Протокол лечения хронического бронхита

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Категории МКБ:
Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40), Острый бронхит (J20), Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41), Хронический бронхит неуточненный (J42)

Разделы медицины:
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
5. 07 . 2012  №768
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения острого и хронического бронхита

 

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения острого бронхита  предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения. Проявляется кашлем, интоксикационным синдромом, возможно выделение мокроты.
В зависимости от вида респираторного патогена выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит. Возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно, поскольку обычно они бывают компонентом системного поражения и их рассматривают в рамках соответствующих заболеваний.
Возрастная категория: взрослое  население Республики Беларусь.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae  (J20.0);
Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae  (J20.1);
Острый бронхит, вызванный стрептококком  (J20.2);
Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки  (J20.3);
Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа  (J20.4);
Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом  (J20.5);
Острый бронхит, вызванный риновирусом  (J20.6);
Острый бронхит, вызванный экховирусом  (J20.7);
Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами  (20.8);
Острый бронхит неуточненный  (J20.9).

Диагноз «острый бронхит» следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз выносится на основании клинической картины методом исключения. Цель лечения – облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля, восстановление трудоспособности.
Лечение. При кашле целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств, муколитическая терапия назначается в случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты (ацетилцистеин, амброксол бромгексин). Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, бутамират и др.) при бронхитах совместно с муколитической терапией нерационально, так как эти лекарственные средства подавляют кашлевой рефлекс, замедляют мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета.
Бронходилататоры показаны при наличии бронхообструктивного синдрома. Обосновано ситуационное назначение сальбутамола или фенотерола в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (далее-ДАИ) или ингаляции растворов фенотерола или беродуала (ипротропия бромид /фенотерол) через небулайзер в случаях, когда немедикаментозные методы недостаточно эффективны и сохраняются бронхообструкция и признаки бронхиальной гиперреактивности, проявляющиеся рассеянными сухими, свистящими  дистанционными  хрипами.
Антибиотикотерапия не показана при неосложнённом течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. При явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки, нарастание признаков интоксикации) лечение антибактериальными лекарственными средствами необходимо. В этих случаях препаратами выбора могут быть антибиотики группы макролидов, бета-лактамы.
 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ  БРОНХИТЕ

 
Настоящий клинический протокол диагностики и лечения хронического бронхита  предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Бронхит хронический — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем и продолжающееся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.
Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями), а также с воздействием рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам,  пневмококкам). К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции — значительным увеличением кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от состояния местного иммунитета. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением интенсивности воспалительного процесса, значительным уменьшением экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия. Исходами хронического воспаления дыхательных путей являются: склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей, возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.
Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.
Наименование нозологической формы заболевания:
(шифр по МКБ-10):
Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит  (J41);
Простой хронический бронхит  (J41.0);
Слизисто-гнойный хронический бронхит  (J41.1);
Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит  (J41.8);
Хронический бронхит неуточненный  (J42).
Начало хронического бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным. Мокрота слизистая, в периоды обострения — слизисто-гнойная или гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, потливость, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. При обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген). В диагностике активности хронического бронхита  имеет значение исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Пациентам с лихорадкой и/или с хрипами над поверхностью легких показано проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для исключения пневмонии. Значительную помощь в распознавании хронического бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность. Бронхоскопия позволяет также выполнить биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения при необходимости исключить другие причины длительного кашля (новообразования дыхательных путей).
Лечение хронического бронхита следует начинать как можно раньше; оно должно быть комплексным, индивидуализированным и непрерывным. Важно устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое). Назначается высококалорийная, витаминизированная диета. Важным является восстановление или улучшение бронхиальной проходимости (отхаркивающие, муколитические и бронхолитические лекарственные средства). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют вспомогательные методы — лечебная физкультура (далее-ЛФК), массаж грудной клетки, физиотерапия. При наличии симптомов бронхиальной обструкции назначают: М-холиноблокаторы (ипратропия бромид), β2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), комбинированную терапию ипратропия бромид/фенотерол ситуационно, метилксантины (аминофиллин, пролонгированные формы теофиллина).
В период обострения при наличии признаков бактериальной инфекции показаны бета-лактамные, макролидные антибактериальные препараты.
Показания к госпитализации при хроническом бронхите:
обострение бронхита с присоединением других, ранее не наблюдавшихся симптомов (изменение характера одышки, появление кашля с гнойной мокротой);
неэффективность проводимой терапии;
наличие осложнений (пневмония, бронхоэктазы);
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Читайте также:  Как вылечить сухой кашель хронический бронхит

Лечение (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

Наимено-вание нозологических форм заболева-ний (шифр по МКБ-10) Объемы оказания медицинской помощи  
Диагностика Лечение  
 
 
обязательная
 
 
кратность
 
дополнительная (по показаниям)
 
 
 
необходимое
 
средняя дли-тельность
Исход заболевания
1 2 3 4 5 6 7
  Диагностика и лечение острого бронхита при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях  
  Острый
бронхит
J20
 
Анамнез и физикальное исследование
Общий анализ крови
 
 
 
1 раз, контрольное обследование – по показаниям
 
 
При обструктивном синдроме: спирограмма
При второй волне лихорадки –рентгенограмма органов грудной полости
Консультации врача- пульмонолога, врача- фтизиатра (при затянувшемся течении и сохраняющемся кашле более 3 недель)
 
Антибактериальная терапия
 назначается только при наличии  cимптомов бактериальной инфекции: амоксициллин внутрь 0,5г 3 раза в сутки в течение 5 дней (до купирования клинической симптоматики и интоксикационного синдрома), азитромицин 0,5г внутрь 1 раз в сутки или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки. Муколитические средства: ацетилцистеин внутрь 400-600 мг /сутки в 2 приема; для аэрозольной терапии в УЗИ-приборах  распыляют 3-9 мл 10% раствора ацетилцистеина, в приборах с распределительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции — 15-20 мин; кратность — 2-4 раза в сутки;
амброксол 0,03 г  3 раза в сутки внутрь или 2мл через небулайзер  или бромгексин внутрь 8-16 мг  3 раза в сутки.
При наличии бронхообструктивного синдрома  — сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха)  или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха)  или в возрастной дозе через небулайзер – по потребности (ситуационно). Противокашлевые лекарственные средства при непродуктивном кашле: бутамират (сироп) по 15 мл 4 раза в сутки или преноксдиазин  по  0,1г 3-4 раза в сутки внутрь.
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота 0,25 -0,5-1,0 г   3 раза в сутки внутрь или ибупрофен внутрь 1 табл ( 0,2-0,4 г) 3 раза в сутки, bли мелоксикам 1 табл  (0,015 г)  1 раз в сутки, или парацетамол 0,5-1,0 г  3раза в сутки  с жаропонижающей целью.
5-7 дней Выздоровление
 
 
Читайте также:  Бронхит и астма у грудничков

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Наименование нозологических форм заболева-ний (шифр по МКБ-10) Объемы оказания медицинской помощи  
 
 
Исход
заболева-ния
Диагностика* Лечение
 
 
обязательная
 
 
кратность
 
дополнительная (по показаниям)
 
 
 
необходимое
 
Сред
няя дли-тельность
1 2 3 4 5 6 7
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J41
Хронический бронхит неуточненный
J42
 
Общий анализ крови
Спирограмма
 
 
 
1 раз  при обострении,
контрольное исследование – по показаниям
 
 
Ренгенография органов грудной полости
Бронхоскопия
 
 
 
При выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной приро-ды обострения) – антибиотикотера-пия: амоксициллин  0,5 г  3 раза в сутки  и/или азитроми-цин  0,5 г  1раз в сутки,  или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки. При наличии обструктивного синдрома: ипратропия бромид  /фено-терол  по 20мкг мкг/ 50мкг в ДАИ по 2 дозы до 3 раз в сутки или 10-20 ка-пель раствора ипратропия бромид/фенотерол  (250 мкг+500 мкг/1 мл)  для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сутки, или метилксантины (аминофиллин 0,15 г 3  раза в сутки внутрь, или пролонгированный теофиллин  350  мг 2 раза в сутки,  или 500 мг 1 раз в сутки внутрь Муколитики: амброксол  0,03 г  3 раза в сутки  внутрь или 2мл через небулайзер;
ацетилцистеин  внутрь 400-600 мг /сутки в 2 приема; для аэрозольной терапии в УЗИ-приборах распыляют 3-9 мл 10% раствора, в приборах с распределительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции — 15-20 мин; кратность — 2-4 раза в сутки;  при лечении острых состояний средняя продолжитель-ность терапии — 5-10 дней,  при дли-тельной терапии хронических состоя-ний курс лечения — до 6 месяцев
5-7 дней
 
 
Ремиссия
 

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Наименование нозологических форм заболева-ний (шифр по МКБ-10) Объемы оказания медицинской помощи  
 
 
Исход
заболева-ния
Диагностика* Лечение
 
 
обязательная
 
 
кратность
 
дополнительная (по показаниям)
 
 
 
необходимое
 
Сред
няя дли-тельность
1 2 3 4 5 6 7
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J41
Хронический бронхит неуточненный
J42
Общий анализ крови
Бактериологическое и микроскопическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Спирограмма
 
 
 
1-2 раза
 
 
Бронхоскопия
Рентгенография органов  грудной полости
 
 
 
При выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной природы обострения):
амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг внутрь 2 раза в сутки, при недостаточной эффективности —  макролиды (азитромицин  — 0,5 г 1раз  в сутки внутрь или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки);
препараты резерва  левофлоксацин 0,5 г 1раз  в сутки.
При обструктивном синдроме – ипратропия бромид или ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ — 2 ингаляции 3-4 раза в сутки или в возрастной дозе через небулайзер  и/или метилксантины (аминофил-лин 0,15 г 3 раза в сутки внутрь, или пролонгированный теофиллин  350  мг 2 раза в сутки, или 500 мг 1 раз/сут внутрь), Муколитики: амброксол  0,03 г   3 раза в сутки  внутрь или через небулайзер по 2мл 1-2 раза в сутки; ацетилцистеин внутрь 400-600 мг /сутки в 1-2 приема, или для аэрозоль-ной терапии в УЗИ-приборах — 3-9 мл 10% раствора, в приборах с распре-делительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаля-ции — 15-20 мин; кратность — 2-4 раза в
сутки; при лечении острых состояний средняя продолжительность терапии —
5-10 дней Бронхосанационная тера-пия (по показаниям).
7 дней
 
 
Ремиссия
 

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов

    1. www.minzdrav.gov.by

      Прикреплённые файлы

      Внимание!

      Если вы не являетесь медицинским специалистом:

      • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
         
      • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
        «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
        Обязательно
        обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
         
      • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
        назначить
        нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
         
      • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
        «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
        Информация, размещенная на данном
        сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
         
      • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
        в
        результате использования данного сайта.
      Читайте также:  Хорошее отхаркивающее лекарство при бронхите

      Источник

      Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

      Цели лечения:

      — уменьшить выраженность симптомов;  
      — предотвратить развитие обострений; 
      — поддерживать оптимальную функцию легких;  
      — повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.

      Немедикаментозное лечение

      Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. 

      Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.  

      Медикаментозное лечение

      При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
      В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия — термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия — йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы —  амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин,  которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.  

      При обострении процесса проводят 1-2 недельную 

      антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.  

      Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

      При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию  (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250  мг х  2 раза, 5-7  дней; цефтриаксон 1,0  х 1  раз, 5  дней).  
      При гипертермии назначают парацетамол.
      По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

      Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.   

      Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 10 дней.  

      Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях — фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.  

      Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50%  от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).  

      Показания к госпитализации:

      1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.  

      2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.  

      3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.  

      Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.  

      Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
      При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

      Перечень основных медикаментов:  

      1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг  

      2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл  

      3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг  

      4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз  

      5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза  

      6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл  

      7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл  

      8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой  500 мг/125 мг,  875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

      9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг  

      10. *Азитромицин 500 мг, капсулы  

      11. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мгмл  

      12. *Метронидазол 250 мг, табл.  

      13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг  

      Перечень дополнительных медикаментов:  

      1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл  

      2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз  

      3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз  

      4. *Кларитромицин 500 мг, табл.  

      5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.  

      Индикаторы эффективности лечения: 

      1. Купирование обструктивного синдрома.

      2. Нормализация температуры тела.

      3. Исчезновение кашля.

      * — препараты,  входящие в список основных  (жизненно важных)  лекарственных средств.  

      ** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

      Источник