Протокол по апластической анемии
Í.Þ. Áîãà÷åâà, À.À. Ìàñ÷àí, Ä.Â. Ëèòâèíîâ, Ã.À.
Íîâè÷êîâà, Å.Â. Ñàìî÷àòîâà
Ìåäèêî-ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ñòàíäàðòîâ
ñîâðåìåííîé òåðàïèè ïðèîáðåòåííûõ
àïëàñòè÷åñêèõ àíåìèé ó äåòåé
ÍÈÈ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè ÌÇ ÐÔ, Ìîñêâà
Îäíîé èç ñîñòàâíûõ ÷àñòåé îðãàíèçàöèè ëþáîé
ñèñòåìû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå
òàê íàçûâàåìûõ ñòàíäàðòîâ òåðàïèè, êîòîðûå
ïðèìåíÿþòñÿ è õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëè ñåáÿ âî
ìíîãèõ ñòðàíàõ [1]. Òàêèå ñòàíäàðòû ïðåäñòàâëÿþò
ñîáîé ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ è ÷àùå âñåãî êàñàþòñÿ
îòäåëüíûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì.  ãåìàòîëîãèè
ââåäåíèå ñèñòåìû ñòàíäàðòîâ òåðàïèè íå ÿâëÿåòñÿ
íîâîñòüþ, òàê êàê ïðîòîêîëû â ýòîé îáëàñòè
ìåäèöèíû äàâíî è õîðîøî èçâåñòíû. Ââåäåíèå è
èñïîëüçîâàíèå ïðîòîêîëîâ èìååò äâå ñòîðîíû:
ìåäèöèíñêóþ è ýêîíîìè÷åñêóþ. Åäèíûå ñòàíäàðòíûå
ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò ïðåäñêàçàòü è
çàïëàíèðîâàòü çàòðàòû íà ëå÷åíèå òîãî èëè èíîãî
çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîêîíòðîëèðîâàòü
ïðàâèëüíîñòü ðàñõîäîâàíèÿ ñðåäñòâ. Çíàÿ
çàáîëåâàåìîñòü äëÿ êàæäîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû,
âñåãäà ìîæíî ïðîãíîçèðîâàòü, êàêîé áþäæåò
ïîòðåáóåòñÿ äëÿ åå ëå÷åíèÿ. Ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè
çðåíèÿ âûãîäû èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòîêîëîâ òàêæå
î÷åâèäíû. Íàëè÷èå ïðîòîêîëîâ ïîçâîëÿåò
ñèñòåìàòèçèðîâàòü è êîíòðîëèðîâàòü âåäåíèå
îòäåëüíûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, íàïðèìåð, â
ðàçëè÷íûõ êëèíèêàõ â îäíîé ñòðàíå èëè â
ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ. Îíè äåëàþò âîçìîæíûì àíàëèç
áîëüøîãî êîëè÷åñòâà äàííûõ ïî ðåçóëüòàòàì
ëå÷åíèÿ è âíåñåíèå ñâîåâðåìåííûõ èçìåíåíèé â
ñîñòàâ è äëèòåëüíîñòü òåðàïèè íà îñíîâå
ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè.
Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè
ïðîòîêîëà ÿâëÿåòñÿ îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ
è âûæèâàåìîñòü áåç îñëîæíåíèé èëè îáîñòðåíèé
çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè
áîëüíûõ. Ýòè æå êðèòåðèè âàæíû è ñ ýêîíîìè÷åñêîé
òî÷êè çðåíèÿ: ÷åì áîëüøå áîëüíûõ íàõîäÿòñÿ â
ðåìèññèè èëè âûçäîðàâëèâàþò ïîëíîñòüþ, òåì
ìåíüøå áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â êàæäûé êîíêðåòíûé
ìîìåíò â ëå÷åíèè è òåì ñîîòâåòñòâåííî ìåíüøå
çàòðàòû íà ëå÷åíèå. Òî æå ìîæíî ñêàçàòü è î
ðåöèäèâàõ, ïîñêîëüêó êàæäûé ðåöèäèâ âëå÷åò çà
ñîáîé ïîâòîðíîå îáñëåäîâàíèå, ãîñïèòàëèçàöèþ,
ëå÷åíèå, à ñëåäîâàòåëüíî, ìíîãîêðàòíîå
óâåëè÷åíèå çàòðàò. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü
ïðîñòîé âûâîä: ÷åì áûñòðåå è ýôôåêòèâíåå âûëå÷åí
áîëüíîé, òåì âûãîäíåå ýòî òåì, êòî ïëàòèò çà ýòî
ëå÷åíèå.
Ðàññìîòðèì áîëåå ïîäðîáíî ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ
ïðèîáðåòåííîé àïëàñòè÷åñêîé àíåìèè (ÀÀ) è
îáñóäèì, ÷òî íåîáõîäèìî äëÿ ìàêñèìàëüíî
ýôôåêòèâíîãî èõ ïðèìåíåíèÿ. Îñîáî ïîä÷åðêíåì,
÷òî ðå÷ü èäåò íå î ìèíèìèçàöèè çàòðàò íà ëå÷åíèå,
à î ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîì èñïîëüçîâàíèè
ñðåäñòâ.
Îáùàÿ ñõåìà ïðîòîêîëîâ òåðàïèè ïðèîáðåòåííîé
ÀÀ ó áîëüíûõ ìîëîæå 20 ëåò âî âñåì ìèðå âûãëÿäèò
ñåãîäíÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì (ñì. ðèñóíîê).
Ïåðâûé ýòàï ëå÷åíèÿ ïðàâèëüíàÿ ïîñòàíîâêà
äèàãíîçà â îïòèìàëüíûå ñðîêè.  ñëó÷àå
ïðèîáðåòåí íîé ÀÀ ïëàí îáÿçàòåëüíîãî
îáñëåäîâàíèÿ âêëþ÷àåò:
1. ÍLA-òèïèðîâàíèå âñåé ñåìüè.
2. Èññëåäîâàíèå êîñòíîãî ìîçãà:
à) ìèåëîãðàììà îáðàçöîâ êîñòíîãî ìîçãà, âçÿòûõ
èç 3 àíàòîìè÷åñêè ðàçëè÷íûõ òî÷åê;
á) òðåïàíîáèîïñèÿ.
3. Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè:
à) àâòîìàòèçèðîâàííûé àíàëèç êðîâè ñ
îïðåäåëåíèåì ñîäåðæàíèÿ ðåòèêóëîöèòîâ,
ïîäñ÷åòîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû â ìàçêàõ;
á) áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí,
ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà è åå ôðàêöèè,
àëàíèíàìèíîòðàíñ ôåðàçà,
àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà, g-ãëóòàìèíòðàí
ñôåðàçà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà,
ìî÷åâàÿ êèñëîòà.
4. Öèòîãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
à) ïðîáà íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ëèìôîöèòîâ
ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ê äèýïîêñèáóòàíó.
5. Âèðóñîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
à) âûÿâëåíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñîâ
ãåïàòèòà B, C.
6. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
7. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.
8. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
 çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ
HLA-èäåíòè÷íîãî ðîäñòâåííîãî äîíîðà áîëüíûõ ÀÀ
ïîäðàçäåëÿþò íà äâå ãðóïïû: áîëüíûå, ó êîòîðûõ
èìååòñÿ HLA-èäåíòè÷íûé ðîäñòâåííûé äîíîð,
íàïðàâëÿþòñÿ íà òðàíñïëàíòàöèþ êîñòíîãî ìîçãà
(ÒÊÌ); îñòàëüíûå ïîëó÷àþò ëå÷åíèå ñ
èñïîëüçîâàíèåì êîìáèíèðîâàííîé
èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè (ÈÑÒ). Ðåçóëüòàòû
äâóõ âàðèàíòîâ ëå÷åíèÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü
ñðàâíèìû è ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ äîëãîñðî÷íîé
âûæèâàåìîñòè ó 7080% áîëüíûõ [2]. Îáà âàðèàíòà
ëå÷åíèÿ íåîäíîêðàòíî îáñóæäàëèñü, îäíàêî ìû
îñòàíîâèìñÿ áîëåå ïîäðîáíî íà îïòèìàëüíîì èõ
èñïîëüçîâàíèè. Äëÿ ýòîãî ñðàâíèì çàòðàòû íà ýòè
âàðèàíòû ëå÷åíèÿ (òàáë. 1).
Ðèñóíîê . Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ ïðèîáðåòåííîé
àïëàñòè÷åñêîé àíåìèè.
ÀÀ àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ; ÒÊÌ
òðàíñïëàíòàöèÿ êîñòíîãî ìîçãà; ÈÑÒ
èììóíîñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ.
Ïðèìå÷àíèå . * ýòè çàòðàòû
ñêëàäûâàþòñÿ èç çàòðàò íà ëå÷åíèå îñíîâíîãî
çàáîëåâàíèÿ (àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ) è ëå÷åíèå
îñëîæíåíèé (èíôåêöèè, òðàíñôóçèîííàÿ
çàâèñèìîñòü). Êðîìå òîãî, âîçìîæíî ðàçâèòèå
ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ðåàêöèè
«òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» (ïðè ÒÊÌ) è
ðåöèäèâîâ èëè ïîçäíèõ êëîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé,
íàïðèìåð ïàðîêñèçìàëüíàÿ íî÷íàÿ ãåìîãëîáèíóðèÿ,
ìèåëîäèñòðîôè÷åñêèé ñèíäðîì (ïðè ÈÑÒ), ÷òî
òðåáóåò çíà÷èòåëüíûõ äîïîëíèòåëüíûõ çàòðàò.
Äëÿ óìåíüøåíèÿ çàòðàò ïî ïåðâûì ÷åòûðåì
ïîêàçàòåëÿì íåîáõîäèìû äëèòåëüíîå âðåìÿ è
ðàçâèòèå íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé. Ïî
îñòàëüíûì æå ïàðàìåòðàì ñóùåñòâóåò ðåàëüíàÿ
âîçìîæíîñòü îïòèìèçèðîâàòü èñïîëüçîâàíèå
èìåþùèõñÿ ñðåäñòâ è ñèë.
Ïåðâûé è íàèáîëåå ïðîñòîé ñïîñîá äîáèòüñÿ
ýêîíîìèè ïî ïîêàçàòåëþ 5 ðàííåå íà÷àëî ëå÷åíèÿ.
Èçâåñòíî, ÷òî ðàííåå íà÷àëî òåðàïèè ïîçâîëÿåò
äîáèòüñÿ ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ â ñëó÷àå ÒÊÌ çà ñ÷åò
óìåíüøåíèÿ ÷èñëà òðàíñôóçèé ïðåïàðàòîâ êðîâè.
Ðåçóëüòàòû âûæèâàåìîñòè ïîñëå ÒÊÌ ðàçëè÷àþòñÿ â
ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ ðàçíûì êîëè÷åñòâîì òðàíñôóçèé
â àíàìíåçå. Äëÿ áîëüíûõ ñ ÷àñòûìè òðàíñôóçèÿìè
âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 50%, à äëÿ áîëüíûõ,
ïîëó÷èâøèõ ìåíåå 10 òðàíñôóçèé, 90% [3].  ñëó÷àå
áîëåå ðàííåãî íàçíà÷åíèÿ ÈÑÒ áîëüøå âåðîÿòíîñòü
äîñòèæåíèÿ ãåìàòîëîãè÷åñêîãî îòâåòà, è ìåíüøå
ðàçâèòèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ê òðàíñôóçèÿì è
ñîîòâåòñòâåííî ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ñìåðòåëüíûõ
êðîâîòå÷åíèé.
Åñëè äî íà÷àëà òåðàïèè èìååòñÿ äëèòåëüíûé
ïåðèîä íåéòðîïåíèè, òî çíà÷èòåëüíî
óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ áàêòåðèàëüíûõ è
ãðèáêîâûõ îñëîæíåíèé è, ñëåäîâàòåëüíî,
óõóäøàåòñÿ îáùèé ïðîãíîç ó áîëüíûõ è
óâåëè÷èâàþòñÿ çàòðàòû íà àíòèáèîòèêè,
ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû è ðîñòîâûå ôàêòîðû.
Åñòåñòâåííî, ÷òî ïðè äîñòèæåíèè ðåìèññèè
çàáîëåâàíèÿ â îòâåò íà ïåðâûé êóðñ ÈÑÒ óìåíüøàåò
ñÿ âåðîÿòíîñòü çàòðàò íà ïîñëåäóþùèå êóðñû
àíòèòèìîöèòàðíîãî èììóíîãëîáóëèíà (õîòÿ
ïîñëåäíèå íå èñêëþ÷åíû ïðè ðàçâèòèè ðåöèäèâà ÀÀ).
Ðàññìîòðèì áîëåå ïîäðîáíî ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ
ïðîâåäåíèåì îäíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.
Òðàíñôóçèè . Ðàñõîäû íà òðàíñôóçèè
ñêëàäûâàþòñÿ èç ñëåäóþùèõ çàòðàò:
îïëàòà äîíîðà;
ïîêóïêà è àìîðòèçàöèÿ îáîðóäîâàíèÿ äëÿ
ïðèãîòîâëåíèÿ êîíöåíòðàòà òðîìáîöèòîâ;
îïëàòà îäíîðàçîâûõ ñèñòåì äëÿ çàáîðà êðîâè è
ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ. Â
íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîì èíñòèòóòå äåòñêîé
ãåìàòîëîãèè äëÿ ðàáîòû íà àïïàðàòå «Baxter Fenwall
CS3000+» èñïîëüçóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî ñèñòåìû
êîìïàíèè «Baxter». Ñòîèìîñòü îäíîé ñèñòåìû
ñîñòàâëÿåò îêîëî 130 äîëëàðîâ ÑØÀ. Â èòîãå
ñòîèìîñòü îäíîé òðàíñôóçèè êîíöåíòðàòà
òðîìáîöèòîâ äëÿ ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêîãî áîëüíîãî
ÀÀ ñ ìàññîé òåëà 40 êã ñîñòàâëÿåò 80 äîëëàðîâ ÑØÀ;
ôèëüòðû äëÿ î÷èñòêè ïðåïàðàòîâ êðîâè îò
ïðèìåñè ëåéêîöèòîâ.
Î÷åâèäíî, ÷òî äëÿ óìåíüøåíèÿ çàòðàò âûãîäíî
óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî òðàíñôóçèé, ïîëó÷àåìûõ
áîëüíûì. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ êàê ìîæíî
áîëåå ðàííåãî îòâåòà íà òåðàïèþ è âîññòàíîâëåíèÿ
÷èñëà ñîáñòâåííûõ òðîìáîöèòîâ. Êðîìå òîãî, îäíà
èç îñíîâíûõ ïðè÷èí óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà òðàíñôóçèé
ðàçâèòèå ðåçèñòåíòíîñòè ê íèì. Ñ öåëüþ
ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ðåçèñòåíòíîñòè â
íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ òàêèå ìåòîäû, êàê
îãðàíè÷åíèå ïóëà äîíîðîâ äëÿ êàæäîãî áîëüíîãî è
èñïîëüçîâàíèå ïðè çàãîòîâêå ïðåïàðàòîâ êðîâè
(ýðèòðîöèòíîé ìàññû èëè òðîìáîöèòîâ) áàíêîâñêèõ
ëåéêîöèòàðíûõ ôèëüòðîâ IV ïîêîëåíèÿ ïðîèçâîäñòâà
êîìïàíèé PALL èëè «Terumo».
Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ëåéêîöèòàðíûõ ôèëüòðîâ
ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ
ðåôðàêòåðíîñòè ê òðàíñôóçèÿì òðîìáîöèòîâ â 56
ðàç. Ñòîèìîñòü îäíîãî ôèëüòðà ñîñòàâëÿåò 50
äîëëàðîâ ÑØÀ.
Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, íåîáõîäèìûå äëÿ
áàçèñíîé òåðàïèè. Ïðîòîêîëû ÒÊÌ è ÈÑÒ,
ïîçâîëÿþùèå äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíîãî óðîâíÿ
âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ, âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå
ïðåïàðàòû (òàáë. 2.) [4].
Ñòîèìîñòü áàçèñíûõ ïðåïàðàòîâ ñðàâíèìà ïðè
îáîèõ âàðèàíòàõ ëå÷åíèÿ.
Ñåãîäíÿ ìàêñèìàëüíîå ÷èñëî ñïîðîâ âîçíèêàåò ïî
ïîâîäó òîãî, íàñêîëüêî ýêîíîìè÷åñêè îïðàâäàííî
èñïîëüçîâàíèå ðîñòîâûõ ôàêòîðîâ â ñî÷åòàíèè ñ
êîìáèíèðîâàííîé ÈÑÒ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîêàçàíî,
÷òî èñïîëüçîâàíèå ãðàíóëîöèòàðíûõ êîëîíèåñòè
ìóëèðóþùèõ ôàêòîðîâ â ñî÷åòàíèè ñ êîìáèíèðîâàí
íîé ÈÑÒ íå äàåò ïðåèìóùåñòâ â ÷àñòîòå îòâåòà íà
òåðàïèþ, îäíàêî ïðè ýòîì â 90% ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ
îòâåò íåéòðîôèëüíîãî ðîñòêà, à âûæèâàåìîñòü
áîëüíûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè òàêèõ ïðîòîêîëîâ
ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò îêîëî 80%. Íà îñíîâàíèè ýòîãî â
áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ ïðîòîêîëîâ âêëþ÷åíî
èñïîëüçîâàíèå ãðàíóëîöèòàðíûõ
êîëîíèåñòèìóëèðóþùèõ ôàêòîðîâ äëÿ ëå÷åíèÿ
òÿæåëîé è î÷åíü òÿæåëîé àïëàñòè÷åñêîé àíåìèè [5],
à ðåçóëüòàòû èõ ïðèìåíåíèÿ ñðàâíèìû ñ
ðåçóëüòàòàìè ÒÊÌ.
Ëå÷åíèå 11 áîëüíûõ ñ òÿæåëîé è î÷åíü òÿæåëîé ÀÀ â
íàøåì èíñòèòóòå ñ èñïîëüçîâàíèåì
êîìáèíèðîâàííîé ÈÑÒ è ãðàíóëîöèòàðíûõ
êîëîíèåñòèìóëèðóþùèõ ôàêòîðîâ ïîçâîëèëî
ïîëó÷èòü îòâåò ó 8 (81%) áîëüíûõ. Ïðè ýòîì ó 10 (92%) èç
íèõ îòìå÷àëñÿ îòâåò íåéòðîôèëüíîãî ðÿäà è ó 7
êîëè÷åñòâî ãðàíóëîöèòîâ ïîâûøàëîñü äî 0,5·109/ë
è áîëåå â ïåðâûå 23 íåä òåðàïèè [6].
Ëå÷åíèå îñëîæíåíèé. Èíôåêöèîííûå
îñëîæíåíèÿ. Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ
îñëîæíåíèé ïðèìåðíî îäèíàêîâà êàê ïðè ÒÊÌ, òàê è
ïðè ÈÑÒ (òàáë. 3.)
Î÷åâèäíî, ÷òî áîëåå îïðàâäàííî ïðåäóïðåæäàòü
èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ÷åì èõ ëå÷èòü. Ïåðâûì
ýòàïîì òàêîé ïðîôèëàêòèêè ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîå
îáåñïå÷åíèå ñàíèòàðíîãî ðåæèìà, âêëþ÷àþùåãî
îáû÷íîå ìûòüå ðóê ïåðñîíàëà, èñïîëüçîâàíèå ïèùè
ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì áàêòåðèé è ò.ä. [7].
Ñòåðèëèçàöèÿ âîçäóõà â îòäåëåíèè ÒÊÌ
îáåñïå÷èâàåòñÿ ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ áîêñîâ ñ
ëàìèíàðíûìè ïîòîêàìè âîçäóõà è HEPA (High Efficiency Particle
Arresting) ôèëüòðàìè, ñòîèìîñòü êîòîðûõ âõîäèò â
ñòîèìîñòü êîéêè â ýòèõ îòäåëåíèÿõ. Â
ãåìàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ äëÿ áîëüíûõ ñ î÷åíü
òÿæåëîé è òÿæåëîé ÀÀ âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå
ïåðåäâèæíûõ óñòàíîâîê äëÿ HEPA-ôèëüòðàöèè âîçäóõà
(«Ïåëèêàí», Ðîññèÿ; ñòîèìîñòü îäíîãî ôèëüòðà
îêîëî 2500 äîëëàðîâ ÑØÀ). Ñóùåñòâóþò òàêæå
èíäèâèäóàëüíûå ìàñêè ñ HEPA-ôèëüòðàìè
(ïðîèçâîäÿòñÿ êîìïàíèåé ÇÌ; ñòîèìîñòü 1700 ðóáëåé),
êîòîðûìè áîëüíûå â íàøåì èíñòèòóòå ïîëüçóþòñÿ â
òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà íåéòðîïåíèè.
Ñàìûìè òÿæåëûìè îñëîæíåíèÿìè,
òðåáóþùèìè ìàêñèìàëüíî èíòåíñèâíîãî è äîðîãîãî
ëå÷åíèÿ, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿþòñÿ ãðèáêîâûå
èíôåêöèè, â ÷àñòíîñòè èíâàçèâíûé àñïåðãèëëåç. Íå
ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî â ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ ýòèõ
îñëîæíåíèé âõîäèò ñòîèìîñòü êàê îïåðàòèâíîãî
ëå÷åíèÿ â ñëó÷àå íåêðîòèçèðóþùåãî àñïåðãèëëåçà
èëè àñïåðãèëëåçîì ëåãêèõ, òàê è
ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ â îòäåëåíèè
ðåàíèìàöèè. Â ÍÈÈ äåòñêîé ãåìàòîëîãèè
íàáëþäàëèñü 16 áîëüíûõ èíâàçèâíûì àñïåðãèëëåçîì,
ó êîòîðûõ çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü íà ôîíå
ïðèîáðåòåííîé ÀÀ. Èç íèõ 15 óìåðëè.
Òðàíñôóçèîííàÿ çàâèñèìîñòü . Ëå÷åíèå
ñîáñòâåííî òðàíñôóçèîííîé çàâèñèìîñòè íå
ÿâëÿåòñÿ äîðîãîñòîÿùèì è ÷àùå âñåãî
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïóëüñ-òåðàïèþ äåêñàìåòàçîíîì
â äîçå 20 ìã/ì2. Îäíàêî óâåëè÷åíèå
ïîòðåáíîñòè â òðàíñôóçèÿõ âëå÷åò çà ñîáîé
îãðîìíûå ðàñõîäû, î êîòîðûõ óïîìèíàëîñü âûøå è,
íåñîìíåííî, òðåáóåò ïðîôèëàêòèêè.
Ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Îñíîâíîå
îñëîæíåíèå ïðè ïðîâåäåíèè ÒÊÌ ÐÒÏÕ, äëÿ
ïðîôèëàêòèêè êîòîðîé â íàñòîÿùåå âðåìÿ
îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå
öèêëîñïîðèíà À â ñî÷åòàíèè ñ êîðîòêèì êóðñîì
ìåòîòðåêñàòà [8]. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ðåàêöèåé
«òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» (ÐÒÏÕ) çàòðàòû
çàâèñÿò îò òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ, îäíàêî, ïî íàøåìó
îïûòó, èç 15 áîëüíûõ ñ ïðèîáðåòåííîé ÀÀ ÐÒÏÕ IIIIV
ñòåïåíè ðàçâèëàñü ó 2 áîëüíûõ è â îäíîì ñëó÷àå
ñòàëà ïðè÷èíîé ñìåðòè, ò.å. ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïî
ïîâîäó ïðèîáðåòåííîé ÀÀ ýòî îñëîæíåíèå íå
ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì.
Ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ îòäàëåííûõ îñëîæíåíèé
ãîðàçäî áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ ÈÑÒ. Íà ñåãîäíÿøíèé
äåíü ïðèìåðíî ó 30% áîëüíûõ, îòâåòèâøèõ íà îäèí
êóðñ ÈÑÒ, ðàçâèâàåòñÿ ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ [9],
âñëåäñòâèå ÷åãî òðåáóåòñÿ ïîâòîðíûé êóðñ ÈÑÒ è
ñîîòâåòñòâåííî êàê ìèíèìóì óäâàèâàþòñÿ çàòðàòû
íà ëå÷åíèå. Åñòåñòâåííî, ïðîâåäåíèå ïîâòîðíîãî
êóðñà ÈÑÒ ïîêàçàíî òàêæå áîëüíûì, íå îòâåòèâøèì
íà ïåðâûé êóðñ. Ê îòäàëåííûì îñëîæíåíèÿì
îòíîñÿòñÿ è ïîçäíèå êëîíàëüíûå àíîìàëèè
(ïàðîêñèçìàëüíàÿ íî÷íàÿ ãåìîãëîáèíóðèÿ,
ìèåëîäèñòðîôè÷åñêèé ñèíäðîì), êîòîðûå
ðàçâèâàþòñÿ ïðèìåðíî ó 10% ïàöèåíòîâ [10], ÷òî
âûçûâàåò íåîáõîäèìîñòü â ñïåöèàëüíîì ëå÷åíèè.
Çàêëþ÷åíèå
Îñíîâíîå îòëè÷èå ðåçóëüòàòîâ ÒÊÌ îò
ðåçóëüòàòîâ êîìáèíèðîâàííîé ÈÑÒ íà ñåãîäíÿøíèé
äåíü ñîñòîèò â òîì, ÷òî óñïåøíàÿ ÒÊÌ ïîçâîëÿåò
ãîâîðèòü î ïîëíîì âûçäîðîâëåíèè áîëüíîãî è,
ñëåäîâàòåëüíî, èñêëþ÷àåò ðàñõîäû íà äëèòåëüíîå,
ìíîãîýòàïíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå òðåáóåòñÿ
íåêîòîðûì áîëüíûì, ïîëó÷àþùèì êîìáèíèðîâàííóþ
ÈÑÒ. Îäíàêî, ñ òî÷êè çðåíèÿ äëèòåëüíîé
âûæèâàåìîñòè, ñîâðåìåííûå ïðîòîêîëû ÈÑÒ
ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü ðåçóëüòàòû, ñðàâíèìûå ñ
òàêîâûìè ïðè ÒÊÌ.
Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóþùèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ ïðèîáðåòåííîé ÀÀ ïðè
ïðàâèëüíîì èñïîëüçîâàíèè ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ
âûñîêîé âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ: 75% 5-ëåòíåé
âûæèâàåìîñòè ïðè ÒÊÌ è 75% 5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè
ïðè èñïîëüçîâàíèè êîìáèíèðîâàííîé ÈÑÒ [11]. Òàêèå
ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî
èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïðîòîêîëîâ âûãîäíî ñåãîäíÿ
êàê ñ ìåäèöèíñêîé, òàê è ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè
çðåíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. The Managed Health Care Handbook. Aspen Publishers, Inc. Gaithersburg, Maryland
1996;915.
2. Bacigalupo A., Hows J., Gluckman E., et al. Bone marrow transplantation (BMT)
versus immunosupression for the treatment of severe aplastic anaemia (SAA): A report of
the EMBT SAA Working Party. Br J Haematol 1988;177:70.
3. Storb R., Prentice R.L., Thomas E.D: Marrow transplantation for treatment of
aplastic anaemia. An Analysis of factors associated with graft rejection. N Engl J Med
1977;296:615.
4. Storb R., Erzioni R., Anasetti C., et al. Cyclophosphamide combined with
antithymocyte globulin in preparation for allogeneic marrow transplants in patients with
aplastic anemia. Blood 1994;84:9419.
5. Bacigalupo A., Broccia G., Corda G., et al. Antilymphocyte globulin,
cyclosporine and granulocyte colony-stimulating factor in patients with acquired severe
aplastic anemia (SAA): A pilot study of the EBMT SAA working party. Blood
1995;85:134853.
6. Ìàñ÷àí À.À. Ëå÷åíèå ïðèîáðåòåííûõ
àïëàñòè÷åñêèõ àíåìèé ó äåòåé. Äåòñêèé äîêòîð
1999;3:315.
7. Ìàñ÷àí À.À., Áîãà÷åâà Í.Þ. Ñîïðîâîäèòåëüíîå
ëå÷åíèå àïëàñòè÷åñêèõ àíåìèé ó äåòåé.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. ÍÈÈ Äà 2000.
8. Passweg J.R., Socie G., Hinterberger W., et al. Bone marrow transplantation
for severe aplastic anemia: Has outcome improved? Blood 1997;9:85864.
9. Schrezenmeier H., Marin P., Raghavachar A., et al. Relapse of aplastic anemia
after immunosupressive treatment: A report from the EBMT Group SAA Working Party. Br J
Haematol 1993;85:3717.
10. Tichelli A., Gratwohl A., Wursch A., Nissen C., Speck B. Late hematological
complications in severe aplastic anaemia. Br J Haematol 1988;69:4138.
11. Doney K., Leisenring W., Storb R., Appelbaum F.R. Primary treatment of
acquired aplastic anemia: Outcomes with bone marrow transplantation and immunosupressive
therapy. Ann Int Med 1997;126:10715.
Âîçâðàò ê ñîäåðæàíèþ| Âîçâðàò íà home page «Ìåæäóíàðîäíîãî
æóðíàëà ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè»
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 января 2019;
проверки требуют 2 правки.
Апласти́ческая анеми́я — заболевание кроветворной системы, характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, синонимы: апластическая анемия, арегенераторная анемия, геморрагическая алейкия, миелопарез, миелофтиз, панмиелофтиз, прогрессирующая гипоцитемия). Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения[3].
История заболевания[править | править код]
Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины. Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия — одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При своевременном адекватном лечении прогноз достаточно хороший. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения. Современная медицина относит апластическую анемию к арегенераторному виду анемий (гипо-, апластические анемии)[4].
Этиология[править | править код]
Причинами апластической анемии могут быть:
- Химические вещества (мышьяк, ароматические углеводороды, в частности бензол, соли тяжёлых металлов).
- Ионизирующее излучение (см. Мария Склодовская-Кюри)
- Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин, левомицетин).
- Инфекционные агенты (вирусы, м/о).
- Аутоиммунные процессы (СКВ, синдром Шегрена).
Патогенез[править | править код]
Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенилбутазона (бутадион), хлорпромазина (аминазин), мепробамата, дилантина, антиметаболитов (6-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбутина) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чём свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиника[править | править код]
- Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)
- Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)
- Инфекционные осложнения.
Диагностика[править | править код]
Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).
Клиническая картина заболевания позволяет сформировать первичное представление о патологии системы крови. Отправной точкой диагностического поиска является клиническое исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.
Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).
При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.
Лечение[править | править код]
Лечение апластической анемии представляет собой очень сложную задачу.
- Лечение с глюкокортикоидами эффективно, если болезнь обусловлена аутоиммунными механизмами, появлением антител против клеток крови.
- Лечение анаболическими препаратами стимулируют кроветворение.
- Лечение андрогенами обладает анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз.
- Лечение цитостатиками (иммунодепресантами) — назначается лишь при отсутствии эффекта от других методов лечение у больных с аутоиммунной формой, в том числе при парциальной красноклеточной аплазии.
- Спленэктомия
- Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения.
- Лечение циклоспорином. Циклоспорин А (сандиммун) обладает иммунодепрессантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию Гамма интерферона и альфа фактора некроза опухоли.
- Трансплантация костного мозга.
Основным и единственным патогенетическим методом лечения апластической анемии, позволяющим рассчитывать на спасение жизни больного, является трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При невозможности подобрать донора проводится паллиативная терапия. В качестве базисного препарата используется иммунодепрессант циклоспорин А. У больных нетяжёлой апластической анемией использование данного препарата позволяет рассчитывать в ряде случаев на успех. Кроме того использование циклоспорина А целесообразно и с тех позиций, что глюкокортикоиды, андрогены и антилимфоцитарный глобулин способны улучшить состояние гемопоэза у больных нетяжёлой апластической анемией, но, однако, при этом следует принимать во внимание повышенный риск развития в последующем клональных заболеваний костного мозга. Применение циклоспорина А сводит такой риск к минимуму. Следует также отметить, что у части больных нетяжёлой апластической анемией, преодолевших 6-месячный порог выживаемости, может наступить спонтанное улучшение даже если им не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. Эффект от иммуносупрессивной терапии у больных тяжёлой и крайне тяжелой апластической анемией сомнителен.
- Лечение колониестимулирующими факторами или миелоидными факторами роста — эти гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза различных типов.
- Трансфузии эритроцитов; показания: выраженная анемия, гипоксия мозга, гемодинамические нарушения.
Все больные апластической анемией нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой. Объём трансфузионной терапии определяется показателями периферической крови и клиническими проявлениями заболевания. Кроме того, проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.
Прогноз[править | править код]
Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых. Наличие большого количества жира в костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезёнки и хотя бы небольшой, но чёткий эффект от кортикостероидных гормонов. В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни.
