Показания к ампутации при атеросклерозе нижних конечностей
Мультифокальный атеросклероз сосудов ног в возрасте от 55 до 70 лет выявляют у 17% населения. Ампутация нижних конечностей при атеросклерозе показана одной трети среди всех заболевших («Русский медицинский журнал», выпуск № 36 от 2012 года). Многие пациенты отказываются от проведения столь серьезной операции из-за боязни вероятных осложнений и дальнейшей инвалидизации. Категорический отказ влечет за собой не только ухудшение общего самочувствия, но и смертельный исход в тяжелых случаях.
Как предупредить ампутацию?
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — частное проявление генерализованного атеросклероза. Он поражает крупные артерии и приводит к ишемии (нехватке кровоснабжения тканей), впоследствии — к развитию гангрены и некрозам.
Основными причинами развития патологического процесса специалисты называют:
- дислипидемию и повышение прогностически неблагоприятных групп холестерина в крови;
- наличие вредных привычек (табакокурение, алкоголизм);
- избыточную массу тела и гиподинамию;
- заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой систем (болезни щитовидной железы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
- наследственную предрасположенность;
- наличие в анамнезе травм нижних конечностей.
Медицинская консультация необходима при ощущении холода в нижних конечностях.
При первых же признаках атеросклероза сосудов ног, таких как перемежающаяся хромота, похолодание нижней конечности, чувство онемения, боли в ней в покое и горизонтальном положении, необходимо обратиться за медицинской помощью. После комплекса анализов и обследований большинству пациентов назначают консервативную медикаментозную терапию. Для того чтобы получить хороший результат после лекарств и избежать ампутации, ангиохирурги указывают на обязательное изменение образа жизни.
Вернуться к оглавлению
Основные правила
- Отказаться от употребления алкоголя и курения.
- Стараться понемногу корректировать вес до показателей нормы, заниматься умеренной физической нагрузкой.
- Соблюдать диету, ограничить в рационе сладости, жирную и острую пищу.
- Контролировать показатели холестерина крови, принимать назначенные врачом лекарственные средства.
- Избегать рода деятельности, который приводит к травмам, переохлаждениям.
- При наличии фоновых заболеваний не запускать их, ежегодно обследоваться и принимать медикаментозную терапию.
Вернуться к оглавлению
Показания к оперативному вмешательству
Такой способ терапии необходим, если у больного началась гангрена.
В части случаев вышеизложенных рекомендаций бывает недостаточно. Даже медикаментозная терапия не приносит желаемого облегчения. В таком случае врачи советуют отнять пораженную конечность на одном из уровней. Операция, безусловно, серьезная, пациент приобретает инвалидность, однако эти меры необходимы для спасения жизни. Об оперативном лечении говорят при таких условиях:
- нарастание необратимого ишемического процесса — гангрены;
- недостаточная положительная динамика на фоне консервативного лечения;
- отрицательная динамика заболевания или отсутствие улучшения кровоснабжения пораженного ноги после эндоваскулярного протезирования (стентирования).
Удаление части нижней конечности — не завершающий этап в лечении. Согласно исследованиям кафедры общей хирургии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского, для улучшения прогноза и выживаемости после ампутации необходима сосудистая реконструкция.
Вернуться к оглавлению
Как проводится операция по ампутации ноги?
Для обсуждения тактики проведения вмешательства собирается консилиум врачей.
В зависимости от наличия некротической ткани и уровня поражения сосудов различают варианты операции: низкая и высокая. Удаление пальцев, стопы, голени проводят в первом случае. Во втором показана резекция выше колена. Сама ампутация проводится в несколько этапов:
- Проводится врачебный консилиум, на котором определяются с уровнем резекции, объясняют пациенту риски оперативного вмешательства, берут согласие на него, собирают анамнез жизни для выявления аллергических реакций или побочных действий на какой-либо препарат.
- В операционной врач-анестезиолог подает наркоз. Хирурги разрезают мягкие ткани, перевязывают сосуды и отсекают кость. Образовавшаяся культя закрывается кожными лоскутами.
- Начинается этап реабилитации, во время которого пациенту обрабатывают послеоперационный рубец, учат самостоятельно передвигаться и контролируют развитие осложнений.
Важно понимать, что удаление конечности — травматичная и крайне тяжелая операция, которая тем не менее позволяет сохранить жизнь. Существуют реабилитационные центры, силами психотерапевтов и физиотерапевтов помогающие справится с серьезными переменами в организме. Полноценное восстановление — возможно, но зависит оно не только от специалистов, но и от самого пациента.
Ампутация нижних конечностей при атеросклерозе – это оперативное вмешательство, при котором удаляется поврежденная нога на уровне верхней трети бедра. Хирурги стараются избежать радикальной меры, но в тяжелых, запущенных случаях без операции не обойтись.
Причины и признаки заболевания
Атеросклероз на ногах называется облитерирующим. Он часто сочетается с атеросклерозом коронарных, церебральных сосудов. К предрасполагающим факторам относятся:
- Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение).
- Высокий уровень холестерина крови.
- Отягощенный наследственный анамнез.
- Малоподвижный образ жизни.
- Постоянные стрессовые ситуации.
- Наличие сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни, сахарного диабета, гипотиреоза.
- Лишний вес.
- Обморожения, травмы, ожоги нижних конечностей.
- Пожилой возраст.
Клиническая картина проявляется:
- больной начинает прихрамывать, возникает быстрая усталость при ходьбе;
- во время движения икроножные, бедренные мышцы сильно болят;
- кожные покровы нижних конечностей становятся бледными с синюшным оттенком;
- в состоянии покоя появляется онемение, похолодание ног.
В каких случаях показана ампутация конечностей
Постоянно появляются новые методы консервативного и хирургического лечения. Некрэктомия при хронической ишемии нижних конечностей не отходит на задний план. Каждый четвертый случай заболевания требует оперативного вмешательства. Показания к ампутации при атеросклерозе нижних конечностей:
- Развитие на ногах влажной или сухой гангрены.
- Отсутствие эффективности от медикаментозного, оперативного лечения на сосудах.
- Прогрессирование заболевания после неэффективной реваскуляризирующей операции.
- Четвертая стадия облитерирующего атеросклероза (необратимые ишемические процессы).
Как избежать ампутации
Игнорировать проблему нельзя. У трети пациентов без своевременного лечения болезнь заканчивается летальным исходом. Проще предотвратить развитие атеросклероза, чем бороться с осложнениями.
Меры профилактики атеросклероза нижних конечностей:
- ограничить прием жирной пищи, сладостей, жирных молочных продуктов;
- контролировать уровень холестерина, сахара крови (дважды в год сдавать общий анализ крови, липидный комплекс);
- скорректировать вес (нормальный индекс массы тела = 18,5-24,99);
- избавиться от вредных привычек;
- носить обувь комфортную, по размеру, соответствующую сезону;
- порезы, травмы, ожоги, ссадины ног обрабатывать своевременно антисептиками, антибактериальными мазями;
- избегать переохлаждения конечностей;
- заниматься спортом, физическими нагрузками. Ежедневные прогулки на воздухе значительно снижают риск развития заболевания;
- при наличии сахарного диабета, гипертонической болезни и других системных заболеваний обращаться за помощью к врачу, лечить и не запускать патологический процесс. Высокое артериальное давление и повышенные сахара — главные причины инсультов, тромбозов, инфарктов.
Правильное лечение поможет избежать нежелательных последствий, сохранит долгую жизнь.
Виды антитромботической терапии при атеросклерозе ног
Благодаря развитию современной медицины, атеросклероз нижних конечностей в зависимости от стадии, длительности процесса лечится медикаментами или хирургически. Главное — убрать провоцирующие факторы (не курить, соблюдать диету). В борьбе с заболеванием помогут антитромбоцитарные препараты и здоровый образ жизни.
Консервативное лечение
- Нормализация уровня холестерина крови. Назначают гиполипидемические препараты (Ловастатин, Аторвастатин, Симвастатин). Применяют одну таблетку на ночь в течение всей жизни. Стоимость некоторых статинов высокая, но они не дают прогрессировать хронической ишемии.
- Антигипертензивные препараты. Повлияв на артериальную гипертензию, можно предупредить осложнения.
- Антитромботическая терапия при атеросклерозе ног представлена аспирином, клопидогрелем. Первый нужно осторожно использовать людям с язвенной болезнью желудка (вызывает кровотечения). Второй имеет меньше противопоказаний, но не радует стоимостью. Антитромбоцитарная терапия профилактирует развитие атеросклероза, тромбозов, инфарктов, инсультов. Антиагреганты продлевают жизнь на долгие годы.
- Антикоагулянты назначаются для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии. Антитромботическим эффектом обладает Варфарин и Аценокумарол. Врач после детального обследования назначает препараты, влияющие на свертываемость крови.
- Ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции (пентоксифиллин).
Эндоваскулярное лечение
Если у больного атеросклеротическое повреждение небольшого участка сосуда, рекомендовано эндоваскулярное лечение. Процедура проводится в рентгеноперационной. В стерильных условиях хирург прокалывает бедренную или подмышечную артерию, вводит в нее катетер. Направляет его к патологической области под контролем рентгена. Артериографическое исследование помогает уточнить уровень, степень окклюзии, протяженность патологического процесса.
В патологический артериальный участок вводят специальный проводник. По нему устанавливается баллон-катетер. Потом раздувают несколько раз баллон в суженном месте. Атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии, сосудистый просвет увеличивается. В конце манипуляции делают контрольную артериографию. Существует две ситуации: завершение процедуры и установка стента. Первая происходит, когда после манипуляции артериальный просвет удовлетворительного диаметра. Вторая — пораженный участок сужен, закрыт. Тогда ставят стент, который не дает артерии спадаться. После восстановления просвета, инструменты удаляются из сосуда. Накладывается асептическая давящая повязка на полдня. Пациент должен придерживаться постельного режима до следующего утра.
Загрузка …
Лазерное лечение
Физиотерапевтическое процедуры рекомендовано проводить дважды в год для предупреждения рецидивов заболевания. Научно доказано, что лазерное облучение улучшает микроциркуляцию, работу тромбоцитов, эритроцитов при атеросклерозе нижних конечностей. Повышает поступления кислорода, обменные процессы, снижает уровень холестерина, глюкозы. Облучение не приносит вреда здоровью. Под действием лазерного излучения уменьшаются ишемические проявления заболевания. Через пару сеансов исчезает болевой и отечный синдром, регрессируют холестериновые бляшки.
Положительные моменты лазерной терапии:
- снимает воспаление;
- проходит боль;
- повышается устойчивость организма к внешним факторам;
- под действием лазера разрушаются атеросклеротические бляшки;
- лучевое воздействие очищает кровь от патологических веществ.
Можно ли облучать пораженный участок, решает только врач!
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативной, лазерной, эндоваскулярной терапии убирают бляшки на нижних конечностях с сосудов при атеросклерозе хирургическим путем. От степени патологического процесса зависит вид операции на сосудах. При лечении проводят хирургические вмешательства:
- Удаление сосудистого участка с холестериновой бляшкой.
- Протезирование суженой области артерии. На месте пораженного сосуда устанавливается протез.
- Создание дополнительных анастомозов, шунтов. Кровь течет в обход окклюзионного участка артерии.
- Если после использования всех видов лечения атеросклероз прогрессирует, ампутация ноги остается единственным способом лечения. Операция имеет два вида: низкая, высокая. В первом случае проводят резекцию пальцев ног, стопы, голени. Во втором — ногу ампутируют выше колена.
Облитерирующий атеросклероз – коварная болезнь, очистить от нее организм непросто. Без лечения развиваются тяжелые осложнения. После ампутации больной остается инвалидом пожизненно. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни) риск смерти увеличивается. Отсутствие вредных привычек, ежедневный уход за ногами, ограничение животных жиров помогут избежать развития заболевания. Когда болезнь настигнет, меры профилактики помогут предотвратить его прогрессирование.
Статья была одобрена редакцией
Эффективность малых ампутаций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценка эффективности проведения малых ампутаций по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 67 пациентов, которым в период с января по август 2010 года были выполнены ампутации. Показанием к операции явилась гангрена нижних конечностей вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов. Возраст больных варьировал от 41 до 83 лет, и, в среднем, составил 67,2±2,5 лет. Количество мужчин и женщин составило 39 (58,2%) и 28 (41,8%), соответственно.
Всем больным при госпитализации проводилась ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей для определения характера поражения сосудов. В зависимости от результатов данного исследования принималось решение об уровне ампутации. Всего за данный период было выполнено 67 ампутаций. Из них: больших (ампутации на уровне голени и бедра) – 40 (59,7%), малых (экзартикуляция пальцев и ампутации стопы) – 27 (40,3%).
Результаты исследования. Все больные, которым выполнялись малые ампутации, были разделены на две группы. Первую составили 15 пациентов (55,6%) с первичной ампутацией. При этом больным была проведена только одна операция – экзартикуляция одного пальца у 13 (86,7%) и двух пальцев – у 2 человек (13,3%). Результат операции благоприятный.
Во вторую группу вошли 12 больных (44,4%), у которых развились повторные некротические изменения на стопе. Им выполнялись реампутации. Отметим, что подобные операции у каждого больного совершались, в среднем, через 2-3 недели после предыдущей операции.
Положительный результат операции отмечен у трех (25%) из 10 пациентов с повторными ампутациями. После проведенных экзартикуляции пальцев, ампутации стопы по Шопару и ампутации на уровне голени (у трех больных, соответственно) осложнений у пациентов не наблюдалось.
После неоднократных реампутаций и некрэктомий 7 больным (58,3%) проведены высокие ампутации на уровне бедра. Летальный исход наступил у одного больного после высокой подвертельной реампутации культи. Такой исход мы связываем с отказом больного от первичной высокой ампутации. Потеря времени на выполнение экзартикуляции пальцев стопы и дальнейшее консервативное лечение, несмотря на окклюзию подвздошной артерии, негативно сказались на течении основного заболевания.
У двух больных (16,7%) из второй группы после проведенной экзартикуляции пальцев наступил некроз стопы, что явилось показанием для ампутации на уровне бедра. От операции они отказались. Причиной отказа послужил страх перед возможными осложнениями и неблагоприятным исходом операции и последующими трудностями в медико-социальной реабилитации.
1. Уровень ампутации – одно из главных условий, определяющих эффективность дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий.
2. Оправдано проведение малых ампутаций пациентам с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным гангреной. По возможности, нужно стремиться к максимальному сохранению конечности ввиду более благоприятного лечебного и социального прогноза для пациента.
Существующие на сегодняшний день сведения об эпидемиологии критической ишемии нижних конечностей весьма условны. Тем не менее, они позволяют судить о распространенности данной патологии, которая в европейской популяции, вероятнее всего, составляет 50-80 случаев на каждые 100 тыс. населения [3]. В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии ампутацию конечности выполняют у 25-35% больных [1,2,4]. Основной причиной смерти больных облитерирующими заболеваниями артерий является та или иная сердечно-сосудистая патология [3].
Цель исследования
Изучить роль коррекции мультифокального атеросклероза у больных после высоких ампутаций нижних конечностей.
Задачи исследования
Сравнить эффективность коррекции мультифокального атеросклероза у больных после первичных и вторичных высоких ампутаций нижних конечностей.
Материал и методы
В отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Кургана обобщён материал по «большим» ампутациям нижних конечностей после реконструктивных операций в период с 1993 г. по 2003 г. За указанный период выполнено 334 ампутации верхних и нижних конечностей (таблица 1).По своей структуре они разделены на высокие («большие») ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и «малые» ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности). В ходе исследования выделено две группы больных: 1 группа – высокие («большие») ампутации нижних конечностей без реконструктивных операций – 84 больных (первичные ампутации), 2 группа — высокие ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций – 120 больных (вторичные ампутации). Первичной мы считали ампутацию, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности. Вторичной – когда подобные операции проводились. Средний возраст больных колебался от 30 до 78 лет и, в среднем, составил 55,2±8,9 лет, большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. В структуре нозологий «больших» ампутаций конечностей (рисунок 2,3) ведущее место принадлежит атеросклерозу (78,5% у больных 1 группы и 84,6% у больных 2 группы). Судьба больных изучалась путем непосредственного контакта с больным и его родственниками, анализом медицинской документации, рассылкой анкет. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 до 120 месяцев.
Результаты
Операции у больных, перенесших первичную «большую» ампутацию конечности ввиду прогресса основного заболевания и вовлечения других артериальных бассейнов выполнялись в разный временной период. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполнено через 16 месяцев после ампутации конечности, реконструкция брахиоцефальных (РБЦА) артерий (2 сонно-подключичных шунтирования и 2 эндартерэктомии из сонных артерий с аутовенозной заплатой) через 4, 10, 16, 22 месяцев после ампутации конечности. Линейное аортобедренное шунтирование (АБШ) выполнено через 16, 18 месяцев, протезирование аорты (ПА) по поводу аневризмы аорты выполнено через 3, 18, 39 месяцев после ампутации конечности. Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) выполнено (4 «in situ») через 16, 30, 41, 47, 64, 67, 78 месяцев. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) контралатеральной конечности выполнена через 11, 29, 33, 63, 72 месяцев после ампутации конечности. Балонная ангиопластика (БА) поверхностной бедренной артерии контралатеральной конечности выполнена через 7, 28 месяцев, поясничная симпатэктомия (ПСЭ) в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией контралатеральной конечности выполнена через 11, 63 месяцев после ампутации конечности (рис. 3). Ампутация второй конечности (АМП) была выполнена в 6 случаях (7,1%), всем больным ампутация бедра на границе верхней и средней трети в течение 5 лет после первой ампутации. Реампутация конечности (РЕАМП) выполнена в 1 случае (1,2%) через 8 месяцев – реампутация бедра из-за невозможности протезирования культи.
У пациентов после вторичных высоких ампутаций конечности аортокоронарное шунтирование выполнено через 2 года, реконструкция брахиоцефальных артерий (3 сонно-подключичных шунтирования и 3 эндартерэктомии из сонных артерий с аутовенозной пластикой) через 5, 8, 13, 15, 16, 25 месяцев после ампутации конечности. Линейное аортобедренное шунтирование выполнено через 13, 29, 30, 31, 32 месяцев. Протезирование аорты по поводу аневризмы аорты выполнено через 6, 15, 22, 36 месяцев после ампутации конечности. Бедренно-подколенное шунтирование выполнено (5 «in situ») через 14, 21, 33, 42, 44, 68, 69, 72 месяцев. Реваскуляризирующая остеотрепанация контралатеральной конечности выполнена через 10, 22, 36, 48, 62, 67, 68 месяцев. Балонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии контралатеральной конечности выполнена через 10, 15, 26 месяцев, поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией контралатеральной конечности выполнена через 10, 68 месяцев после ампутации конечности. Ампутация второй конечности была выполнена в 9 случаях (7,5%), всем больным ампутация бедра на границе верхней и средней трети в течение 5 лет после первой ампутации. Реампутация конечности выполнена в 2 случаях (1,6%) – 1 реампутация голени и 1 реампутация бедра из-за невозможности протезирования культи через 10, 12 месяцев после ампутации конечности (рис. 4).
Обсуждение
Результаты проведённого исследования показывают высокую потребность выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом после высоких ампутаций нижних конечностей. Известно, что при сочетанных атеросклеротических поражениях сосудистого русла преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из пораженных артериальных бассейнов. Поэтому часто у больных, перенёсших ампутацию конечности лечебный прогноз неутешительный. По данным литературы, у таких больных в 60,0% выполняются сосудистые реконструкции, в 20,0% — первичные ампутации и в 20,0% другие методы коррекции кровотока [5]. Полученные нами данные и мировой опыт свидетельствуют о мультифокальности патологического процесса у больных, перенёсших «большую» ампутацию конечности, высоком проценте поражения контралатеральной конечности, брахиоцефальных и коронарных артерий. Это говорит о высокой потребности ранней диагностики поражения других сосудистых бассейнов, ввиду прогресса основного заболевания.
Выводы
1. Коррекция мультифокального атеросклероза у больных играет ведущую роль в улучшении отдалённых результатов первичных и вторичных ампутаций конечности.
2. Ампутация конечности не означает прекращений мероприятий по медикаментозному и хирургическому лечению больных с мультифокальным атеросклерозом. После ампутации конечности пациент должен рассматриваться как кандидат на последующую сосудистую реконструкцию.
Литература
1. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. Том 4, №1, С. 72-82.
2. Ван Ридт Дортланд Р.В.Х. Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. №4, С. 32-42.
3. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. – 2004. Москва. С 3-14.
4. TASC Working Group Trails-Atlantic Inter-Society. Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. — 2000. Vol. 19, N 1. -Suppl. 1. — P. 1-304.
5. Van Niekerk L.J.A, Stewart C.P.U. Jain A.S. Major lower limb amputation following failed infrainguinal vascular bypass surgery: a prospective study on amputation levels and stump complication. Prosthetics and Orthotics International. – 2001. – Vol. 25, №1. – P.29-33.
НА ГЛАВНУЮ
ВЫСОКАЯ ПОСЛОЙНАЯ ПОЭТАПНАЯ АМПУТАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Ибресинская центральная районная больница,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
В работе представлен и обоснован способ высокой послойной поэтапной ампутации нижней конечности, применяемой авторами при гангрене, являющейся осложнением облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.
The work introduces and bases the method of high layer stage amputation of the lower limb, used by the authors in gangrene, which is the result of the complication of the obliterating atherosclerosis and the diabetes mellitus.
Высокая ампутация нижней конечности проводится у больных с критическими нарушениями периферического кровообращения, возникающими при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей встречается в основном у больных старшего возраста. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и развитием тяжелых осложнений. Примерно у 25% больных при возникновении влажной гангрены проводится ампутация нижней конечности. Развивающаяся при сахарном диабете ангиопатия, полинейропатия и остеоартропатия нижних конечностей приводят к гнойно-некротическим осложнениям у половины больных, что является основной причиной ампутации конечностей. Ее частота у больных сахарным диабетом составляет 50-70% всех нетравматических ампутаций [3]. Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [2]. Доля нагноений и некроза культи после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30%.
Проведение классической ампутации на уровне бедра [5] сопровождается излишней травматизацией тканей и повышенной кровопотерей. В последующем это ведет к развитию дистрофических, некротических изменений раневой поверхности и ухудшению репаративных процессов в послеоперационной ране. Нагноение культи и расхождение краев раны приводят в дальнейшем к образованию порочной культи бедра [4]. Пытаясь снизить возможность развития осложнений, мы используем собственный метод ампутации бедра [1].
Цель исследования – сравнение и анализ опыта лечения больных, оперированных по поводу диабетических и атеросклеротических поражений нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом, которым проводилась ампутация на уровне бедра классическая и по усовершенствованной методике. Конечной целью является достижение надежной профилактики послеоперационных осложнений — одной из главных причин летальных исходов, а также продолжительного пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде и длительного амбулаторного долечивания.
Задача исследования — разработка способа высокой ампутации на уровне бедра по поводу гангрены нижней конечности, позволившего предупредить наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения: развитие некрозов кожно-фасциальных лоскутов, гематом, нагноений послеоперационной раны, остеомиелита культи бедренной кости.
Методика операции. Сущность ее заключается в строго послойном избирательном пересечении мышц, сосудов и нервов от передней поверхности бедра к задней (рис 1).
а
б
в 
Рис.1. Способ послойной поэтапной ампутации бедра (объяснение в тексте)
Проводятся два окаймляющих разреза по передней и задней поверхности бедра с формированием переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов. Поэтапно пересекается четырехглавая мышца бедра (рис.1, а ), кровотечение из сосудов мышц останавливается электрокоагуляцией. Выделяются и перевязываются бедренная артерия и вены на уровне будущего опила кости. После пересечения бедренной кости приподнимается ее дистальный отрезок (рис.1, б ). Для этого по шероховатой линии бедра рассекается задняя межмышечная перегородка до уровня пересечения заднемедиальной группы мышц. После начала пересечения этих мышц обнажается глубокая артерия бедра, которая перевязывается и пересекается вместе с венами. Далее в жировой клетчатке выделяется седалищный нерв, который обрабатывается по общепринятой методике. Затем завершается пересечение заднемедиальной группы мышц (рис.1, в ). Дренирование раны проводится хлорвиниловыми дренажными трубками. Сшиваются концы пересеченных мышц. Послойные узловые швы на края кожно-фасциальных лоскутов.
Материал и методы исследования. Нами проанализировано 30 историй болезни пациентов, которым выполнены высокие ампутации на уровне бедра. Больные разделены на две группы: основная (I) и сравнения (II). I группу составили 8 больных, оперированных по усовершенствованной методике, II — 22 пациента, оперированных по классической методике. В I группе 5 больных страдали облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и 3 – гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета, во II – 16 и 6 пациентов соответственно. Больные обеих групп представлены лицами зрелого и пожилого возраста, у которых к тому же имелись поражения артерий и других бассейнов. Средний возраст больных в I группе 73,12±2,11 года, во II — 64,39±2,3 (р≤0,04). Количество сопутствующих заболеваний на одного больного в I группе составило 2,25±0,25, во II — 1,86±0,18. Средний срок предоперационного периода в обеих группах сопоставимый и равнялся 11,09±4,51 койко-дня в I группе и 10,38±5,53 – во II.
Результаты и обсуждение. Лечение больных с диабетическими и атеросклеротическими поражениями нижних конечностей, осложненными гнойно-некротическим процессом, слагалось из консервативного и хирургического. Консервативному лечению отводилось больше внимания во время предоперационной подготовки и обследования больных, а также в послеоперационном периоде. В комплекс консервативного лечения включались препараты, корригирующие нарушение кровообращения, антибиотикотерапия назначалась с учетом данных антибиотикограмм, больным сахарным диабетом – инсулинотерапия препаратами короткого действия. По возможности проводили некрэктомию, стараясь сохранить опорную способность конечности, если имелась тенденция к стиханию гнойно-некротического процесса. Но в большинстве случаев больные поступали с необратимыми гнойно-некротическими изменениями стопы и голени. Ввиду отсутствия эффекта от комплексной терапии, а также угрозы развития сепсиса, прибегли к высокой ампутации в основном на уровне бедра.
Для оценки эффективности усовершенствованной методики рассмотрим показатели послеоперационного периода сравниваемых групп. Нагноение культи бедра и некроз кожных лоскутов в группе сравнения развились у 5 больных (22,73%), в основной группе таких осложнений не было. В итоге средний срок послеоперационного периода в основной группе составил 17,62±3,04 койко-дня и 27,0±5,34 в группе сравнения. Таким образом, пребывание больных в стационаре в основной группе в среднем сократилось на 9,38 койко-дня, что на 34,74% меньше по сравнению с группой сравнения. Послеоперационной летальности в обеих группах не было. В основной группе состояние ампутационной культи у всех больных оставалось удовлетворительным, что позволило провести у них протезирование конечности в соответствующие сроки. Порочная культя в позднем послеоперационном периоде развилась у 2 больных (9,09%) группы сравнения (рис.2, а, б ). Из них один больной с остеомиелитом культи бедренной кости (рис.2, а ) в последующем прооперирован – ему выполнена реампутация культи бедра.
а
б
