испаева Ж.Б.
Зав. отделением аллергологии Заитова А.Г.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Утратил силу — Архив
Также:
asthma, приступы удушья, удушье, асфиксия вследствие болезни, затрудненное дыхание
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Астма (J45)
Медицинская выставка KIHE 2020
Общая информация
Краткое описание
Астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов,
обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
Код протокола: H-Т-002 «Астма»
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента, включая астму с ринитом;
J45.1 – Неаллергическая астма;
J45.8 – Смешанная астма;
J45.9 – Астма неуточненная;
J46 – Астматический статус.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
– аллергическая;
– неаллергическая;
– смешанная.
2. По тяжести заболевания:
2.1 Астма эпизодическая, когда кратковременные обострения астмы с ежесуточными эпизодами и редкими ночными приступами удушья (обычно бывают только в течение 2-4 недель и один раз в год, напр. астма, обусловленная пыльцой растений), вне обострения ОФВ1 или ПСВ > 80% от нормы и разброс показателей ПСВ меньше 20%.
2.2 Астма непрерывно-рецидивирующая легкой степени тяжести, когда число симптомов днем — 1 или более раз в неделю и не каждый день; ночные симптомы — больше 2 раз в месяц, вне обострения ОФВ1 или ПСВ свыше 80% от нормы и разброс показателей ПСВ от 20 до 30%, обострения астмы могут нарушать физическую активность и сон.
2.3 Астма непрерывно-рецидивирующая средней степени тяжести, когда симптомы ежедневные, ночные симптомы — больше 1 раза в неделю, вне эпизодов ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от нормы и разброс показателей ПСВ больше 30%, обострения астмы нарушают физическую активность и сон.
2.4 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая астма, когда симптомы постоянные и круглосуточно, частые обострения, ОФВ1 или ПСВ менее 60% от нормы, разброс показателей ПСВ свыше 30%, физическая активность больного ограничена.
2.5 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая гормонозависимая астма.
2.6 Астматический статус — это тяжелый затянувшийся приступ удушья, характеризующийся остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью вследствие бронхиальной обструкции и формированием резистентности больного к проводимой терапии.
Факторы и группы риска
Специфические провоцирующие факторы: контакт с животными и с изделиями из натуральных материалов (пух, шерсть, кожа и т.д.), контакт с растениями, старыми бумагами и предметами косметики и бытовой химии, пребывание в пыльном и сыром помещении, уборка постели и помещения, прием «определенных» пищевых продуктов и лекарственных средств и т.д..
Неспецифические провоцирующие факторы: резкие запахи, смена погоды, эмоции, физическая нагрузка, смена температуры вдыхаемого воздуха, ОРВИ.
Диагностика
Диагностческие критерии
Наиболее характерными симптомами астмы являются:
– кашель, который может быть частым и постоянным;
– ощущение затрудненного дыхания;
– чувство тяжести в грудной клетке;
– хрипы в груди, включая и дистанционные;
– приступ удушья;
– симптомы возникают или ухудшаются ночью.
Жалобы и анамнез
В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, повторяющиеся хрипы, повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство тяжести в грудной клетке; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков.
Период предвестников: вазомоторная реакция со стороны слизистой оболочки носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, нередко изменения настроения (раздражительность, психическая депрессия).
Период разгара (удушья): ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными хрипами. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или оперевшись о край стола, кровати, ловя ртом воздух.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легким — перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены. Пульс учащен, слабого наполнения.
Инструментальные исследования
— снижение форсированной жизненной ёмкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду;
— снижение индекса Тиффно (менее 75%).
— увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-стимуляторов короткого действия;
— суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;
— уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Спирография и/или пикфлоуметрия.
2. Спирография и/или пикфлоуметрия с бета-2-агонистами быстрого действия (сальбутамол, беротек, ипратропиум бромид) и при необходимости с физической нагрузкой.
3. Цитологическое исследование мокроты.
4.Риноскопия.
5. Электрокардиография.
5. Консультация оториноларинголога.
6. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Рентгенография придаточных пазух носа.
3. Цитологическое исследование носового содержимого.
4. Консультация пульмонолога.
5. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
6. Иммунограмма крови.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
— ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения бронхиальной астмы;
— общий анализ (ОА) мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана;
— БАК – возможно увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.
Дифференциальный диагноз
Признаки | Бронхиальная астма | Хронический обструктивный бронхит |
Возраст, в котором начинается заболевание | Обычно молодой | Обычно пожилой или средний |
Внезапное начало заболевания | Часто | Редко |
Курение в анамнезе | Редко | Очень часто (практически всегда) |
Признаки аллергии | Присутствуют часто | Присутствуют редко |
Одышка | Приступообразная | Присутствует редко |
Кашель | Приступообразный во время обострения | Постоянный, без резких колебаний |
Продуктивность кашля | Редко | Очень характерна |
Вариабельность (спонтанная изменчивость) пиковой скорости выдоха в течение суток | Практически всегда (более 10-15% у больных, не получавших на момент обследования бронхолитической или противовоспалительной терапии) | Отсутствует или бывает редко и слабо выражена |
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ, или пиковой скорости выдоха после ингаляции β2- агонистов) | Выраженная (увеличение ПСВ более 15% через 15-20 мин. после ингаляции β2-агонистов короткого действия) | Частичная или необратимая |
Эозинофилия крови и мокроты | Характерна | Не характерна |
Бронхиальная гиперреактивность | Выражена | Мало выражена или отсутствует |
Хроническое легочное сердце | Формируется реже и позже, чем при хроническом обструктивном бронхите | Формируется раньше и чаще, чем при бронхиальной астме |
Прогрессирование заболевания | Эпизодическое | Постоянное |
Увеличение СОЭ и лейкоцитоз | Не характерно | Характерно при обострении |
Рентгенологические изменения в легких | Эмфизема легких | Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз |
Аускультативные изменения в легких | Характерны сухие свистящие, «музыкальные» хрипы; влажные хрипы не характерны | Часто сухие и влажные хрипы |
Мокрота | Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена | Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет |
Кожные пробы с аллергенами | Положительные | Отрицательные |
Лечение
Тактика лечения зависит от состояния больного и целей госпитализации.
Цели лечения:
— установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
— предупреждение обострений заболевания;
— поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
— поддержание нормальной жизнедеятельности;
— предотвращение побочных эффектов при лечении;
— предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
— предотвращение летального исхода заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета, физиотерапия, лечебный массаж, дыхательная гимнастика.
Глюкокортикостероиды: в 1-е и 2-е сутки в/венно капельно двухкратно вводится 180 мг (по преднизолону) – по 90 мг утром и 90 мг вечером. На 3-е и 4-е сутки двухкратно 120 мг – по 60 мг утром и 60 мг вечером. На 5-е сутки однократно 30 мг вечером.
В/венное введение системных глюкокортикостероидов можно заменить специальными аэрозольными формами ГКС (спейсер или легкое дыхание) по 2 дозы 4 раза в сутки в суточной дозе до 1000 мг с последующим снижением дозы препаратов.
При постоянном приеме СГКС надо отставить «обычную» суточную их дозу и на этом фоне проводить инфузии ГКС или аэрозольтерапию ГКС до стабилизации состояния.
Ксантины: введение системных глюкокортикостероидов проводят совместно с эуфиллином и дигоксином. По необходимости в дальнейшем можно перевести на пролонгированные формы теофиллина.
Бета-2-миметики: в первые трое суток назначаются строго по 2 дозы 4 раза в сутки. На 4-е и 5-е сутки — по 2 дозы 3 раза, 6-е сутки — по 2 дозы 2 раза и с 7-х суток — по необходимости. Лечение бета-2-миметиками можно проводить с помощью небулайзерной терапии. С 7-х суток можно перейти на их пролонгированные формы.
Антигистаминные средства: препараты в первые 5 суток вводятся в/мышечно дважды/трижды в сутки.
Муколики: препараты назначаются по 1 табл. 3 раза в сутки, в течение 10 суток.
Антиаллергические средства: препараты кромоглициевой кислоты начинают применятся с 7-х суток с последующим продолжением лечения амбулаторно. Кетотифен дается с первых суток и его прием продолжается амбулаторно.
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм.
Профилактические мероприятия:
1. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации.
2. При аллергии к домашним клещам – тщательное их уничтожение.
Дальнейшее ведение: Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом – 1 раз в год.
В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы (БА) необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА; способы самостоятельного купирования приступа удушья; ситуации, когда необходимо вызвать врача; индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать; признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости; индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.
Перечень основных медикаментов:
1. *Преднизолон 30 мг/мл или дексаметазон 4 мг/мл.
2. *Преднизолон, 5 мг/табл. или триамцинолон 4 мг/табл.
3. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз, (беклазон Эко, беклазон Эко легкое дыхание)
4. *Флютиказон, аэрозоль, 250 мкг/доза
5. *Сальметерол/флютиказон (серетид), аэрозоль, 25 мкг/125-250 мкг/доза
6. *Аминофиллин, 2.4% 10 мл/амп.
7. *Теофиллин, таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
8. *Дигоксин, 250 мкг/мл/амп.
9. *Натрия хлорид, 0,9% — 200 мл/фл.
10. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
11. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
12. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
14. *Дифенгидрамин, 1% 1мл/амп., хлорпирамина гидрохлорид, 20мг/мл/амп. или клемастин, 0.1% — 1 мг/2 мл/амп.
15. *Лоратадин, 10 мг/табл. или цетиризин, 10 мг/табл.
16. Кромоглициевая кислота, аэрозоль, 1-5 мг/доза
17. *Кетотифен, 1 мг/табл.
18. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл или бромгексин, 8 мг/ табл.
19. * Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
20. *Азитромицин 500 мг, капсулы
21. Метронидазол 100 мл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Нафазолин, назальные капли, 0.1%, 10 мл/фл. или ксилометазолин, капли назальные, 0,1%, 10 мл/фл.
2. Беклометазон, назальный спрей, 50 мкг/доза или мометозона фуроат, назальный спрей,
50 мкг/доза.
3. Аскорбиновая кислота, 0,15 мг/табл.
4. Активированный уголь, 0,25 г/табл.
5. *Кларитромицин 500 мг, табл.
6. *Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД
Индикаторы эффективности лечения:
— установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
— предупреждение обострений заболевания;
— поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
— поддержание нормальной жизнедеятельности;
— предотвращение побочных эффектов при лечении;
— предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
— предотвращение летального исхода заболевания.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств