Протокол лечения обструктивного бронхита у взрослых

Протокол лечения острого
бронхита у детей
Шифры МКБ 10
J20 Острый бронхит
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Пфейффера)
J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагрипа
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 Острый бронхит, вызванный екховирусом
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 Острый бронхит, неуточненный

Диагностические критерии:
1. Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На
2-ой недели становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает.
2. При осмотре детей, больных острым бронхитом не выявляются признаки
дыхательной недостаточности (одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не
принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует), и симптомы интоксикации
не выражены.
3. При пальпации и перкуссии изменения в легких отсутствуют.
4. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы
выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются. В
начале болезни хрипы сухие, а со временем появляются незвучные, влажные мелко-,
средне-, и крупонопузырчатые хрипы соответственно диаметра пораженных бронхов.
5. Изменения гемограммы непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при
нормальном или сниженном содержании лейкоцитов.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, тень
корня легких расширена, не четкая.

Лечение:
Госпитализация при подозрении на осложнения.
Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами,
высококалорийная. В стационарах за основу берется стол №5. Симптоматичное
лечение включает:
o Отхаркивающие и муколитические препараты синтетического и растительного
происхождения (проспан, флюдитек, гербион, геделикс N-ацетилцистеин, бромгексин,
лазолван, мукалтин, амброгексал, пертуссин, корень солодки, корень алтея, лист
подорожника, калия йодид, и др.) Препараты применяются энтерально и в
ингаляциях.
o Противокашлевые препараты назначаются только при навязчивом, малопродуктивном,
сухом кашле — с целью угнетения кашля.

Применяют (глауцин, либексин, тусупрекс,
бутамират, бронхолитин ).
o Антигистаминные препараты (кларитин, тайлед, семпрекс) показаны детям с
аллергическими проявлениями.
o Поливитамины (ревит, олиговит, пикавит и др.) назначаются в дозах, которые
превышают физиологические потребности.
o При гипертермии — жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).

Вибрационный массаж вместе с постуральным дренажем — эффективен при продуктивном
кашле
В условиях стационара из физиотерапевтических процедур эффективны: УВЧ-терапія,
микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные модулированные токи,
разнообразные варианты электрофореза.( КІ, Сас2, МgSO4 ).
Этиологическая терапия назначается с учетом, того что в 90-92% случаев причиной
острого бронхита является вирусная инфекция, поэтому современное этиотропное
лечение должно использовать специфическую противовирусную терапию и
минимизировать использование антибиотиков.
Противовирусные препараты эффективны в первые двое-трое суток заболевания.
Применяют: ремантадин, арбидол-ленс, амиксин, ребетол, интерфероны, Днк-азы и
др.
Согласно рекомендациям В.К.Таточенко и соавторов (2000), показаниями к
назначению антибиотиков при остром бронхите могут быть:
1. Дети 6-первых ты месяцев жизни;
2. Тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз и др.);
3. Наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность,
гипотрофия и др.);
4. Наличие активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.);
5. Подозрение на наслоение бактериальной инфекции:
 Лихорадка с температурой тела выше 39 С;
 Вялость, отказ от пищи;
 Выраженные симптомы интоксикации;
 Наличие одышки;
 Асимметрия хрипов;
 Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
Поскольку при остром заболевании отсутствуют данные о возбудителе у конкретного
больного, выбор препарата базируется на рекомендациях эмпирической стартовой
терапии с учетом возможной этиологии болезни и чувствительности возможного
возбудителя в данном регионе.
О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое наступление эффекта
лечения.
Применяют препараты:
 цефалоспоринового ряда (цефалексин; цефадриксил; цефазолин; цефаклор;
цефотаксим; цефтриаксон);
 защищенные пенициллины (аугментин; амоксиклав)
 макролиды (азитромицин)
На этапе реабилитационных мероприятий показана дыхательная гимнастика, массаж,
фитотерапия ( мать-и-мачеха, подорожник, солодка, алтей медициснкий, аир,
термопсис, чебрец и др.).

Протокол лечения ос трого
бронхиолита у детей
Шифры МКБ 10
J21 Острый бронхиолит
J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
J21.9 Острый бронхиолит, неуточнённий

Диагностические критерии:
1. При осмотре — значительное нарушение общего состояния, имеющиеся симптомы
ринита, назофарингита, катаральные симптомы.
2. Температура тела чаще нормальная, иногда субфебрильная, очень редко
гипертермия.
3. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера,
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа,
втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника.
4. Признаки нарушения бронхиальной проходимости (расширенный передне-задний
размер грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы).
5. При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук.
6. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинённый, влажные
малозвучные мелкопузырчатые хрипы, на выдохе сухие, свистящие хрипы.
7. Отмечается выраженная тахикардия, тоны сердца ослаблены.
8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление сосудистого рисунка,
повышение прозрачности легких за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка
бронхов.

Лечение:

1. Госпитализация.
2. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами,
высококалорийная. В стационаре — диета №5.
3. Санация верхних дыхательных путей
— электроотсос
— дренажи: постуральный, вибрационный
4. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (40%), каждые 2 часа, или 2-3 раза в
сутки, в зависимости от состояния ребенка.
5. Муколитические и отхаркивающие препараты синтетического и растительного
происхождения
— энтерально (проспан, бромгексин, лазолван, натрия или калия йодид, гербион и
др).
— Ингаляционно (натрия бикарбонат, ацетилцистеин, евкабал, алтей).
6. Введение жидкости с целью нормализации кислотно-щелочного состояния крови,
борьба с интоксикацией, путем применения коллоидных и кристаллоидных растворов.
7. Антибактериальные препараты:
— цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон)
— полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и т.п.)
8. Противовирусные препараты в начале заболевания (арбидол, интерфероны,
рибавирин).
9. Кардиотонические препараты при наличии выраженной тахикардии (строфантин,
коргликон).
10. Глюкокортикоиды при выраженной дыхательной недостаточности (преднизолон,
гидрокортизон).
11. Вибрационный массаж. Массаж грудной клетки.
12. Физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, разнообразные
варианты электрофореза, УВЧ- терапия.

Протокол лечения острого обструктивного бронхита
Диагностические критерии:
1. Удлиненный свистящий выдох ”wheezing”, который слышен на расстоянии от
больного.
2. При осмотре вздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие
в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков,
признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
3. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели переходит
во влажный.
4. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного тона.
5. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих
свистящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в
латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Лечение:
a. Госпитализация.
b. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.
c. Спазмолитики энтерально или парентерально (но-шпа, папаверин), ингаляционно
(смесь Домбровской, Евдощенко).
d. Бронхолитики: бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол, фенотерол),
теофиллины (эуфиллин).
e. Муколитики и отхаркивающие препараты растительного и синтетичного
происхождения (ацетилцистеин, лазольван, бромгексин, проспан, трипсин, и др.).
f. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
g. Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с эуфиллином, MgSO4
h. Фитотерапия с применением гипоаллергенных растений (солодка, мята, чебрец,
багульник).
i. На этапах реабилитации лечебная дыхательная гимнастика, спелеотерапия,
закаливание, санаторно-курортное лечение
j. ( Южное побережье Крыма).
k. Диспансерное наблюдение у аллерголога.
Неотложная помощь должна быть оказана при обструкции, которая сопровождается:
— Учащением дыхания до 70 в мин. и выше.
— Беспокойством ребенка, изменениями положения тела в поисках наиболее удобной
позы, напряжение межреберных мышц.
— Появление затрудненного выдоха с втяжением мышц грудной клетки.
— Центральный цианоз.
— Снижение РО2.
— Повышение РСО2.
При этом необходимо снабжение кислородом через носовые катетеры, введение
бета-агонистов в аэрозоле. Можно ввести глюкокортикоиды (дексаметазон 0,6 мг/ кг
из расчета 1-1,2мг/кг/сутки или преднизолон 6 мг /кг из расчета 10-12 мг/кг/сут).
Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение частоты дыхания на 15 и
больше за минуту, уменьшение экспираторных шумов.
Показанием к переводу на ИВЛ является:
— Ослабление дыхательных шумов на вдохе;
— Сохранение цианоза при вдыхании 40% кислорода;
— Снижение болевой реакции на раздражитель;
— Снижение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;
— Повышение Раса2 выше 55 мм рт. ст.

Читайте также: Бронхит боль под ребрами

Протокол лечения рецидивирующего бронхита
Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого
(простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год.
1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).
2. Умеренное повышение температуры тела, но чаще на протяжении 2- 4 дней. Может
быть продолжительный субфебрилитет.
3. Продолжительный (3-4 сут.) кашель, который доминирует в клинической картине и
имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый. Мокрота имеет
слизистый или слизисто- гнойный характер.
4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков
дыхательной недостаточности.
5. Перкуторный тон над легкими не изменен.
6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные
малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по
характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.
7. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка,
расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Лечение:
На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения назначают:
1. Муколитические и отхаркивающие препараты ( лазольван, бромгексин,
ацетитицистеин, проспан, гербион, корень алтея, солодки и др).
2. Антиоксиданты (витамины группы В, С, Е, А, унитиол).
Иммунокорректоры (имунал, гропринозин, рибомунил, бронхомунал, ІRS-19,
пробиотики).
3. При необходимости бронходилятаторы ( атровент, сальбутамол).
4. Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов,
вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная бронхоскопия).
5. Детоксикационная терапия (энтеросорбенты, витамины, пектины).
6. Спелеотерапия в шахтах искусственного микроклимата с сухими
хлоридно-натриевыми смесями.
7. Применение лазерной акупунктуры на биологически активные точки, которые
связаны с системой дыхания и иммунитета, а также гидролазерный душ.
На этапах реабилитации применяют методы закаливания, назначение
мембраностабилизаторов, антиоксидантов, детоксикантов, эубиотиков, препаратов,
которые стимулируют функцию коры надпочечников и адаптационно-защитные функции
организма, лечебную дыхательную гимнастику, кинезотерапию, лечение в местных
пульмонологических санаториях и на южном побережье Крыма.

В соответствии с приказом МЗ Украины
N 18 от 13.01.05 г.

Статья опубликована на сайтеhttps://www.medafarm.ru

Источник

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

Цели лечения:

— уменьшить выраженность симптомов;
— предотвратить развитие обострений;
— поддерживать оптимальную функцию легких;
— повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.

Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Медикаментозное лечение

При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия — термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия — йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы — амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.

При обострении процесса проводят 1-2 недельную

антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.

Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 10 дней.

Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях — фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Показания к госпитализации:

1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.

Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг

2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза

6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл

8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

10. *Азитромицин 500 мг, капсулы

11. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мгмл

12. *Метронидазол 250 мг, табл.

13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование обструктивного синдрома.

2. Нормализация температуры тела.

3. Исчезновение кашля.

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Источник

Это инфекция нижних дыхательных путей, при которой может произойти самоизлечение; это отличает ее от распространенных простудных заболеваний и других заболеваний верхних дыхательных путей. При этом бронхит относится к инфекциям, при которых воспалительные процессы развиваются в бронхиальных путях, тогда как при пневмонии инфекция развивается в паренхиме легких, что приводит к уплотнению пораженного участка или доли.

Несмотря на то, что не существует общепринятого определения острого бронхита, критерии, предложенные МакФарлейном, предусматривают клинический подход:

(а) острое заболевание продолжительностью <21 дня,
(б) кашель является основным симптомом,
(в) по крайней мере есть один из других симптомов поражения нижних дыхательных путей, например, образование слизи, свистящее дыхание, боль в грудной клетке,
(г) отсутствие другого объяснения наличия указанных симптомов.

Хотя критерии МакФарлана указывают на то, что симптомы длятся обычно <3 недель, в других работах показано, что кашель может затянуться на период> 30 дней практически у 25% пациентов с острым бронхитом. Таким образом, острый бронхит может все еще быть у пациентов, которые кашляют > 1 месяца.

В этих рекомендациях речь идет об остром бронхите у взрослых.

Этиология

В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция. Наиболее распространенными вирусами, которые вызывают развитие острого бронхита, являются те же вирусы, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, в частности, коронавирус, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус. В некоторых молодых группах военных новобранцев и студентов колледжа от пациентов с острым бронхитом были выделены другие патогены, например, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Вместе с тем, эти патогенные микроорганизмы были выделены лишь у небольшого количества пациентов с острым бронхитом, а также до конца не выяснено, действительно ли эти агенты вызывают симптомы.

Неопределенность насчет роли этих микроорганизмов поддерживается исследованием, которое обнаружило Mycoplasma в подгруппе пациентов, у которых наблюдался острый бронхит, но при этом лечение этих пациентов макролидом не ускорило выздоровления по сравнению с пациентами без Mycoplasma, которые лечились таким же антибиотиком. В редких случаях может выделяться Bordetella bronchiseptica, но до сих пор такие случаи наблюдались только у лиц с ослабленным иммунитетом.

Патофизиология

Симптомы острого бронхита возникают вследствие острого воспаления бронхиальной стенки, что приводит к увеличенному образованию слизи, а также отека бронхов. В результате возникает продуктивный кашель, который является основным признаком инфекции нижних дыхательных путей. Если инфекция может пройти через несколько дней, то репаративные процессы в бронхиальной стенке могут продолжаться в течение нескольких недель. Во время репаративного периода пациенты будут продолжать кашлять. Исследование функции легких у пациентов с острым бронхитом может выявить бронхообструкцию, сходную с таковой при астме. Когда симптомы острого бронхита становятся менее выраженными, показатели функции легких возвращаются в пределы нормы.

Половина пациентов с острым бронхитом продолжает кашлять в течение > 2 недель. У 25% пациентов кашель может продолжаться > 1 месяца. Это состояние получило название постбронхитический синдром. Этот период, вероятно, отражает восстановление бронхиальной стенки после окончания острого инфекционного процесса.

Диагностика

Первоначально диагноз устанавливается клинически. Для исключения других причин развития симптомов проводятся исследования.

Анамнез

У пациентов обычно наблюдается кашель, который может быть продуктивным, а также симптомы, указывающие на обструкцию бронхов (например, интермиттирующие свистящие хрипи или одышка). Вместе с тем, ключевым фактором является то, что кашель и симптомы бронхиальной обструкции являются острыми и связаны с другими признаками инфекции дыхательных путей, например, ринореей, болью в горле и субфебрильной лихорадкой. Отсутствует единое общепринятое определение острого бронхита. Критерии МакФарлана указывают на то, что острое заболевание длится <21 дня. Вместе с тем, у 50% пациентов кашель может продолжаться > 2 недель, в 25% — до 4 недель.

Важно выяснить наличие симптомов хронических заболеваний дыхательной системы (например, астмы) или других инфекций нижних дыхательных путей, например, пневмонии (одышка, кашель, плевральную боль в грудной клетке, лихорадка, озноб, недомогание и кровохарканье). У пациентов с кашлем, который наблюдается более 30 дней, следует подозревать хроническое воспалительное легочное заболевание (саркоидоз, синдром Гудпасчера) или злокачественное новообразование (рак легких), особенно, если отмечается кровохарканье или другие системные симптомы, например, снижение массы тела.

Некоторые лекарственные средства и контакты с окружающей средой также могут быть причиной острого кашля. К ним относятся использование ингибиторов АПФ или влияние загрязнения и химических веществ во время профессиональной деятельности. Во многих случаях при использовании ингибиторов АПФ кашель является непродуктивным. Если рассматривать влияние профессиональных факторов, среди симптомов наблюдается только кашель, при этом системные проявления, например, лихорадка, головная боль, вялость, отсутствуют.

Существуют ограниченные доказательства наличия связи между загрязнением воздуха в доме (благодаря использованию домашнего твердого топлива) и риском возникновения острой инфекции нижних дыхательных путей.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании выявляют признаки инфекции верхних дыхательных путей, например, ринит, заложенность носа и гиперемию глотки. Также могут проявляться признаки бронхиальной обструкции (к которым может принадлежать удлиненная фаза выдоха) и свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. Наличие хрипов при физикальном обследовании должно служить причиной для дальнейшего обследования с целью исключения пневмонии или ХСН.

Исследование функции легких

Исследование функции легких не рекомендуется проводить пациентам с острым бронхитом. Если исследование проводится при подозрении на астму, врачи должны учитывать, что для пациентов с острым бронхитом характерна легкая или умеренная обструкция, которая исчезает вместе с выздоровлением, и это не следует путать с астмой. Если есть подозрение относительно астмы, исследование следует отложить до полного выздоровления от инфекции.

Лабораторные исследования

При остром бронхите лабораторные исследования не проводятся. В частности, бактериоскопия с окрашиванием мазка мокроты по Граму и посев мокроты не является информативными. Если есть подозрение на другие заболевания (например, пневмонию), некоторые лабораторные исследования могут помочь подтвердить диагноз.

В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение.

Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и ниже при вирусных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило прокальцитонин в качестве теста для корректирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей.

Кокрановский обзор по использованию прокальцитонина для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций дыхательных путей может выявлять некоторое снижение показателей использования антибиотиков для этого заболевания. Несмотря на то, что у большинства пациентов в исследовании была пневмония, сепсис или другая потенциально серьезная инфекция, также принимала участие подгруппа пациентов с острым бронхитом, у которых в дальнейшем наблюдалось снижение показателей использования антибиотиков во время применения этого теста. Требуется проведение дальнейших исследований.

Визуализационные методы

Обычно проведение визуализационных исследований не показано пациентам с подозрением на острый бронхит. Если предполагается наличие других заболеваний, например, пневмонии, ХСН или бронхоэктазов, а также в случае кровохарканья, необходимо проводить соответствующие визуализационные исследования. Вместе с тем, их целью является скорее исключение других причин кашля, а не подтверждение острого бронхита.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Пневмония	Пациенты с пневмонией часто имеют более выраженную лихорадку по сравнению с острым бронхитом, их общее состояние хуже, при обследовании также выслушиваются хрипы.	На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют инфильтрат, который связан с пневмонией и отсутствует при остром бронхите.
Аллергический ринит	Для пациентов с аллергическим ринитом обычно характерно постназальное затекание слизи, которое вызывает кашель. Острый ринит можно идентифицировать при обследовании носовой полости и на основе затекания слизи по задней стенке глотки.	Отсутствуют
Астма	У пациентов с астмой выслушивается двустороннее свистящее дыхание. Основным отличием между астмой и острым бронхитом является хронический характер бронхоспазма. При астме бронхоспазм является рецидивирующим и прогрессирующим.	Исследование функции легких может помочь диагностировать астму в промежутке между приступами острого бронхита у пациентов с резидуальными обструктивными явлениями.
Коклюшная инфекция	У детей с коклюшем отмечается характерное судорожное шумное дыхание при кашле, хотя этот признак обычно отсутствует у инфицированных подростков и взрослых.	Бактериологическое исследование, полимеразная цепная реакция (ПЦР) или прямой флуоресцентный анализ на антитела Bordetella pertussis будут положительными.
ХСН	Пациенты с ХСН могут кашлять, а также имеют другие симптомы и признаки, например, одышку при физической нагрузке, ортопноэ, хрипы при обследовании легких, периферические отеки, повышенное давление в яремной вене, а также кардиальные нарушения в анамнезе.	При ХСН на рентгенограмме органов грудной клетки выявляют легочный венозный застой, а также иногда кардиомегалию.

Лечение

Лечебные стратегии направлены на сведение симптомов к минимуму до тех пор, пока заболевание не пройдет. Для многих пациентов с незначительным кашлем, если это не создает неудобств в течение дня, а также ночью, лучшим вариантом будет не проводить никакого лечения. Пациентам с выраженными симптомами, которые нуждаются в лечении, назначают лекарственные средства, подавляющие кашель, или бронхолитические средства для уменьшения выраженности симптомов. Муколитики, кортикостероиды и антибиотики низко эффективны для лечения пациентов с острым бронхитом. Если имеется лихорадка, то для облегчения состояния пациента можно использовать антипиретики.

Просвещение пациентов насчет того, что острый бронхит является самоограничивающимся заболеванием и обычно проходит через 1–3 недели без лечения, может способствовать удовлетворению пациента.

Симптоматическое лечение

Лечение пациентов с острым бронхитом предусматривает применение препаратов, подавляющих кашель, или, если имеется свистящее дыхание, бронхолитического средства. Выбор в пользу бронхолитического средства или препарата, подавляющего кашель, следует делать на основе данных предыдущего опыта пациента, независимо от того, связаны ли симптомы с физической активностью, является ли свистящее дыхание самостоятельным проявлением (в таких случаях эффективным может быть бронхолитическое средство) или пациент чувствует себя некомфортно в связи с частым кашлем (в таких случаях может помочь препарат, подавляющий кашель).

Кроме того, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лечения и то, каким образом это может повлиять на обычную жизнь пациента. Использование бета-агониста может вызвать тремор, который будет более обременительным, чем кашель, для лиц, работа или хобби которых связаны с четкими движениями. Подобно этому, использование кодеина или других опиоидных препаратов, подавляющих кашель, может быть противопоказано лицам, которые должны быть бдительными в течение дня.

Во время болезни пациенты могут иметь симптомы, принадлежащие более чем к одной категории, и в этом случае можно расширить предварительно назначенную схему лечения или, если первичная терапия оказалась неэффективной, ее следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения. Перед назначением дополнительного лечения следует взвесить побочные эффекты и взаимодействие бронхолитических средств, противокашлевых средств и антибиотиков.

Пациенты с кашлем, который затрудняет ежедневную активность

Противокашлевые средства могут быть эффективными при первичном лечении тяжелого кашля. Их часто используют в сочетании с другими лекарственными средствами, например, гвайфенезином (отхаркивающий препарат) или антигистаминными препаратами, но их положительный эффект в лечении острого бронхита не подтвержден. Кодеин и декстрометорфан могут вызвать склонность к злоупотреблению и зависимость.

Препараты против кашля и простуды, которые включают опиоиды, такие как кодеин или гидрокодон, должны использоваться у взрослых, которые достигли 18 лет и старше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании во время кашля у пациентов младшего возраста.

Антибиотикотерапия

Большинство основных регуляторных органов выступают против использования эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого бронхита, поскольку это заболевание на самом деле вызвано вирусом, а использование неподходящего антибиотика может привести к побочным эффектам и способствовать развитию резистентности к противомикробным препаратам. Для принятия решений, касающихся лечения, в том числе и выбора антибиотика, следует руководствоваться местными рекомендациями.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж терапевтов выступают против использования стандартной антибиотикотерапии для лечения острого не осложненного бронхита при отсутствии пневмонии.

В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии не рекомендует использование антибиотикотерапии для лечения острого бронхита у пациентов без сопутствующих заболеваний, но при этом антибиотики рекомендованы для следующих групп пациентов:

Пациенты в возрасте ≥80 лет с одним из следующих факторов или пациенты в возрасте ≥65 лет с двумя из следующих факторов:
- Госпитализация в течение последнего года
- Использование пероральных кортикостероидов
- Инсулинозависимый сахарный диабет
- Серьезное неврологическое расстройство/инсульт
- Застойная сердечная недостаточность.

СОЗА рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение. Если уровень СРБ <20 мг/л, а симптомы длятся больше 24 часов, то использование антибиотиков не рекомендовано. Если уровень СРБ колеблется в пределах 20–100 мг/л, рекомендовано отсроченное использование антибиотиков, а когда СРБ >100 мг/л, то предпочтение следует отдаваться немедленному введению антибиотиков.

Отсроченное назначение антибиотиков может рассматриваться наряду с советом об естественном развитии заболевания и симптоматическим лечением. Другие стратегии включают совместное принятие решений и антибиотикотерапию под контролем уровня прокальцитонина.

Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, расположенный в Великобритании, поддерживает стратегию, которая не предполагает назначение антибиотиков (или предполагает отсроченное назначение антибиотиков). Одно когортное исследование 28 883 участников обнаружило, что отсроченное назначение может привести к уменьшению количества повторных консультаций на предмет ухудшения течения заболевания. Другие исследования также поддерживают стратегии отсроченного назначения, так как они связаны с основательным снижением использования антибиотиков по сравнению с немедленным назначением.

Один кокрановский обзор обнаружил, что отсроченное назначение антибиотиков снижает уровень использования антибиотиков (31%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков (93%) с аналогичными показателями удовлетворенности пациентов.

Другой кокрановский обзор 17 исследований (3936 участников) обнаружил, что есть ограниченное доказательство в поддержку использования антибиотиков для лечения острого бронхита. Некоторые пациенты могут выздороветь быстрее при лечении антибиотиками; однако разница (половина против 8–10-дней) не считалась значительной. У некоторых пациентов (например, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим заболеваниями) антибиотики могут иметь благоприятный эффект; однако этот факт должен уравновешиваться возможностью возникновения побочных эффектов и способствованием развитию резистентности.

Несмотря на эти рекоменд