Профессиональная бронхиальная астма диссертация

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Петровская Евгения Васильевна. Клинико-иммунологические особенности протекания профессиональной бронхиальной астмы : диссертация … кандидата медицинских наук : 14.00.43 / Петровская Евгения Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»].- Самара, 2009.- 134 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования. За последние 15–20 лет заболеваемость бронхиальной астмой среди населения Российской Федерации выросла более чем в 3 раза и составила 902,8 на 100 000 населения (Чучалин А.Г., 2009).

Национальный проект в сфере здравоохранения уделяет особое внимание превентивной диагностике и профилактике профессиональных заболеваний, повышению доступности и качества медицинской помощи, сохранению здоровья работающего населения, снижению инвалидности и смертности.

В настоящее время астма, вызванная условиями труда, является самым распространенным профессиональным легочным заболеванием во всех развитых странах мира. Удельный вес ее среди всех профессиональных болезней различен и неоднороден: в России – 12,2%, в США – 15,0%, в Великобритании – 26,0%, в Колумбии – 52,0% (Чучалин А.Г., 2007, Mapp C.E., Boschetto.P., 2003, GINA, 2006, N. Le Moual et al., 2009, Ghosh R. et al., 2009). По данным Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов, около 15,0% случаев астмы у взрослых имеют профессиональное происхождение (SEPAR, 2006).

В России, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Росспотребнадзора, среди женщин, страдающих аллергическими заболеваниями профессионального генеза (13,2%), в 2008 году преобладала бронхиальная астма (65,3%). По данным областного центра профпатологии в Самарской области, бронхиальная астма занимает третье место среди профессиональных болезней у медицинских работников и составляет 62,2% среди всех выявленных аллергических заболеваний профессионального генеза у пациентов данной группы (Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., Лаврентьева Н.Е., 2008).

Перечень этиологических факторов, способных вызвать профессиональную бронхиальную астму (ПБА), включает более 300 различных веществ и постоянно дополняется, что создает определенные проблемы для диагностики профессиональной бронхиальной астмы, часть случаев заболевания не всегда регистрируется и диагностируется (GINA, 2006).

От 8,0% до 21,0%% лиц, занятых в различных производствах, имеют риск заболеть астмой, связанной с экспозицией различных сенситизаторов на рабочем месте (Артамонова В.Г., 2005, Чучалин А.Г., 2006, GINA, 2006, BOHRF, 2007, Henneberger P. et al., 2009 Dufour M-H., 2009).

В настоящее время недостаточно изучены вопросы связи иммунопатогенеза астмы с видом производственного сенситизатора, аспекты цитокиновой регуляции; отсутствует четкий алгоритм подтверждения профессионального генеза астмы и стандартизированные наборы тестов с профессиональным аллергенами, что создает определенные проблемы для диагностики заболевания.

Одной из задач пульмонологии является разработка эффективных методов контроля и коррекции клинического состояния больных бронхиальной астмой. Использование современных методов лечения профессиональной бронхиальной астмы ингаляционными глюкокортикостероидами и длительно действующими b-2-агонистами позволяет добиться значительного улучшения качества жизни пациентов, течения заболевания и контроля над ним (Любченко П.Н., 2008, Горячкина Л.А., 2009, Огородова Л.М., 2009, Greening A., 2009). Внедрение в практику asthma control test (АСТ) позволяет объективно контролировать эффективность проводимой фармакотерапии бронхиальной астмы, своевременно ее корректировать. (Демко И.В. с соавт., 2007 г., Авдеев С.Н., 2009, Княжеская Н.П., 2009, Ricardo J., Turel М., Lim T.K., Ignatova T., 2009).

Исходя из перечисленного, представляется актуальным изучить условия труда работников современного производства и уточнить перечень профессиональных сенситизаторов, провести комплексный анализ клинических, функциональных, иммунологических показателей у пациентов с профессиональной бронхиальной астмой, оценить эффективность комбинированной фармакотерапии для восстановления работоспособности и улучшения качества жизни больных.

Цель исследования. Повысить эффективность диагностики и лечения профессиональной бронхиальной астмы на основе комплексного анализа клинических, иммунологических особенностей, а также оценки качества жизни пациентов.

Задачи исследования.

Определить основные профессиональные агенты, способные вызывать профессиональную бронхиальную астму в Самарской области, и уточнить перечень вредных производственных факторов.
Изучить показатели иммунного статуса (гуморальные факторы) у пациентов с профессиональной бронхиальной астмой.
Выявить современные особенности течения профессиональной бронхиальной астмы в Самарской области с использованием клинических, рентгенологических, функциональных, аллергологических методов исследования в зависимости от вида производственного сенситизатора.
Оптимизировать критерии диагностики заболевания на основании примененного комплекса исследования.
Оценить влияние профессиональной бронхиальной астмы на параметры качества жизни больных.
Оценить эффективность фармакотерапии профессиональной бронхиальной астмы комбинированным препаратом, содержащим 320 мкг ингаляционного глюкокортикостероида будесонида и 9 мкг b-2-агониста длительного действия формотерола, а также степень контроля симптомов заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые использована зарегистрированная в РФ, готовая к применению тест-система «Аллертест» для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы.

Проведен анализ показателей гуморальных факторов иммунитета, цитокинов сыворотки крови, подтверждено значение интерлейкина 4 (ИЛ-4) в генезе профессиональной бронхиальной астмы.

Впервые применялся «Asthma control test» (АСТ), зарегистрированный в РФ, для оценки степени контроля симптомов при профессиональной бронхиальной астме.

Изучены параметры качества жизни пациентов с профессиональной бронхиальной астмой и эффективность проводимой фармакотерапии комбинированным препаратом в новой дозе, содержащим 320 мкг будесонида и 9 мкг формотерола, в режиме SMART.

Практическая значимость работы. Уточненный перечень сенситизаторов, действующих на рабочем месте, позволяет выделить наиболее опасные профессии для развития профессиональной бронхиальной астмы. Обоснована необходимость углубленного осмотра при приеме на работу с участием врача-аллерголога-иммунолога и оценкой показателей гуморальных факторов иммунитета, качества жизни пациентов, результатов АСТ и коррекцией лечебной программы, а также рационального трудоустройства в зависимости от наличия или отсутствия сенсибилизации к отдельным производственным факторам.

Даны рекомендации по использованию в пульмонологии, профпатологии, аллергологии и иммунологии стандартизированного набора профессиональных сенситизаторов «Аллертест» и определению коэффициента сенсибилизации СД45+-лимфоцитов к производственным аллергенам при подозрении на профессиональный генез бронхиальной астмы, а также по проведению иммунологических исследований (фибронектин, общий иммуноглобулин Е (IgE), ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови) у пациентов с профессиональной астмой.

Применение фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и -2-агониста длительного действия (320 мкг будесонида и 9 мкг формотерола) по 1 ингаляции 2 раза в день у пациентов с неконтролируемым течением заболевания позволяет добиться эффективного контроля симптомов профессиональной бронхиальной астмы, оптимизировать фармакотерапию, что является профилактикой инвалидности у лиц трудоспособного возраста.

Положения, выносимые на защиту.

Для профессиональной бронхиальной астмы в Самарской области характерно многообразие сенситизаторов. Среди промышленных факторов выделяют две основные группы: агенты с высокой и низкой молекулярной массой, а также вещества токсического действия, которые играют роль триггеров астмы. Профессиональная бронхиальная астма в 71,7% случаев сочетается с другими профессиональными проявлениями аллергии (со стороны верхних дыхательных путей – в 54,0%, кожи – в 17,7% случаев).
Диагностика профессионального генеза бронхиальной астмы должна проводиться с учетом клинико-функциональных особенностей: эффекта элиминации и реэкспозиции, результатов динамической пикфлоуметрии на рабочем месте в присутствии причинно-значимого агента и без него; результатов аллергологических методов обследования с определением коэффициента сенсибилизации СД45+-лимфоцитов к производственным агентам и кожным тестированием со стандартизированными профессиональными аллергенами.
Применение фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и b-2-агониста длительного действия (320 мкг будесонида и 9 мкг формотерола) по 1 ингаляции 2 раза в день у пациентов с неконтролируемым течением профессиональной бронхиальной астмы является эффективным: улучшаются клинические, функциональные, иммунологические показатели, качество жизни пациентов.
Профессиональная бронхиальная астма оказывает негативное влияние на показатели качества жизни пациентов. Применение АСТ помогает получить объективные данные, позволяющие адекватно оценить уровень контроля симптомов заболевания, а также эффективность проводимой фармакотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Использованный в работе подход к обследованию и лечению пациентов с профессиональной бронхиальной астмой, сформулированные практические рекомендации реализуются в работе Самарского областного центра профпатологии, отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГОУ ВПО СамГМУ и в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии для студентов 5, 6-го курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО СамГМУ.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 12 работ, 2 из них – в изданиях, рекомендованных в перечне Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Результаты работы докладывались и обсуждались на 17-м и 19-м Национальных конгрессах РФ по болезням органов дыхания (Казань, 2007, Москва, 2009), 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине» (Самара, 2008), 10-м Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), а также на областных днях аллерголога-иммунолога.

Объем и структура работы.

Общие сведения

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – бронхиальная астма, вызванная взаимодействием с различными сенсибилизирующими веществами на рабочем месте. При постановке диагноза «профессиональная бронхиальная астма» важно учитывать отсутствие предшествующего анамнеза, т. е. отсутствие субклинического или клинического течения заболевания на момент начала работы в данных условиях. В промышленно развитых странах бронхиальная астма профессионального генеза встречается в 2-15% всех случаев данной патологии. В структуре же прочих профессиональных заболеваний на долю бронхиальной астмы приходится около 12%. Высокий удельный вес заболеваемости объясняется интенсивной химизацией производства и постоянным появлением новых промышленных аллергенов. Разработкой медицинской стратегии в отношении профессиональной бронхиальной астмы занимаются специалисты в области профпатологии, клинической пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Профессиональная бронхиальная астма

Причины

Этиология профессиональной бронхиальной астмы обусловлена постоянным воздействием на респираторный тракт производственных агентов. Их вдыхание может быть связано с нарушением технологических процессов, плохим кондиционированием воздуха в производственных помещениях, пренебрежением индивидуальными средствами защиты. Производственные факторы, имеющие отношение к развитию ПБА, делятся на индукторы и триггеры. Первые из них (индукторы) провоцируют воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов; вторые (триггеры) непосредственно вызывают бронхообструкцию и обострение профессиональной бронхиальной астмы. В роли индукторов выступают неинфекционные и инфекционные аллергены, роль триггеров могут играть метеофакторы, стрессы, гипервентиляция, физическая нагрузка, активное или пассивное курение или те же индукторы (аллергены, ОРВИ, обострение ринита, синусита и пр.).

В настоящее время выявлено более 300 производственных факторов, провоцирующих ПБА. У фермеров, ветеринаров, сотрудников лабораторий и зоомагазинов профессиональную бронхиальную астму могут вызывать шерсть и волосы животных, перо птицы, продукты пчеловодства, корма и т. д. Сельхозрабочие, пекари, работники текстильной и пищевой промышленности чаще сталкиваются с респираторной аллергией на растительные протеины, содержащиеся в зерновой и мучной пыли, хлопковом, льняном, шелковом волокне, семенах. Рабочие, занятые в столярном, мебельном и деревообрабатывающем производстве, страдают от вдыхания древесной пыли, содержащей высокоаллергенные низкомолекулярные соединения. Частой причиной профессиональной бронхиальной астмы у маляров, красильщиков, рабочих строительных специальностей служит профессиональный контакт с красками, клеем, растворителями. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают морепродукты (креветки, крабы, моллюски), поэтому рабочие, занятые их добычей и переработкой, подвержены возникновению ПБА.

К группе риска по развитию профессиональной бронхиальной астмы относятся работники фармацевтической и химической промышленности, медицинские работники (из-за контакта с лекарственными препаратами, моющими средствами, латексными перчатками, дезинфектантами), парикмахеры и мастера ногтевого сервиса, взаимодействующие с красителями для волос, декоративными лаками и пудрой для ногтей. Кроме ПБА, у этих и других лиц может развиваться аллергический ринит, ринофарингит, конъюнктивит, аллергические дерматозы, экзема. Ингалирование некоторых веществ (хлора, йода, фтора, угля, силикатов) может вызывать первичное поражение респираторного аппарата в виде экзогенного аллергического альвеолита, пылевого бронхита или пневмосклероза, а профессиональная бронхиальная астма является осложнением пневмокониоза.

Классификация

В отечественной классификации принято выделять три формы профессиональной бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и ПБА с сочетанным механизмом развития. Патогенез аллергической ПБА может быть опосредован IgE- и IgG-обусловленными реакциями, клеточными иммунными механизмами (ЦИК) или всеми типами иммунных реакций. Для данного типа профессиональной бронхиальной астмы типичен латентный период, во время которого происходит сенсибилизация организма к причинному агенту. Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных механизмов; здесь на первый план выходит прямое раздражающее воздействие на бронхи ирритантов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. В развитии ПБА с сочетанным механизмом участвуют иммунные и неиммунные механизмы.

Течение каждой из названных форм может быть:

интермиттирующим — редкие (реже одного раза в неделю) и кратковременные обострения, умеренно выраженные симптомы. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы; разброс между утренними и вечерними показателями не превышает 20%.
персистирующим:

легким – симптомы ПБА возникают чаще одного раза в неделю. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями 20–30%.
средней тяжести — симптомы ПБА возникают ежедневно; для купирования приступов требуются ингаляции симпатомиметиков. Во время обострений нарушается физическая активность и сон. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 60-80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями >30%.
тяжелым – постоянные симптомы и частые приступы ПБА (в т. ч. ночные), выраженные ограничения активности. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 30%.

В зависимости от уровня контроля подразделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую профессиональную бронхиальную астму.

Симптомы профессиональной БА

Проявления профессиональной бронхиальной астмы в целом не отличаются от астмы другого генеза. Перед приступом бронхообструкции могут наблюдаться предвестники: пароксизмальный кашель, першение в горле, чиханье, ринорея, затрудненное дыхание. Иногда появляются кожно-аллергические симптомы: зуд, контактный дерматит, крапивница, отек Квинке.

Непосредственно астматический приступ возникает во время работы с веществами-сенсибилизаторами или вскоре после ее окончания. Возникает ощущение удушья, экспираторная одышка, вынуждающая пациента занять положение, сидя с опорой на руки, с включением в процесс дыхания и напряжением вспомогательных мышц. Прослушивается шумное свистящее дыхание, возникает тахикардия; обращает внимание бледность кожных покровов. По окончании приступа отделяется вязкая прозрачная мокрота. В раннем периоде профессиональной бронхиальной астмы приступ удушья заканчивается вместе с прекращением воздействия производственного аллергена; в позднем – для его купирования требуется применение специальных ингаляторов. Затяжной или тяжелый астматический приступ может закончиться смертью пациента от асфиксии в результате закупорки бронхиол вязкой мокротой.

При легкой форме профессиональной бронхиальной астмы в межприступном периоде клинические симптомы отсутствуют. Во время светлого промежутка при среднетяжелом течении астмы может ощущаться умеренная одышка, связанная с нагрузкой, небольшой кашель со слизистой мокротой. При тяжелой форме у больных диагностируется хронический обструктивный бронхит, легочное сердце, эмфизема легких и пневмосклероз.

Клиническими критериями, на основании которых диагностируется профессиональная бронхиальная астма, служат: связь возникновения заболевания с профессиональной деятельностью; наличие других признаков профессиональной аллергии (кожных, респираторных, глазных); снижение выраженности или прекращение симптомов астмы в выходные дни и в период отпуска и ухудшение состояния при возвращении на работу; обратимость бронхообструкции.

Диагностика

Кроме клинических симптомов, профессиональный характер бронхиальной астмы подтверждает анализ условий труда, профмаршрута пациента, данные обследования иммунного и аллергологического статуса. Для этого к диагностике привлекаются специалисты: пульмонологи, аллергологи-иммунологи, отоларингологи, дерматологи, однако диагноз ПБА выставляет только врач-профпатолог. Простейшие диагностические тесты включают проведение пикфлоуметрии дома и на рабочем месте, элиминационных проб.

В период ремиссии профессиональной бронхиальной астмы осуществляется постановка кожных аллергопроб с эпидермальными, пылевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами и провокационных ингаляторных проб с производственными аллергенами, предположительно спровоцировавшими заболевание. Иммунодиагностика включает определение общего и специфического IgE, циркулирующих иммунных комплексов, реакцию дегрануляции базофилов, серологические реакции.

Рентгенография органов грудной клетки может показать изменения, характерные для поздних стадий течения профессиональной бронхиальной астмы, поэтому основная ее роль заключается в исключении другой патологии дыхательной системы. Для оценки степени тяжести астмы исследуется функция внешнего дыхания. Диагнозами-исключениями служат атопическая бронхиальная астма, хронический бронхит.

Лечение профессиональной БА

В лечении профессиональной бронхиальной астмы используются те же принципы, что и при других формах заболевания. Непременным условием является устранение контакта с виновными аллергенами. Пациенту подбираются ингаляционные лекарственные препараты для купирования астматических приступов (сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол и др.), а также для длительного контроля над симптомами астмы (антигистаминные препараты, бронходилататоры, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, муколитики). Аллергенспецифическая иммунотерапия, как метод патогенетической терапии профессиональной бронхиальной астмы, не нашел широкого применения.

В межприступные периоды пациентам с профессиональной бронхиальной астмой рекомендуется бальнеолечение, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, спелеотерапия), иглорефлексотерапия, фитотерапия, ЛФК, перкуссионный и вибрационный массаж. Больного обучают методам аутотренинга, медитации, дыхательной гимнастики. Для некоторых больных рекомендуется своевременное планирование отпуска для предотвращения обострений.

Прогноз и профилактика

Вопрос о дальнейшей профессиональной пригодности пациента решает врачебно-трудовая экспертиза. В зависимости от возраста больного, тяжести течения астмы и профессии может быть рекомендован перевод работника на работу, исключающую контакт с аллергенами; профессиональная переквалификация; решение вопроса об инвалидности и другие варианты. С целью предупреждения развития бронхиальной астмы профессионального генеза необходимо обеспечение должных санитарно-гигиенических условий и требований охраны труда на производстве, тщательный профессиональный отбор сотрудников вредных производств, регулярное проведение профосмотров.

Источник