При диагнозе бронхиальная астма нужен стационар
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных
путей. Во всем мире астмой болеют от 4 до 10% населения – это около 235
миллионов человек. В России, по разным данным, распространенность астмы
составляет от 2 до 7% среди взрослых и до 10% среди детей.
- Что такое астма?
«Астма» с древнегреческого языка означает «тяжелое дыхание». Такое
название в полной мере отражает основные проявления болезни. В основе
патологического процесса при этом заболевании лежит бронхиальная обструкция. Страдающие
астмой испытывают одышку, удушье, затрудненное дыхание (преимущественно на
выдохе), сипы и хрипы в грудной клетке, чувство заложенности в грудной клетке,
кашель. Мучительные приступы бронхиальной астмы могут сопровождаться болью в груди
и спине. Наиболее характерно появление симптомов в ночные или ранние утренние
часы, а также при физической нагрузке. Однако все перечисленные признаки могут
сопровождать и множество других патологических процессов и состояний. Ни один
из симптомов не является специфическим (уникальным) для бронхиальной астмы, в
связи с чем эту патологию довольно сложно определить. Бронхиальную астму
необходимо дифференцировать с другими заболеваниями: затяжные бактериальные
процессы (хронический бронхит), хронический синусит, гастроэзофагеальный
рефлюкс, цилиарная дискинезия, муковисцидоз, сердечная недостаточность,
панические атаки.
- Причины бронхиальной астмы.
При бронхиальной астме происходит отек стенок бронхов и их спазм. Это
сопровождается прогрессирующим ограничением воздушного потока (человек не может
совершить полноценный вдох), что приводит в дальнейшем к кислородному голоданию
организма. Этот патологический механизм может быть вызван разными факторами. Наиболее
распространенная форма бронхиальной астмы – атопическая, обусловленная
аллергическими факторами. Аллергены могут быть бытовыми (пыль, шерсть животных)
и внешними (пыльца растений, грибковые аллергены). Провоцирующими бронхиальную
астму факторами часто становятся также аэрополлютанты (диоксид азота и другие промышленные
частицы, загрязняющие воздух), инфекционные агенты (вирусы и бактерии),
табакокурение, избыточная масса тела, лекарственные препараты (бета-блокаторы,
ацетилсалициловая кислота и другие). Врач-пульмонолог, собирая анамнез и
проводя осмотр пациента, предполагает наиболее вероятные причины по имеющейся
клинической картине и определяет способы обследования.
- Диагностика.
Для диагностики бронхиальной астмы применяют как лабораторные методы (общеклинический
и биохимический анализ крови, иммунологические исследования), так и инструментальные
(спирометрия с бронхолитической пробой, бодиплетизмография, анализ оксида азота
в выдыхаемом воздухе, пульсоксиметрия, КТ органов грудной клетки). Пульмонолог
оценивает результаты исследований, проводит их анализ в свете собранных
клинико-анамнестических данных и делает заключение с формированием рекомендаций
по лечению.
- Лечение бронхиальной астмы.
Для лечения астмы используют препараты базисной терапии, влияющие на
механизм заболевания, а также симптоматические препараты, воздействующие на
бронхоспазм: ингаляционные препараты, уменьшающие выраженность аллергического
воспаления бронхов (хромогликаты, глюкокортикоиды), средства, нормализующие
дренажную функцию бронхов, разжижающие мокроту и способствующие ее выделению. Современная
комплексная терапия позволяет в значительной мере подавить воспалительный
процесс, добиться весьма большой продолжительности периода без приступов или
свести к минимуму частоту приступов удушья и риск развития астматического
статуса.
Бронхиальная астма – воспалительная патология дыхательных путей, носящая хронический характер. Заболевание выражается в гиперчувствительности дыхательной системы к раздражителям и аллергенам, что проявляется в виде частого кашля, одышки, хрипов, чувства заложенности в груди и удушья. Патологией страдают около 4-10% людей в мире.
Развитие бронхиальной астмы обусловлено как внутренними (генетическая предрасположенность), так и внешними (частые инфекции дыхательных путей, вредное производство, плохая экология и др.) факторами.
Симптомы
К основной симптоматике бронхиальной астмы относятся:
- частый кашель;
- одышка (затрудненный вдох);
- хрипы при дыхании;
- приступы удушья и др.
При проявлении указанных признаков рекомендуется обратиться к пульмонологу для прохождения тщательного обследования, постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Отсутствие надлежащей терапии способствует развитию серьезных осложнений.
Диагностические исследования
Диагностику бронхиальной астмы осуществляет пульмонолог на основании тщательного обследования пациента. Важную роль при постановке диагноза играет сбор подробного анамнеза. Помимо этого, назначаются лабораторные и инструментальные исследования:
- общий и биохимический анализы крови;
- анализ мокроты и бронхиального секрета;
- кожные пробы (тесты уколом);
- спирометрия (исследование функции внешнего дыхания);
- пикфлоуметрия (исследование пиковой скорости выдоха);
- ингаляционные провокационные тесты с аллергенами;
- рентген грудной клетки.
Для дифференцирования диагноза также могут быть назначены дополнительные исследования.
Рентгенография органов грудной клетки
Результаты теста бронхиальной гиперреактивности (БГР)
Результаты пробы с бронхолитиком
Результаты биохимического анализа крови
Методы лечения
Основной задачей лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание ремиссии длительное время. Для этой цели в современной медицине используется 2 основных подхода: консервативная терапия (медикаментозные препараты, специальная диета, физиопроцедуры) и хирургическое вмешательство.
Важной частью консервативного лечения бронхиальной астмы является максимальное исключение аллергенов и раздражителей из жизни пациента, а также соблюдения специально разработанной диеты. Кроме того, пациенту назначаются индивидуально подобранные медикаментозные препараты (таблетки и аэрозоли с бета-адреномиметиками, гормональные, отхаркивающие и муколитические средства) и физиопроцедуры.
Основными показаниями для госпитализации пациента с бронхиальной астмой являются:
- тяжелое обострение заболевания;
- отсутствие реакции на бронходилятаторы;
- отсутствие улучшений при лечении глюкокортикостероидами в течение 2-6 часов;
- ухудшение состояния пациента;
- приступ астмы, угрожающий жизни пациента.
В развитии бронхиальной астмы участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Однако можно выделить достаточно эффективные профилактические мероприятия, связанные с организацией повседневной жизни пациента:
- необходимо устранить провоцирующие факторы и аллергены (минимизировать контакты с домашними животными, цветущими растениями и т.д.);
- соблюдать правильное и своевременное лечение предастматических заболеваний (пневмонии, воспалений дыхательных путей, аллергического ринита, бронхита и др.);
- заниматься спортом, закаливать организм;
- поддерживать чистоту в доме (устранить накопители пыли);
- использовать гипоаллергенные средства бытовой химии;
- отказаться от применения парфюмерии и освежителей воздуха;
- использование подушек и одеял из гипоаллергенных материалов
.
При постановке диагноза бронхиальной астмы вот что будут исследовать:
— Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки) , анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ) .
— Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе) .
— Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 15 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение ее суточной вариабельности) .
— Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов) , кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха) .
— Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE.
Очень часто врач может поставить диагноз бронхиальной астмы на основе клинической картины.
При подозрении на наличие у больного бронхиальной астмы оценивают следующие клинические критерии:
Возникают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе и повторяющиеся.
Беспокоит ли пациента кашель по ночам.
Возникают ли у пациента свистящие хрипы и кашель, через 10—20 минут после физической нагрузки.
Бывают ли у пациента эпизоды кашля, сухих хрипов, одышки, после встречи с провоцирующими факторами (аллергенами, поллютантами) .
Отмечает ли пациент переход инфекции на нижние дыхательные пути, если ОРВИ длится более 10 дней.
Уменьшается ли выраженность жалоб после приема специфических противоастматических препаратов.
Наличие одного или нескольких данных симптомов, позволяют врачу убедиться в необходимости дальнейшего обследования для окончательного уточнения диагноза.
Клинически бронхиальная астма, вне обострения может не проявлять себя, или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы, без проведения инструментально — лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. На первый план в таких случаях выходят функциональные дыхательные пробы с бронходилятаторами, и лабораторные исследования крови и мокроты.
Постановка диагноза бронхиальная астма, особенно на ранних этапах, при слабо выраженной клинике требует проведения функциональных проб с бронходилятаторами, которые позволяют выявить наличие клинически не выраженного бронхоспазма и определить степень обратимой бронхиальной обструкции.
У пациентов с характерными жалобами, с нормальными показателями функции лёгких, для достоверной постановки диагноза проводится исследование бронхиальной реактивности, что включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб с гистамином, метахолином или бронходилататорами. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.
У некоторых больных с бронхиальной астмой можно найти гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Другие исследования (например РЕНТГЕНОГРАФИЯ грудной клетки или компьютерная томография) могут понадобиться для исключения других заболеваний лёгких.
Источник: желаю, чтоб не подтвердилось — т. к. астма неизлечима. Выздоравливай, а экскурсий будет ещё много…
Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:
1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.
2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.
3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.
4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).
К ним относятся:
1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.
2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.
3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.
4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.
5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.
6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.
7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.
8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.
9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).
10.
Психологические проблемы (отрицание заболевания).
11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).
12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.
Мониторирование состояния больного включает:
1. Оценку клинических симптомов
2. Определение ПСВ или ОФВ1
3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%
4. Определение кислотно-основного состояния
5. Определение содержания калия в сыворотке крови
6. ЭКГ
7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).
Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.
При первичном осмотре больного необходимо:
1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.
2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.
3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.
4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).
Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.
Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:
1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.
2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.
Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:
1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.
2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.
Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:
1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).
2.
Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.
Терапия в отделении реанимации:
1. Кислородотерапия.
2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).
3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.
4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).
5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.
6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.
2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.
Критерии перевода из отделения реанимации:
1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).
2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.
