Протезирование сосудов при атеросклерозе
Для восстановления кровотока при сужении или закупорке артерии проводится операция протезирования. Она состоит из удаления пораженного сегмента и установки на его место отрезка вены пациента или синтетического протеза. Для крупных сосудов требуются прочные лавсановые, териленовые или дакроновые пористые трубки.
Виды протезов, требования к ним
Первые модели протезов имели жесткий каркас и состояли из плексигласа. Они приводили к воспалению и даже омертвлению тканей в зоне соприкосновения со стенкой артерий. Отсутствие гибкости и травматизм характерны также и для полиэтиленовых трубок. Более удачными оказались изделия из пористой пластмассы с губчатой структурой.
Современные артериальные протезы имеют следующие характеристики:
- материал не взаимодействует с тканями больного;
- в трубке есть отверстия (поры) для того, чтобы через них прорастали волокна соединительной ткани;
- средний размер пор (большие провоцируют кровотечение, а маленькие не дают прижиться протезу);
- гофрированная поверхность, допускающая изгибание без пережимания (например, при движении ноги в суставе);
- диаметр больше протезируемого сосуда, так как его внутренняя поверхность покрывается фибриновыми нитями со временем.
Этим требованиям отвечают вязаные протезы из дакроновой, териленовой или лавсановой нити, которые изготавливаются на специальном оборудовании.
Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.
А здесь подробнее об операции при аневризме аорты.
Техника протезирования артерий
Общее правило проведения протезирования состоит в удалении части артерии, которая закупорена или повреждена, сужена, а на место этого сегмента подшивается вена. Такой протез называется аутовенозным трансплантатом, его используют при всех видах пластических операций на артериях небольшого диаметра.
Если планируется наложение заплаты, то для нее также предпочтительнее взять участок большой подкожной вены или ее ответвление. Синтетические изделия подходят только для больших сосудов.
Сонной
Протез требуется при выраженном сужении из-за развития атеросклеротической бляшки или кальциноза стенки, а также при врожденной или приобретенной извитости артерии. В ходе операции артерия отсекается, ее пораженный сегмент удаляется в пределах нормальных тканей. После этого вшивают подобранный протез, один конец которого фиксируют сосудистыми швами к общей сонной артерии, а второй соединяют с внутренней.
Если место изменения артериальной стенки расположено в месте ответвления сонной или подключичной артерии от аорты, то используют раздвоенные (бифуркационные) протезы. Такие операции относятся к наиболее сложным ангиохирургическим способам лечения.
Позвоночной
Если обнаружено затруднение прохождения крови по сосуду в случае аномалий развития, атеросклеротических изменений, деформаций, а операцию по локальной эндартерэктомии выполнить невозможно, то показано проведение протезирования. В зависимости от места нарушения кровотока для протеза выбирают вену или синтетическое изделие.
Это хирургическое вмешательство считается опасным из-за угрозы повреждения нерва диафрагмы и ее паралича с остановкой дыхания.
Чревного ствола
Установка протеза проводится при сужении, которое превышает 2 см в длину. Оно может быть связано не только с атеросклерозом, но и артериитом, нарушением развития соединительной ткани.
Проявлениями стеноза этой ветви брюшной аорты бывает приступообразная боль в животе – брюшная жаба. После удаления пораженной части протез соединяют с аортой и чревным стволом, а если затронута и верхняя артерия брыжейки, то потребуется бифуркационное изделие.
Бедренной
Для восстановления кровообращения в нижней конечности чаще всего нужно не только заменить часть артерии протезом, но и провести реваскуляризацию. Для этой цели бедренная артерия соединяется с аортой, подвздошной артерий, бедренной артерией на другой конечности.
В зависимости от места закупорки или сужения могут быть применены линейные или раздвоенные протезы из искусственных материалов или собственный сосуд. Если выделенная вена меньше по размеру, то соединяют конец вены и бок артерии.
Возможные осложнения
Самое частое неблагоприятное последствие операций – это тромбоз протеза. Он может возникнуть сразу после операции. В таком случае он связан с техническими нарушениями – неравномерные швы, проникновение шовного материала в артерию, недостаточное промывание кровью или удаление сгустков.
Через 3 года и более возникает поздний тромбоз из-за отслоения новообразованного внутреннего слоя. При маленьком размере пор через протез проникает недостаточно фибриновых нитей, структура этой новой ткани хрупкая, что ведет к надрывам и формированию кровяных сгустков на месте появившихся трещин.
Для диагностики раннего тромбоза нужно контролировать пульсацию артерий после операции, если она не определяется, то показана срочная повторная операция.
Для выявления риска поздних осложнений пациентам нужно периодически проходить УЗИ сосудов в режиме дуплексного сканирования, МРТ, КТ или стандартную ангиографию. При закупорке протеза в отдаленном периоде его заменяют на новый.
Второй проблемой, с которой сталкиваются хирурги при протезировании артерий, является инфицирование. Оно сопровождается:
- расхождением швов;
- массивным внутренним кровоизлиянием;
- формированием пульсирующей гематомы;
- септическим процессом;
- интоксикацией с высокой температурой тела.
В таких случаях показано экстренное удаление протеза и наложение анастомозов (соединений) в обход зоны нагноения.
На видео о проведении операции по протезированию аорты:
Когда нужна пластика сосудов
Для восстановления кровотока могут быть применены такие виды операций: баллонное расширение и установка металлического каркаса (стента), эндартерэктомия (удаление бляшки и части внутренней оболочки), а также протезирование. Его выполняют в тех случаях, если есть противопоказания к двум предыдущим методам, или они не дали результатов, образовался повторный стеноз артерии.
Сосудистый протез может быть использован:
- при сужении просвета более чем наполовину;
- при стенозе двух питающих сосудов;
- если консервативная терапия не привела к ликвидации симптоматики;
- пациентам, у которых есть угроза инсульта, критического снижения периферического кровообращения с последующей гангреной тканей;
- при упорном болевом синдроме и ухудшении качества жизни, связанных с ишемией.
Варианты проведения
Для замещения пораженного участка артерии может быть использована собственная вена или синтетический материал.
Венозный протез
Чаще всего для операции выделяют сегмент большой подкожной (скрытой) вены. Она берется в месте впадения в вену бедра. Ее осторожно отпрепаровывают и перевязывают. Затем сосуд промывается раствором гепарина и его проверяют на герметичность. Важно определить нижний край вены, так как его нужно будет прикрепить к верху (из-за наличия клапанов) протезируемой артерии.
Синтетический сосудистый протез
Его нужно использовать на магистральных артериях, к которым относятся:
- общие сонные,
- подключичные,
- аорта,
- подвздошные.
В этих зонах артериальной сети давление крови не предназначено для тонкостенной и слабой вены. Искусственные протезы могут быть и повышенной прочности для пациентов со склонностью к кровотечениям, при общем тяжелом состоянии больного, когда нужно избежать потери крови.
Считается нецелесообразным применять синтетические протезы для мелких артериальных ветвей, так как они быстро закупориваются даже на фоне массивной антикоагулянтной терапии.
Рекомендуем прочитать статью о шунтировании сосудов нижних конечностей. Из нее вы узнаете о показаниях для операции и вариантах ее проведения, реабилитационном периоде, рекомендациях по восстановлению.
А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Протезирование артерий помогает восстановить кровоток у пациентов, которым противопоказано стентирование или прямое удаление атеросклеротической бляшки. Этот метод используется и при сужении сосудов воспалительного происхождения, аномалиях развития. В мелкие артерии на место удаленного отрезка вшивают собственную вену, а для магистральных сосудов нужен синтетический протез.
Такие изделия должны сочетать прочность и гибкость, иметь пористую структуру и инертный состав материала. Для профилактики осложнений требуется послеоперационное наблюдение за пациентом и соблюдение технических особенностей протезирования.
Хирургическая операция при атеросклерозе используется для удаления холестериновых бляшек из просвета поврежденного сосуда с последующим восстановлением непрерывности кровотока. Это действенный способ лечения, способный избавить пациента от избыточного наслоения холестериновых составных. Но важно понимать, что хирургия не избавляет от атеросклероза, а лишь действует только симптоматически.
Показания
Операцию используют в следующих случаях:
- Закрытие сосуда более, чем на 70% его диаметра.
- Прогрессирование атеросклероза.
- Неэффективность консервативных методов лечения.
- Значительное нарушение жизнедеятельности.
- Атеросклероз артерий нижних конечностей 2—3 стадии.
- Опасная локализация холестериновых бляшек.
- Риск развития инфаркта миокарда, инсульта.
Хирургическое лечение применяется для профилактики осложнений атеросклероза, улучшения качества жизни пациента и восстановления нормального кровообращения в ишемизированных органах.
Вернуться к оглавлению
Подготовка
Подготовка к хирургическому вмешательству включает проведения ряда диагностических процедур, среди которых ЭКГ.
Операции при атеросклерозе артерий предшествует множество обследований. Нужно провести УЗИ-диагностику, КТ, МРТ, ангиографию, ЕКГ, ехокардиографию, лабораторные биохимические исследования. Это необходимо для определения точной локализации холестериновых бляшек, степени их распространения и поражения, что важно для выбора метода хирургического вмешательства.
Вернуться к оглавлению
Виды операций
Ангиопластика
Эта разновидность избавления артерий от атеросклеротических наслоений выполняется следующими способами:
- Стентирование — подразумевает введение специального металлического устройства стента, который раскрывается в месте сужения и восстанавливает нормальный просвет сосуда. Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей чаще выполняются именно таким способом.
- Транслюминальная техника ангиопластики — щадящий метод хирургического вмешательства, для которого выполняется разрез не более 2 мм. В сосуд вводят катетер, расширяющий узкий просвет поврежденного сосуда.
- Лазерный способ — оперативное лечение, подразумевающее использование теплой кварцевой нити, которая разрушает холестериновые наслоения на мелкие частицы. Это способствует освобождению артерии. Лазерная методика противопоказана при атеросклерозе сонных артерий и аорты. Используется при повреждении артерий конечностей.
Вернуться к оглавлению
Шунтирование
Шунтирование сосудов предполагает создание искусственного обхода места отложения холестерина.
Эта методика основана на создании обходного пути кровотока. Для этого используется специальное приспособление — шунт. Он соединяет неповрежденные участки между собой над и под участком бляшек. Шунтирование сосудов применяется при тотальной окклюзии, когда восстановить просвет артерии и освободить ее от наслоений уже невозможно.
Операция «штаны» при атеросклерозе относится к шунтирующим. Назначается в случае повреждения брюшных ветвей аорты и подвздошных артерий. Шунт имеет общий участок, от которого отходит 2 отдельных отделов, отчего и возникло такое название. Приспособление прикрепляют так, чтобы кровь поступала во все отделы, что дает возможность восстановить нормальный кровоток в этих артериях. Как проводится наглядно демонстрирует видео МедФильм (фрагмент фильма «Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей» 1979 г.).
Вернуться к оглавлению
Эндартерэктомия
Эта операция необходима при значительном повреждении атеросклерозом, когда бляшки располагаются не в одном месте, а распространяются на значительные расстояния. Выполняется разрез, в поврежденный участок вводится шунт, через который специальным инструментом извлекаются наслоения. Далее шунт вынимается и выполняют восстановления нормального просвета. Для этого применяют «заплату» из синтетического или донорского материала, которым закрывают поврежденную сосудистую стенку.
Выделяют следующие методики эндартерэктомии:
Извлечение бляшек путем эндартерэктомии имеет два способа, применение которых зависит от места расположения и степени повреждений артерии.
- Открытая — подразумевает выполнение широкого разреза кожи и мышц над артерией для выполнения операции. Используется для лечения атеросклероза нижних конечностей.
- Эверсионная — включает выворачивание сосуда в процессе извлечения бляшек, после чего формируют анастомоз. Это дает возможность полностью очистить и промыть внутреннюю поверхность артерии.
Выбор техники операции определяется в каждом конкретном случае и зависит от множества факторов: локализации атеросклероза, степени повреждения, при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.
Вернуться к оглавлению
Виды анестезии
Методика обезболивания также определяется индивидуально для каждого пациента. В большинстве случаев применяется общий наркоз. Транслюминальная ангиопластика выполняется под местной анестезией в связи с минимальной травматизацией в процессе операции. Атеросклероз сосудов нижних конечностей рекомендуется оперировать под эпидуральной анестезией.
Вернуться к оглавлению
Осложнения
Отрыв тромба и его перемещение с потоком крови может привести к таким последствиям, как инфаркт.
В процессе операции может возникнуть отрыв атеросклеротической бляшки и транспортировка с током крови с развитием инсульта или инфаркта миокарда. В месте послеоперационного рубца возможно формирование отечности или застоя лимфы, поэтому рекомендуется завершать операцию дренированием. В редких случаях возникает неприятия иммунной системой шунта или стента с дальнейшим нагноением и воспалением.
Вернуться к оглавлению
Восстановление
После операции назначаются препараты, предложенные в таблице:
| Терапевтическая группа | Наименование |
| Ангиопротекторные | «Детралекс» |
| «Добезилат» | |
| «Троксевазин» | |
| Антиангинальные | «Ибупрофен» |
| «Анальгин» | |
| «Баралгин» | |
| Кроворазжижающие | «Гепарин» |
| «Варфарин» | |
| «Фрагмин» | |
| Антибиотики широкого спектра | «Цефазолин» |
| «Цефтриаксон» | |
| «Цефепим» |
Послеоперационные швы снимаются на 6—7 день после хирургического вмешательства. Пациент проводит в стационаре 1—2 недели для восстановления гемодинамики, нормализации обмена в поврежденном участке и профилактики осложнений. Дальнейшие действия больного должны быть направлены на снижение уровня холестерина в крови для предотвращения формирования атеросклеротических наслоений. Необходимо придерживаться правильной диеты, заниматься физической активностью, принимать холестеринснижающие препараты.
Облитерирующий атеросклероз — это одно из основных заболеваний, вызывающих нарушение кровоснабжения нижних конечностей. Заболевание связано с накоплением в стенке артерий холестерина, образующего бляшки, перекрывающие просвет артерии. Артерии становятся твердыми, проходимость по ним нарушается. Такая патология может привести к тромбозу пораженной артерии с развитием острой ишемии. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, часто на фоне сахарного диабета, хотя сейчас к сосудистому хирургу обращаются и сравнительно молодые пациенты.
Недостаток кровоснабжения приводит к нарушению функциии мышц конечности, это проявляется усталостью при ходьбе на некоторое расстояние, а при тяжелой декомпенсации кровообращения может развиться гангрена ноги.
Лечение атеросклероза в Инновационном сосудистом центре
Наш центр был создан как клиника по современному лечению атеросклероза и его осложнений. В нашей клинике можно получить консультацию опытного сосудистого хирурга, пройти необходимое инструментальное обследование. Получить рекомендации по консервативному лечению неосложненного сосудистого пороажения, но главное полноценно вылечить критическую ишемию с помощью сосудистой операции.
Методы сосудистой хирургии, применяемые в нашей клинике, не имеют аналогов в России по своей эффективности в лечении критической ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза. Упор мы делаем на малоинвазивные и микрохирургические вмешательства, которые пока не получили широкого распространения в нашей стране.
Спасти ногу при критической ишемии на фоне атеросклеротической закупорки нам удается у 98% всех пациентов. Таких результатов не имеет ни одна сосудистая клиника в стране. Наши врачи публикуют статьи по микрохирургическим технологиям лечения заболеваний сосудов в ведущих журналах и выступают на международных конференциях.
Причины и факторы риска атеросклероза ног
Образование бляшек в сосудах является возрастным заболеванием, чаще поражающим мужчин старше 50 лет. Чаще всего можно проследить наследственную отягощенность. Родители у больных вероятно тоже страдали сердечными заболеваниями или атеросклерозом сосудов ног. Четкая причина атеросклероза артерий нижних конечностей до сих пор не установлена, однако хорошо известны факторы риска, приводящие к заболеванию.
Факторы риска атеросклероза нижних конечностей
- Повышенный уровень холестерина
- Сахарный диабет
- Болезни сердца (ИБС)
- Высокое кровяное давление (гипертония)
- Постоянный гемодиализ при почечной недостаточности
- Курение
- Инсульт (цереброваскулярные заболевания)
Клинические формы атеросклероза
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей разделяется на несколько клинических форм, в зависимости от локализации и степени хронической артериальной недостаточности конечности.
По локализации:
- Атеросклероз сосудов нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента. Верхний тип поражения, когда закрыты подвздошные артерии или аорта. Для данной локализации характерны боли в ягодицах при ходьбе, импотенция. Эта локализация атеросклероза опасна угрозой потери конечности. Риск ампутации составляет около 20% в год.
- Атеросклероз ног с поражением бедренно-подколенного сегмента. Закупорки наблюдаются в поверхностной и глубокой бедренной артерии. Чаще всего беспокоят боли в мышцах голени при ходьбе. Подобные поражения протекают более доброкачественно. Риск ампутации составляет не более 5% в год.
- Атеросклероз с поражением подколенно-берцового сегмента. Закупорки подколенной артерии и артерий голени. Симптомы при такой локализации атеросклероза ног включают в себя боли в стопах, трофические язвы пальцев стопы. Критическая ишемия и гангрена развиваются значительно чаще. Риск ампутации составляет 40% в год.
- Атеросклероз с многоэтажным поражением нескольких сегментов. Чаще всего развивается гангрена. Риск ампутации не менее 50% в год.
Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей и их лечение
- Перемежающаяся хромота
Основными симптомами часто являются боль и усталость в мышцах ног при ходьбе на определенное расстояние, которые проходят через несколько минут отдыха. Сначала эти симптомы не опасны и появляются только при значительной физической нагрузке, но постепенно прогрессируют с уменьшением безболевого расстояния.
- Боли и онемение в ноге в покое, облегчение наступет при опускании ноги вниз.
- Сниженная кожная температура стопы пораженной ноги.
- Бледный цвет стопы пораженной ноги и западание поверхностных вен в горизонтальном положении, но багровый цвет и вздутые вены при опускании ноги.
- Импотенция
- Длительно незаживающие раны и трофические язвы опасны развитием сепсиса
- Омертвение пальцев или стопы.
Течение атеросклероза нижних конечностей
Атеросклероз артерий нижних конечностей часто протекает с постепенным нарастанием клинических симптомов в течение многих лет. Однако, при поражении подвздошно-бедренного сегмента может наступить резкое ухудшение кровообращения в ногах из за тромбоза артерий.
Критическая ишемия ноги развивается примерно у 10% за год из всех пациентов с установленным диагнозом атеросклероза нижних конечностей. Медикаментозная терапия в первую очередь может облегчать симптомы атеросклероза, но не влияет на частоту развития критической ишемии.
Через 5 лет после диагноза облитерирующего атеросклероза половине пациентов будет необходима сосудистая операция с целью спасения от ампутации, а четверть пациентов уже лишится конечности из-за гангрены.
Восстановительные сосудистые операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей уменьшают необходимость в ампутации в 10 раз и позволяют сохранить конечность 90% больных с критической ишемией.
Симптоматика осложненного атеросклероза сосудов ног
- Тромбозы пораженного атеросклерозом сосуда в нижней конечности с развитием острой ишемии.
- Импотенция, связанная с закупоркой сосудов отвечающих за эту функцию.
- Трофические язвы пальцев и стоп
- Гангрена ноги
Прогноз заболевания
Прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий ног неблагоприятный. Во многом это связано с поражением не только артерий ног, но и часто сосудов сердца и головного мозга.
- Вероятность потерять ногу из за гангрены составляет около 10% в год.
- Вероятность потерять трудоспособность из-за невозможности ходить — 25%.
- Вероятность развития сосудистой катастрофы в сердце или головном мозге составляет примерно 40% за 5 лет наблюдения.
- Люди в мире чаще всего умирают именно от атеросклероза сосудов.
