Плановая операция при хроническом бронхите
Показаниями к эндоскопическим операциям являются опухоли и рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Это положение нуждается в уточнениях. В первую очередь патологические изменения должны быть доступны для жесткого бронхоскопа, т. е. локализоваться в трахее, главных, промежуточном и долевых бронхах. При более глубоком расположении опухоли выполнение операции в ряде случаев возможно, но требует применения бронхофиброскопа и сопряжено с определенными техническими трудностями.
Эндоскопические операции на трахее и бронхах ни в коем случае не следует противопоставлять классическим открытым операциям, возможности и радикальность которых неизмеримо выше. Однако в связи со значительно меньшей травматичностью эндотрахеальные и эндобронхиальные операции имеют преимущества в следующих конкретных ситуациях.
Эндоскопические операции показаны при экзофитно растущих доброкачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, когда их удаление с помощью электрокоагуляционнои петли или лазера является достаточно радикальным. Это в первую очередь относится к одиночным папилломам, при которых после технически правильно выполненного удаления обычно наступает выздоровление. Эндоскопическим способом могут быть радикально удалены довольно редко встречающиеся эндобронхиальные полипы и опухоли неэпителиального происхождения: фибромы, липомы, фибролипомы и т. д.
При множественных папилломах гортани, трахеи и крупных бронхов, склонных к рецидивам, эндоскопические операции, хотя и не являются радикальными, но могут считаться методом выбора, так как классические открытые операции, как правило, противопоказаны.
Эндоскопические операции могут быть выполнены при относительно редких экзофитно растущих и имеющих хорошо сформированную ножку так называемых типичных карциноидах трахеи и крупных бронхов. При комбинированном (в том числе интрамуральном) росте опухоли эндоскопическая операция может быть оправдана лишь в качестве первого этапа лечения при наличии осложнений или у ослабленных пациентов преклонного возраста, у которых радикальная операция представляет чрезмерный риск.
Эндоскопическая операция может быть использована в качестве паллиативного вмешательства при злокачественных опухолях трахеи и главных бронхов в следующих случаях:
- При нерезектабельных злокачественных опухолях, вызывающих нарушение проходимости трахеи и крупных бронхов с симптомами гипоксии, постстенотической инфекции, массивного кровохарканья, неукротимого кашля. В этой ситуации эндоскопическая реканализация трахеи или главного бронха с последующим введением стента позволяет вывести больного из критического состояния, устранить асфиксию и продлить жизнь больного, улучшив качество его жизни, а также дает возможность в более безопасных условиях провести курс лучевой или химиотерапии.
- При резектабельных злокачественных опухолях главных или долевых бронхов, когда тяжесть состояния больного, обусловленная выраженными вентиляционными нарушениями, постстенотической пневмонией или нагноением в обтурированных отделах легкого, не позволяет выполнить радикальную операцию. В этих случаях удаление экзофитной части опухоли, восстанавливая дренаж и вентиляцию, позволяет уменьшить интоксикацию и гипоксию, улучшить состояние больного и подготовить его к операции.
- При резектабельных злокачественных опухолях крупных бронхов у лиц преклонного возраста или больных с тяжелой соматической патологией, состояние которых делает риск радикальной операции крайне высоким, а также в случае категорического отказа больного от радикальной операции.
Эндоскопическая операция может считаться оправданной в весьма редких случаях рака in situ, выявленного с помощью флюоресцентной бронхоскопии, например в процессе контрольного обследования у больных, ранее перенесших пульмонэктомию или обширную резекцию легкого по поводу рака. В такой ситуации применение метода фотодинамической деструкции или аргонно-плазменной коагуляции, как показывают приведенные ниже данные, дает возможность достаточно радикально избавить больного от опухоли без дополнительного удаления редуцированной легочной ткани.
Показанием к эндоскопическому хирургическому вмешательству служат также грануляционные и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов, возникающие после трахеостомии или длительной интубации трахеи, а также (редко) после резекций и пластических операций на трахее и крупных бронхах. Эндоскопическая операция при этой патологии показана в следующих случаях:
- При наличии единичных грануляций, нередко возникающих в трахее в области трахеостомы или у конца трахеостомической канюли. При этом лазерная эвапорация может быть вполне успешной и привести к выздоровлению.
- При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью и/или гнойным трахеобронхитом, делающим риск радикальной операции чрезмерно высоким. В большинстве подобных случаев бронхоскопическую реканализацию трахеи выполняют в экстренном или неотложном порядке по жизненным показаниям и она является этапом подготовки больных к циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.
- При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи у больных, состояние которых требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству (пациенты с неврологическими последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы, гнойными осложнениями комбинированных травм или внутриполостных оперативных вмешательств, истощенные больные с аспирационной пневмонией при сочетании стенозов с трахеопищеводными свищами или дефектами).
- При декомпенсированных или субкомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи большой протяженности (более 8— 9 см), наличии нескольких стенозов или участков трахеомаляции на разных уровнях трахеи, а также рецидивирующих стенозов после перенесенных ранее хирургических вмешательств на трахее, делающих ее мобилизацию и резекцию практически невозможной.
А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Опубликовал Константин Моканов
Лечение бронхоэктазов. Операции при бронхоэктазахВыбор метода лечения зависит от распространенности бронхоэктазов, возраста и общего состояния больных. При строго локализованных, в том числе двусторонних, бронхоэктазах практическое выздоровление возможно только после хирургического лечения. Рассеянные, полисегментарные одно- н двусторонние бронхоэктазы подлежат терапевтическому лечению. Особенно осторожно показания к операции следует ставить у детей до 7 лет, так как у них имеется склонность к генерализации гнойного бронхита и трудно определить границу между функциональными и органическими изменениями бронхов. Сдержанным должно быть отношение к оперативному лечению у больных старше 45—50 лет. Наряду с бронхоэктазами, даже строго локализованными, у таких больных в результате длительного нагноительного процесса возникает диффузный пневмосклероз. С одной стороны, операция у таких больных представляет определенный риск, с другой — функциональные результаты после резекции части легкого у них часто бывают неудовлетворительными. Сложно решать вопрос о показаниях к операции при двусторонних бронхоэктазах. Принципиально важно подчеркнуть, что пораженные отделы легкого не участвуют в газообмене. Сама по себе их резекция не вызывает существенных функциональных нарушений, что позволяет удалить до 13 сегментов легких. Однако непременным условием при этом является оставление не менее 3 сегментов в каждом из легких. Операция противопоказана в двух случаях: при тотальном поражении одного легкого и бронхоэктазах в другом легком и при рассеянном типе поражения бронхов без четкой локализации. Опыт показывает, что при двусторонних бронхоэктазах наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, оперированных в детском н подростковом возрасте. В возрасте старше 25—30 лет показания к хирургическому лечению суживаются. Операция противопоказана при наличии выраженной легочной и сердечной недостаточности, значительном пневмосклерозе в свободных от бронхоэктазов сегментах, тяжелой гнойной интоксикации и амплоплозе внутренних органов. Правильное определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению бронхоэктазов в значительной степени зависит от результатов предшествующей комплексной терапии. Главное внимание уделяют санации бронхиального дерева (бронхоскопия, катетеризации бронхов под местной анестезией, ингаляции аэрозолей, постуральный дренаж). Наряду с этим проводят общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Такая тактика нередко дает хороший лечебный эффект, и больные, казавшиеся неоперабельными, хорошо переносят операцию. В предоперационном периоде также проводят санацию трахеобронхиальною дерева н общеукрепляющее лечение. Важно добиться максимального подавления воспаления в бронхах и уменьшения количества мокроты до 50—70 мл в сутки. Если в течение 2—3 нед санация бронхов не дает желаемого результата, ее следует прекратить, так как увеличение сроков лечения может отрицательно сказаться на общем состоянии пациентов. Безопасность операции во многом зависит от метода обезболивания. Анестезиологическая тактика зависит от исходных нарушений газообмена и количества отделяемой мокроты.
Интубационный наркоз с мышечными релаксантами удовлетворяет всем требованиям современной анестезии. Он обеспечивает адекватность газообмена и позволяет предотвратить попадание мокроты в здоровые отделы легких. При этом раздельная интубация бронхов позволяет наиболее надежно осущестанть профилактику аспирации мокроты. Объем резекции легкого определяется на основании данных бронхографии. Операционная диагностика сложна и ненадежна, поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее удалить сегмент, в котором на бронхограмме определяется деформация бронхов даже без явных бронхоэктазов. Оставление больного участка легкого служит причиной рецидива заболевания. Типичной операцией при бронхоэктазах является лобэктомия, которая часто сочетается с резекцией язычковых сегментов или средней доли. Реже (преимущественно в детском и подростковом возрасте) производят сегментэктомию. Еще реже (примерно в 4— 5% случаев) удаляют все легкое. При двусторонних бронхоэктазах резецируют не более 6 сегментов каждого легкого. В редких случаях, когда консервативное лечение не дает стойкого положительного результата, сохраняются большое количество гнойной мокроты и интоксикация, можно предпринять паллиативную резекцию наиболее пораженного участка легкого. Операции типа пневмотомии или торакопластики в настоящее время не производят. В послеоперационном периоде главное внимание уделяют бронхиальной проходимости. У всех больных бронхоэктазами слизистая оболочка бронхов резецированного легкого склонна к гиперсекреции, поэтому уже в первые часы после операции следует активно опорожнять бронхи от содержимого. Больных заставляют кашлять, назначают ингаляции бронхолитиков, массируют грудную клетку. Если больной не в состоянии самостоятельно откашливать мокроту, прибегают к траисназальной катетеризации трахеи и бронхов под контролем рентгеноскопии. Обтурация бронхов мокротой в течение нескольких часов неизбежно приводит к ателектазу оперированного легкого, что может потребовать бронхоскопии и промывания бронхов. Большое значение имеет адекватное дренирование плевральной полости. После частичных резекциЛ легкого, как правило, некоторое время через резекционную поверхность просачивается воздух, который может привести к коллапсу легочной паренхимы, поэтому в течение первых суток дренажи подключают к активной аспирации. После пульмонэктомии плевральную полость дренируют по Бюлау для контроля за возможным внутриплевральиым кровотечением. Противовоспалительное профилактическое лечение не обязательно, так как в предоперационном периоде н на предыдущих этапах лечения больные получают большие дозы разнообразных медикаментов. Антибиотики назначают в случае инфекционных осложнений. Прогноз хирургического лечения бронхоэктазов благоприятный. При односторонних, строго локализованных (особенно ателектатнче-ских формах) броихоэктазах практическое выздоровление достигается у 75—85% больных. Удовлетворительные результаты, т. е. уменьшение кашля н мокроты, урсжсние рецидивов воспаления, наблюдаются у 8— 10% оперированных. Неудовлетворительные исходы составляют 3—5% операций. Важно подчеркнуть, что хирургическое лечение броихоэктазов следует рассматривать как этап комплексной терапии. Наилучшие результаты получают тогда, когда в лечении принимают равное участие как терапевты, так и хирурги. После операции необходимы диспансерное наблюдение и периодическое санаторно-курортное лечение. — Также рекомендуем «Хирургическое лечение туберкулеза. Показания к операции при туберкулезе» Оглавление темы «Гнойные болезни легких. Операции при туберкулезе»: |
Профессор В. Л. МАНЕВИЧ,
кандидат медицинских наук В. Д. СТОНОГИН,
кандидат медицинских наук А. В. БОГДАНОВ,
К. А. МАКАРОВА, А. М. ЦИПЕЛЬЗОН
Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина
(1933-2005).
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF ADENOMAS OF BRONCHIAL TUBES
V. L. Manevich, V. D. Stonogin, A.V. Bogdanov, K. A. Makarova, A. M. Tsipelzon.
The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of The USSR, Moscow.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin
(1933-2005).
За последние 30-35 лет с развитием хирургии лёгких аденомы бронхов стали
привлекать внимание хирургов.
Но в этой проблеме до настоящего времени имеется ряд нерешенных и дискутабельных
вопросов. Диагностика аденом нередко бывает трудной, так как клиническая картина
не имеет патогномоничных симптомов, а обусловлена в основном осложнениями,
которые возникают в связи с обтурацией бронха опухолью (ателектаз, нагноение,
бронхоэктазы, кровотечение) .
В вопросе о лечении аденом также нет единого мнения, что видно из предложенных
методов: аденомэктомия эндоскопическим путем, аденомэктомия посредством
бронхотомии, резекция бронха, лобэктомия, пневмонэктомия.
Аденомы в зависимости от патогистологической структуры делятся на три вида:
карциноиды, цилиндромы и мукоэпидермоиды. Некоторые авторы выделяют четвертый
вид — смешанные аденомы.
За последние пять лет под нашим наблюдением находилось 11 больных с аденомами
бронхов, из них 10 карциноидного и один цилиндроидного типа. По возрасту больные
распределялись следующим образом: от 35 до 40 лет — 5, от 41 до 50 лет — 5,
старше 50 лет — один больной. Таким образом, наши данные совпадают с указанием
многих авторов, что аденомы чаще наблюдаются у лиц более молодого возраста, чем
рак лёгкого. По мнению большинства авторов, аденомы бронхов чаще встречаются у
женщин, и среди наших больных было 7 женщин и 4 мужчины.
Из 11 больных лишь один больной поступил с направительным диагнозом — подозрение
на аденому бронха, подтвержденным дальнейшим обследованием в клинике. Все
остальные больные поступили с самыми различными диагнозами: хроническая
пневмония (2), бронхоэктатическая болезнь с частыми обострениями (3), подозрение
на рак лёгкого (3), лёгочное кровотечение (1), экссудативный плеврит (1).
По наблюдениям ряда авторов (Б.К. Осипов 1953; Ф. Г. Углов 1953; Р. Оверхольт
1960 и других), одним из характерных симптомов аденомы бронха является
кровохарканье, встречающееся более чем у 50% больных. Мы наблюдали кровохарканье
у 7 наших больных. Из других жалоб при поступлении можно отметить кашель — сухой
или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке на стороне поражения,
повышение температуры до 38-39°. Но все эти симптомы характерны и для других
заболеваний лёгких.
При объективном обследовании также не удавалось выявить симптомов, характерных и
специфичных для аденомы бронхов. Лабораторные данные в большинстве наблюдений
были в пределах нормы или имелись изменения, свойственные воспалительному
процессу. Поэтому основным в диагностике аденом является рентгенологическое
исследование с обязательной томографией легких и бронхоскопия.
Рентгенологическая картина зависит от степени нарушения проходимости бронха,
калибра бронха, в котором располагается аденома, и продолжительности процесса.
При полной непроходимости бронха определяется ателектаз части или всего лёгкого,
при частичной непроходимости — признаки гиповентиляции.
Наиболее убедительную рентгенологическую картину удаётся получить при тщательном
проведении томографии. На фоне воздушного столба бронха отчетливо видна овальная
или круглая тень, в какой-то степени суживающая просвет бронха или полностью его
обтурирующая. При бронхографии выявляется симптом «культи» с характерным четким
вогнутым нижним контуром; при неполной обтурации бронха виден краевой дефект
наполнения, соответствующий форме и размерам опухоли.
Аденома бронха в течение довольно длительного времени может протекать
бессимптомно. И только когда наступают какие-либо осложнения, появляются
симптомы, наблюдаемые при рецидивирующей пневмонии, абсцессе легкого, стенозе
бронха и т. д. Двое больных из 11, наблюдаемых нами, считали себя больными около
года, пять — два года, один — десять лет и один больной — пятнадцать лет. Один
больной страдал 27 лет хроническим бронхитом после перенесенной пневмонии, одна
больная считала себя здоровой, но при профилактическом осмотре на рентгеноскопии
у нее было обнаружено затемнение в левом лёгком, а последующее обследование в
клинике выявило у нее аденому средне-долевого бронха с озлокачествлением.
По данным большинства авторов, аденома наиболее часто локализуется в средне- или
нижнедолевом бронхе справа. У наших больных по локализации аденомы
распределились следующим образам: левый главный бронх — 1, правый главный — 2,
промежуточный — 2, среднедолевой — 1, правый нижнедолевой — 4, левый
верхнедолевой — 1. Хотя аденомы и относятся к доброкачественным опухолям,
больные без лечения могут жить иногда 10-12 и даже 45 лет (Р. Оверхольт). Однако
нередко эти доброкачественные опухоли озлокачествляются.
Так, из 11 наших больных у 4 наблюдалось озлокачествление аденомы. У одного
больного (56 лет) озлокачествилась цилиндрома; больной длительно, но безуспешно
лечился в терапевтических стационарах по подводу хронической пневмонии, и только
бронхологическое исследование позволило поставить правильный диагноз. Из трех
других больных, у которых наблюдалось перерождение аденомы в рак, одна больная
(37 лет) считала себя больной в течение 2 лет; вторая больная (44 лет) болела
всего 6 месяцев. При гистологическом исследовании препарата удаленной доли
лёгкого был обнаружен карциноид с переходом в рак; третья больная (48 лет)
поступила в клинику без жалоб, направлена с профосмотра. Все эти больные были
оперированы, у всех диагноз перехода аденомы в рак подтвержден гистологически на
основании исследования операционного материала.
Рентгенологические признаки, о которых пишут многие авторы (ателектаз доли,
наличие плотной округлой или овальной формы опухоли на томограммах и др.), часто
наблюдаются и при раке лёгкого. Таким образом, дифференциальный диагноз между
раком лёгкого и аденомой всегда очень труден, а иногда и совсем невозможен.
Распознавание аденомы облегчается преимущественной локализацией опухоли в
просвете главного или долевого бронхов, доступной для бронхоскопии и биопсии.
Рентгенологически, до бронхоскопии, правильный диагноз аденомы бронха был
поставлен у 3 наших больных. До операции после рентгенологического исследования
и бронхоскопии с последующим цитологическим исследованием материала со слизистой
бронха и гистологического исследования биопсийного материала правильный диагноз
установлен у 7 больных. У остальных 4 больных диагноз был установлен лишь во
время операции или после неё в результате исследования операционного материала.
При аденоме он может быть ограничен лобэктомией или, как это рекомендуется в
последние годы Б. В. Петровским, М. И. Перельманом, А. П. Кузьмичевым (1966), О.
М. Авиловой (1962), С. Д. Плетневым (1964) и другими, резекцией бронха.
Нашим больным были произведены следующие операции: бронхотомия, удаление полипа
(1), билобэктомия, резекция стволового бронха (1), пневмонэктомия (3),
нижнедолевая лобэктомия (3), билобэктомия (2), удаление средней доли (1).
При операции по поводу аденомы надо стремиться к максимальному сохранению
лёгочной ткани. Там, где аденома бронха не привела еще к необратимым изменениям
лёгочной ткани вследствие воспалительного процесса дистальнее обтурации бронха
опухолью, следует избрать бронхотомию с иссечением опухоли с частью бронхиальной
стенки или циркулярную резекцию бронха с аденомой и последующим наложе¬нием
анастомоза бронха конец в конец.
К сожалению, в большинстве своем больные поступают в клинику поздно, с
необратимыми изменениями в лёгком, наличие которых не позволяет произвести
сохранную операцию.
Таким образом, аденомы, рано обтурируя просвет бронха, вызывают ряд вторичных
изменений в лёгких, что при несвоевременной диагностике лишает хирурга
возможности произвести щадящие операции (клиновидное иссечение бронха,
циркулярная резекция бронха и т. д.) и вынуждает производить масштабные резекции
лёгкого.
ВЫВОДЫ
1. Доброкачественные аденомы бронха обладают высокой степенью злокачественного
превращения.2. Обтурируя бронх, аденомы вызывают ателектаз лёгкого с соответствующими
органическими изменениями в легочной ткани, что в свою очередь препятствует
производству сохраняющих операций на лёгких (удаление аденомы, клиновидные и
циркулярные резекции бронхов).3. Знание клиники и тщательное бронхологическое исследование, особенно
бронхоскопическое, является залогом ранней диагностики аденом бронхов.4. Радикальным методом лечения аденом бронхов является своевременное оперативное
вмешательство — резекция лёгкого или при показаниях пневмонэктомия. Сохранные
операции — удаление аденомы, резекция бронха и другие показаны при
доброкачественных образованиях с функционально полноценной лёгочной тканью.
Данные об авторах:
Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и
редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской
Федерации.
The data on authors:
1) Victor Lvovich Manevich — professor, doctor of medical sciences.
2) Vasily Dmitrievich Stonogin – the senior lecturer of the 2-nd faculty of
surgery of The Central institute of improvement of doctors, managing a teaching
department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
3) Arcady Vasiljevich Bogdanov — the senior lecturer of the 2-nd faculty of
surgery, of The Central institute of improvement of doctors , candidate of
medical sciences
Restoration of the text, computer schedule — Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors
and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of The Russian
Federation.
