Применение статинов при атеросклерозе
Атеросклероз служит причиной ИБС, в частности, инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Смертность от этих заболеваний в России выше, чем во многих других странах. Поэтому особое внимание сейчас уделяется первичной и вторичной профилактике атеросклероза. Кроме немедикаментозных мер (снижение веса, отказ от курения, физическая активность) и нормализации давления необходимо снижать уровень повышенного холестерина, и здесь на помощь приходят статины.
Влияние статинов при атеросклерозе
Эта группа лекарственных средств, подавляющих действие ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент активирует образование холестерина в печени и конечном отделе тонкой кишки. Концентрация холестерина в печеночных клетках снижается, и они начинают «забирать» его из крови. В итоге «вредный» холестерин не осаждается на стенках сосудов и не формирует атеросклеротические бляшки.
Помимо снижения уровня липопротеинов низкой плотности («вредного холестерина»), или ЛПНП, под действием статинов происходит:
- увеличение в крови концентрации «полезного холестерина» – липопротеинов высокой плотности, или ЛПВП;
- снижение коэффициента атерогенности;
- подавление воспаления в стенках сосудов и улучшение функции их внутренней поверхности (эндотелия), что препятствует образованию и росту атеросклеротических бляшек;
- снижение способности крови образовывать тромбы (сгустки);
- борьба с активными формами кислорода – антиоксидантный эффект;
- подавление пролиферации – размножения – гладкомышечных клеток в стенках сосудов, которые участвуют в развитии тромбоза стентов после операций и формировании атеросклеротических бляшек.
Рекомендуем прочитать статью о фибринах и статинах. Из нее вы узнаете о влиянии фибринов и статинов на организм, препаратах и совместном назначении лекарств.
А здесь подробнее о лечении атеросклероза сосудов головного мозга.
Статины в основном применяются для вторичной профилактики атеросклероза. Это означает, что они назначаются больным с уже имеющимся заболеванием сосудов, для профилактики его осложнений. К таким заболеваниям относятся, например, ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся стенокардией напряжения, или атеросклероз брахицефальных артерий (сосудов шеи и мозга). Именно при них статины наиболее эффективны. Они помогают предотвратить инфаркт или инсульт.
Инфаркт миокарда как следствие атеросклероза
Если же клинических признаков атеросклероза нет, то есть заболевание еще не проявилось, но в крови больного имеется повышенный уровень холестерина, статины используются при наследственном характере таких изменений. Наследственные гиперхолестеринемии встречаются довольно часто, и у таких пациентов значительно повышен риск болезней сосудов и сердца.
Если наследственная гиперхолестеринемия исключена, то при повышенном уровне холестерина без признаков атеросклероза статины назначают только в случаях:
- мужчины после 50 лет, женщины после 60 лет;
- уровень С-реактивного протеина 2 мг/л и более;
- наличие факторов риска ИБС (курение, гипертония, низкий уровень ЛПВП, ранние случаи ИБС у родственников).
Для уменьшения концентрации ЛПНП вначале применяют диету, занятия физкультурой, отказ от курения. Если эти меры оказались неэффективными, начинают прием статинов.
Так ли они безопасны
Конечно, многие пациенты боятся постоянно принимать статины из-за возможных побочных эффектов. Однако риск инфаркта или инсульта у больного с атеросклерозом гораздо выше вероятности неблагоприятного действия этих лекарств. Нужно понимать, что последствия, например, инсульта (паралич, потеря трудоспособности, невозможность говорить и другие) гораздо серьезнее, чем наиболее частые побочные влияния статинов.
Что же по этому поводу говорит наука? Основные данные о безопасности статинов были получены в США после лечения более 470 тысяч пациентов. В отчете Национальной ассоциации изучения липидов было отмечено:
- все имеющиеся на рынке статины имеют сходные показатели безопасности и не вызывают никаких побочных эффектов у подавляющего большинства больных;
- самые распространенные побочные эффекты – боль в животе, вздутие кишечника и запор, которые можно скорректировать питанием;
- увеличение «печеночных проб» более чем в 3 раза возникает у 3 пациентов из 1000; при повторно обнаруженном повышении концентрации АЛАТ и/или АСАТ прием статинов прекращают, а если уровень этих ферментов повышается менее чем в 3 раза, достаточно либо снизить дозу препарата, либо заменить его на другой из той же группы;
- статины не увеличивают риск печеночной недостаточности;
- у 1 — 5 пациентов из 1000 появляются такие побочные эффекты, как мышечные боли и слабость, с повышением уровня креатинкиназы в биохимическом анализе крови в 5 раз и больше; этот побочный эффект требует отмены лекарства;
- редкое, но очень опасное осложнение – распад мышечной ткани (рабдомиолиз), первым признаком которого является бурый цвет мочи. Прием статинов нужно сразу прекратить и применить плазмаферез или гемодиализ – очистку крови от продуктов распада мышц. Этот побочный эффект чаще возникает при одновременном назначении статинов с фибратами, макролидами (антибиотиками из группы эритромицина) и цитостатиками (противоопухолевыми средствами).
Однако при использовании статинов в течение 5 и более лет риск инфаркта снижается как минимум на треть, инсульта – на 25 — 30%.
У пожилых пациентов и людей с сахарным диабетом эти показатели еще выше. Прием статинов при атеросклерозе достоверно увеличивает продолжительность жизни за счет снижения смертности от сосудистых осложнений.
Смотрите на видео о лечение атеросклероза статинами:
Лучшие препараты и способы лечения ими
На рынке представлены статины нескольких поколений, несколько отличающиеся по химической структуре и свойствам. Они имеют сходную эффективность и безопасность, но разную стоимость. Иногда более современные препараты лучше переносятся и меньше влияют на печень, поэтому их рекомендуют при недостаточной эффективности средств предыдущего поколения.
Симвастатин
Это лекарство выпускается под торговыми названиями:
- Атеростат (Россия),
- Вазилип (Венгрия),
- Зокор (Нидерланды),
- Зорстат (Хорватия),
- Овенкор (Россия),
- Симвагексал (Германия),
- Симвакард (Чехия),
- Симвакол (Израиль),
- Симвалимит (Латвия),
- Симвастатин (Россия, Сербия, Беларусь, Македония, Чехия, Болгария),
- Симвастол (Венгрия),
- Симвор (Индия),
- Симгал (Чехия),
- Симло (Индия),
- Синкард (Индия),
- Холвасим (Республика Корея).
Препарат выпускается в форме таблеток в оболочке, дозировка от 10 до 40 мг. Принимать лекарство, как и все статины, нужно 1 раз в день перед сном, так как максимум синтеза холестерина в печени приходится на ночные часы.
Ловастатин и Правастатин
Препараты производятся в России под названиями Кардиостатин (20 и 40 мг) и Правастатин (10 и 20 мг), а также в Беларуси и Македонии.
Аторвастатин
Один из наиболее изученных и распространенных препаратов. Он выпускается под такими торговыми названиями: Анвистат (Россия), Атокорд (Индия), Атомакс (Россия), Атор (Тунис), Аторвастатин (Россия, Македония, Саудовская Аравия, Израиль), Аторвокс (Хорватия), Аторис (Словения), Вазатор (Индия), Липофорд (Индия), Липримар (Германия), Липтонорм (Индия), Новостат (Россия), Торвакард (Чехия), Тулип (Словения).
Лекарство выпускается в виде таблеток в оболочке или капсул, дозировка – от 10 до 80 мг. Принимают препарат на ночь.
Розувастатин
Современное средство, выпускается под торговыми наименованиями:
- Акорта (Россия),
- Крестор (Великобритания),
- Мертенил (Венгрия),
- Розарт (Исландия),
- Розистарк (Хорватия),
- Розувастатин (Россия),
- Розукард (Чехия),
- Розулип (Венгрия),
- Роксера (Словения),
- Рустор (Россия),
- Сувардио (Словения),
- Тевастор (Израиль).
Это таблетки с оболочкой, содержащие от 5 до 40 мг действующего вещества. Принимают лекарство по 1 таблетке на ночь.
Питавастатин
На российском рынке пока зарегистрирован только один представитель этой подгруппы статинов – ирландский препарат Ливазо. Таблетки имеют дозировку от 1 до 4 мг. Лекарство применяется прежде всего в лечении наследственных гиперлипидемий, то есть для первичной профилактики атеросклероза, в том случае, когда с помощью диеты и физических упражнений пациент не может снизить уровень холестерина.
Какие можно применять для профилактики
Самостоятельный прием этих лекарств, как и аспирина, для профилактики заболеваний сердца и сосудов недопустим. При повышенном уровне холестерина врачи назначают статины только по достижении возраста 50 лет (мужчины) и 60 лет (женщины), признаках воспаления в организме и присутствии факторов риска ИБС.
С этой целью может применяться любой препарат этой фармакологической группы. При стойком снижении концентрации ЛПНП и соблюдении диеты, отказе от курения, нормализации веса и давления прием статинов для первичной профилактики может быть прекращен.
Людям, у которых уже есть признаки атеросклероза сосудов мозга или сердца, эти лекарства назначаются на всю жизнь.
Природные статины для сосудов головного мозга
Вешенка
Статины – сложные синтетические соединения, практически не имеющие природных аналогов. Рекламируемые биологически активные добавки не способны предотвратить инфаркт или инсульт. По крайней мере, такой их эффект не доказан.
Известно, что вещества, подобные ловастатину, содержатся в грибах вешенки. Поэтому при атеросклерозе можно увеличить употребление этих продуктов, обычно имеющихся в любом продуктовом супермаркете. Однако рассчитывать на полноценную замену лекарствам таким образом не приходится.
Довольно хорошо доказано снижение уровня холестерина при длительном приеме омега-3 и омега-6 жирных кислот. Они содержатся в морской рыбе, креветках, жире антарктического криля. Также существует препарат Омакор, который входит в комплекс лечения атеросклероза. Однако такие вещества не являются аналогами статинов, они имеют другой механизм действия.
Таким образом, если у пациента есть показания для лечения статинами, альтернатива им практически отсутствует.
Рекомендуем прочитать статью о признаках атеросклероза аорты. Из нее вы узнаете о заболевании, его причинах и проявлениях, методах диагностики и лечения.
А здесь подробнее о народном лечении атеросклероза аорты.
Статины – жизненно необходимые лекарства, предупреждающие осложнения атеросклероза. К таким состояниям относятся, в частности, инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Польза статинов доказана исследованиями, в которых принимали участие сотни тысяч пациентов. В большинстве случаев при условии контроля функций печени эти препараты безопасны, хорошо переносятся и продлевают жизнь больных с проявлениями атеросклероза.
Источник
За последнее десятилетие прошлого века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России выросла более чем в два раза. Особенно высокие темпы роста показателей смертности от этих заболеваний отмечались у лиц молодого (20—30 лет) и среднего (40—50 лет) возраста (Е. И. Чазов, 2003). Если такая тенденция сохранится, Россия будет терять ежегодно значительное количество граждан трудоспособного возраста. Сегодня необходимы решительные меры по внедрению программ первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, по улучшению методов лечения, по более широкому применению современных методов хирургической помощи пациентам коронарной болезнью сердца. В решении ряда перечисленных проблем весьма полезными могут оказаться статины. Их уникальные свойства, такие, как простота применения, доказанная безопасность и высокая эффективность, обуславливают первостепенное значение этой группы препаратов. При этом статины оказались эффективным средством как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Как видно из таблицы 1, в ходе двух исследований по первичной профилактике коронарной болезни сердца (КБС) с совокупным числом больных более 13 тыс. человек, имеющих факторы риска, применялись правастатин и ловастатин. В ходе исследования с применением правастатина (исследование WOSCOPS) общая смертность от всех причин за пять лет снизилась на 22%, а собственно коронарная смертность — на 33%. Примерно такие же результаты получены при проведении известного американского, техасского, исследования с ловастатином. За пять лет фатальный и нефатальный инфаркты миокарда сократились в наблюдаемой популяции на 40%, потребность в реваскуляризации — на 33%, а крупные коронарные инциденты происходили на 37% реже, чем в группе плацебо.
Число пациентов, страдающих манифестированной коронарной болезнью сердца, в России исчисляется миллионами, при этом программы вторичной профилактики практически отсутствуют.
Как видно из таблицы 2, в ходе пяти исследований по вторичной профилактике, проведенных по правилам доказательной медицины, причем ее общее число включенных в исследование пациентов с коронарной болезнью сердца составило примерно 40 тыс., было установлено, что прием симвастатина за пять лет снизил риск смертности от коронарной болезни сердца на 42%, общей смертности от всех причин — на 30%. Исследования с применением правастатина (CARE, LIPID) также констатировали снижение коронарной и общей смертности, но более умеренное, чем выявлено в ходе исследования с симвастатином. Достаточно высокая эффективность флувастатина отмечалась при применении препарата в течение шести месяцев, что позволяет утверждать, что все статины обладают свойством достоверно и существенно снижать не только риск коронарных событий, включая смерть от них, но и показатели общей смертности.
Чем же объясняется такой разительный успех статинов? Как показали исследования по первичной и вторичной профилактике, с применением методов, влияющих только на уровень липидов низкой плотности (ЛНП), расхождение кривых выживаемости больных контрольной и основной групп начинает проявляться только через три с половиной года. Речь идет об исследованиях с шунтированием тонкого кишечника (POSCH, 1990) и с холестирамином (Brensike соавт., 1984). В этих исследованиях оказывалось только гипохолестеринемическое действие.
В исследованиях со статинами как при первичной, так и при вторичной профилактике расхождение кривых выживаемости между больными основной и контрольной групп выявлялось уже через полтора года. Иначе говоря, статины обладают гораздо более значимым влиянием, чем просто гиполипидемический эффект на липиды низкой плотности. Эти эффекты, не связанные со снижением уровня липидемии, называются плеотропными, т. е. дополнительными, и, как выясняется, играют существенную роль в формировании ранних и поздних эффектов статинов. Если на основании приведенных выше результатов клинических исследований удалось установить, что статины по сравнению с сугубо гиполипидемическими методами лечения имеют большую эффективность и действуют быстрее, то исследования с динамическим коронарографическим контролем показали, что прекращение прогрессирования коронарного атеросклероза, предотвращение новых случаев атероматоза и даже частичный регресс атероматозных бляшек в венечных и других крупных артериях также отмечается на два года раньше, чем при применении только гиполипидемических воздействий. Плеотропные свойства обусловлены разными, не до конца еще изученными механизмами, но главные из них определенно связаны с улучшением под влиянием статинов функций эндотелия, нарушенных при атеросклерозе.
Поскольку плеотропные эффекты проявляются уже в ближайшие дни и недели от начала болезни, они играют далеко не последнюю роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек. При этом статины:
- уменьшают объем большого липидного ядра, состоящего из полужидких эфиров холестерина за счет их резорбции;
- подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме, за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, медиаторов воспаления (тканевой фактор некроза), интерлейкина-I и интерлейкина-6;
- предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металлопротеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
- подавляют наклонность к тромбообразованию на локальном и системном уровнях;
- увеличивают сосудорасширяющий резерв артерий. Тем самым статины способствуют стабилизации нестабильной атеромы в течение ближайших 6-14 недель, предотвращая драматические (острый ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт) и трагические клинические исходы (внезапная смерть; Ridker соавт., 2000, Fruchert J-F, 2002).
В исследовании Horne соавт. (2000), проведенном у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), рандомизированно получавшими плацебо или симвастатин, было установлено, что лечение статинами с первых дней поступления больного в стационар оказывало ранний благоприятный эффект, выражавшийся в быстром расхождении кривых выживаемости уже через два месяца (см. рисунок 1).
К концу четырехлетнего периода наблюдения разница в выживаемости достигала высоких степеней и особенно отличалась у больных, у которых при остром инфаркте миокарда уровень C-реактивного белка (СРБ) крови был наивысшим (5-я квинтиль распределения). У больных контрольной группы с таким же высоким уровнем СРБ смертность за указанный период наблюдения была равна 18,5% в то время, как у больных, получавших симвастатин, смертность составляла всего лишь 4,6% (Horne et al. 2000, 36, 6). В более масштабном исследовании, в котором приняли участие 20 тыс. больных острым инфарктом миокарда, по данным 58 клинических центров Швеции, было установлено, что смертность за один год у пациентов, лечившихся статинами, сократилась в два с лишним раза (4%) по сравнению с больными группы плацебо (9,3%). При стандартизации по полу, возрасту, первичным клиническим данным выявленная закономерность сохранялась.
Но наиболее убедительными предоставляются данные, полученные в ходе исследования MIRACL, в котором аторвастатин применили более чем у 3,5 тыс. больных с нестабильной стенокардией. За короткий период наблюдения (16 недель) в группах плацебо и аторвастатина было установлено, что кумулятивная частота конечных точек (включавших смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда, реанимацию после остановки сердца, прогрессирующую стенокардию, требовавшую повторной госпитализации) и риск смерти в группе аторвастатина сократились на 16% и составляли 14,8% против 17,4% в группе плацебо. Кроме того, за этот короткий срок удалось снизить количество новых случаев нестабильной стенокардии на 40%. Это свидетельствует о том, что больным с острым коронарным синдромом, включая пациентов с инфарктом миокарда, стабильной стенокардией, перенесших хирургическое инвазивное или неинвазивное вмешательство на коронарных артериях, требуется назначение статинов с первых дней поступления в стационар, независимо от уровня холестеринемии. Напоминаем, что значительная часть так называемых коронарных смертей приходится на случаи, связанные с нестабильностью кровотока в коронарных или мозговых артериях. Стабилизация и предотвращение нестабильности атером этих артериальных регионов могут предотвратить до 30% смертей и случаев нефатального инфаркта и инсульта у когорты больных, страдающих от мозгового коронарного атеросклероза.
Статины играют чрезвычайно важную роль в уменьшении серьезных осложнений ишемической болезни сердца при длительном наблюдении. Одним из грозных и наиболее опасных для жизни осложнений ишемической болезни является хроническая сердечная недостаточность. Установлено, что статины обладают свойством снижать частоту новых случаев сердечной недостаточности, как это видно из таблицы 3.
В исследовании 4S симвастатин сократил риск частоты новых случаев недостаточности кровообращения на 19%, в исследовании «Защита сердца» (HPS), выполненном в Великобритании, — на 30%, а правастатин — в исследовании CARE — на 21%. Это значит, что при длительном приеме статины обладают свойством уменьшать дисфункцию миокарда, поддерживать нормальную морфологию и насосную функцию миокарда, сохранять гемодинамику на удовлетворительном уровне без развития застойной сердечной недостаточности.
В нашей стране чрезвычайно неуважительно относятся к больным пожилого возраста. Многие считают, что разные общественные блага, в том числе и медицинская помощь, должны предоставляться лицам трудоспособного возраста. Подспудно, а иногда и явно ставится под сомнение возможность эффективной профилактики и лечения больных пожилого возраста, в том числе такими препаратами, как статины. В этом смысле показательным является исследование W. Aronov соавт. (2002), в ходе которого проводилось лечение 1410 больных, перенесших инфаркт миокарда после 80 лет. Больные были обоего пола с холестерином липидов низкой плотности >125 мг/дл. Одна группа больных инфарктом миокарда лечилась статинами (симвастатин — 89%, правастатин 10%, ловастатин — 1%), тогда как пациенты из второй группы не получали гиполипидемических средств. Срок наблюдения — три года. Новые случаи сердечной недостаточности в группе статинов развились в 31% случаев, в группе контроля — в 42%, что означает снижение риска у первых на 26%. Частота главной конечной точки «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» соответственно в группах составила 46 и 72% (снижение риска «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» — на 64% в пользу лечившихся статинами). Это лишний раз доказывает безосновательность подхода к пожилым людям как к терапевтически неперспективным, а также служит свидетельством высокой эффективности лечения пожилых людей статинами.
Статины, инсульт и деменции
Статины оказывают сильное влияние не только на коронарный, но и на мозговой атеросклероз. Под их воздействием во всех крупных клинических трайлах, проводившихся по программе вторичной профилактики, наблюдалось снижение числа инсультов и смертей от них.
В частности, в исследовании The Heart Protection Study (HPS) число инсультов у больных, получавших симвастатин, сократилось на 27% (2p<0,00001), а ишемических инсультов на 35%.
Кроме того, отмечено, что длительный прием статинов (от трех лет и более) приводит у лиц старше 50 лет к существенному снижению случаев сосудистой деменции (Jick соавт., 2000), в том числе развития болезни Альцгеймера (Wolozin соавт., 2000; Lacotelli соавт., 2003). Установлено также, что длительный прием статинов (более трех лет) препятствует развитию остеопороза и соответственно сокращает частоту переломов костей таза и бедренной кости у пожилых больных (Cumming и Bauer, 2000; Wang соавт., 2000). Статины снижают число заболеваний желчно-каменной болезнью вследствие уменьшения насыщения желчи холестерином (Batezon, 1990).
Статины и сахарный диабет
Статины оказывают благоприятное воздействие не только собственно на болезни сердца и сосудов, но также на другие заболевания, в частности на сахарный диабет. Известно, что при одинаковом уровне холестеринемии смертность среди пациентов, страдающих диабетом, в два-три раза выше, чем у остальных. Так, при нормальном уровне холестеринемии ≤ 4,7 ммоль/л (180 мг/дл) смертность равняется семи на 10 тыс., человек при таком же уровне холестеринемии у людей, имеющих сахарный диабет, показатель смертности увеличивается до 60 на 10 тыс. чел. (против семи человек на 10 тыс.; см. рисунок 2).
Поэтому больные сахарным диабетом требуют безотлагательного лечения статинами, независимо от уровня холестеринемии. Показано, что число новых случаев сахарного диабета у лиц, получавших статины по программе первичной профилактики, снизилось на 30% по сравнению с пациентами из группы плацебо (Friman et al., Circulation, 2001, 103, 357—362).
Как видно из таблицы 4, статины не только снижают число вновь регистрирующихся случаев сахарного диабета, но также существенно уменьшают смертность у людей, страдающих сочетанием коронарной болезни сердца с сахарным диабетом. При этом у таких больных эффективность статина гораздо выше, чем у пациентов с одной ишемической болезнью сердца. Это еще раз подтверждает, что всем больным сахарным диабетом необходимо лечение статинами, даже при нормальном значении холестерина и липидов низкой плотности. Иначе говоря, с определенной степенью достоверности можно утверждать, что статины являются антидиабетическим средством. К тому же установлено умеренное снижение уровня гликемии у больных сахарным диабетом при лечении аторвастатином (Д. Аронов, М. Бубнова, 2003).
Как видно из этого краткого обзора, статины являются уникальным средством, которое может быть эффективно использовано в программах первичной и вторичной профилактики и приводить к достоверному снижению смертности среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и другими атерогенными заболеваниями жизненно важных органов.
Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ ПМ МЗ РФ
Таблица 4. Сахарный диабет, коронарный риск, статины.
- Наличие гипергликемии 110 мг/дл или сахарного диабета удваивает 10-летний коронарный риск.
- Инсулинорезистентность и вовлечение в него патологические механизмы и факторы (дислипидемия, гипертония, эндотелиальная дисфункция, атеросклеротические маркеры воспаления, прокоагуляционные факторы и др.), общие для СД и атеросклероза, являются главной причиной утяжеления их течения.
- Статины значительно уменьшают коронарный риск у больных сахарным диабетом, при этом:
- правастатин на 25% 5 лет
- ловастатин на 43% 5 лет
- симвастатин на 55% 5 лет
- аторвастатин на 58% 3 года
- Всем больным сахарным диабетом необходимо лечение статинами, даже при нормальном значении ХС ЛПНП
Источник
