План обследования при остром бронхите

Диагностика бронхита основана на данных осмотра, клинической картине. Окончательной верификации диагноза достигают лабораторными, рентгенологическими и инструментальными методами.

Аускультация

Методом аускультации определяют следующие типы дыхания:

• везикулярное;
• бронхиальное;
• жесткое;
• саккадированное;
• амфорическое.

Дыхание будет усиленным и ослабленным. Над патологически измененными участками выслушивают хрипы. По акустическим характеристикам хрипы принято разделять на сухие (жужжащие и свистящие) и влажные (крупно-, средне-, мелкопузырчатые).

Аускультация при заболеваниях бронхов важна для диагностики, динамического наблюдения, выявления осложнений. Каждый вариант бронхита сопровождают характерные физикальные особенности.

При хроническом бронхите

Для этого вида бронхита характерно жесткое дыхание, кашель, сухие хрипы при аускультации, удлинение выдоха.

Наличие хрипов обусловлено вязкостью мокроты, а тональность зависит от размера бронха. Над крупными бронхами в фазе вдоха выслушиваются звуки низкой тональности.

При локализации процесса в бронхах мелкого калибра будут выслушиваться в фазе выдоха сухие свистящие хрипы.

Отличительной особенностью хрипов при воспалении бронхов является их изменчивость (меняются или исчезают при покашливании). Наличие влажных хрипов может указывать на развитие пневмонии.

При остром бронхите

У пациентов выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Сухие хрипы различной тональности определяются уровнем поражения бронхиального дерева.
Выслушивание крепитации не относится к патологии бронхиального дерева. Такая аускультативная картина характерна для воспаления легких.

При обструктивном бронхите

Отличительной чертой обструктивных процессов в бронхах у взрослых служит слышимое на расстоянии шумное и свистящее дыхание.

Аускультативная картина будет представлена сухими хрипами и удлиненным выдохом. У грудных детей обструкция также сопровождается дистанционными хрипами. Над поверхностью легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Превалирует вдох над выдохом. Быстро развивается одышка.

Флюорография

Для первичной диагностики применяется рентгенологический метод с использованием малогабаритной пленки. Полученные результаты можно записать на диск. Флюорограмма должна обладать достаточной диагностической информативностью. Снимки выполняются в двух проекциях. Проводится не чаще одного раза в год.

Но бронхит флюорографическим методом диагностировать нельзя. Имеются косвенные признаки, по которым методом исключения делают выводы о наличии воспалительного процесса:

• усиление легочного рисунка;
• утолщение стенок бронхов;
• наличие участков инфильтрации;
• изменение плотности легочной ткани.

Эти нарушения свидетельствуют о наличии патологического процесса и указывают на его локализацию.

При развитии обструкции на снимках будут видны изменения корней, повышение прозрачности альвеол, утолщение диафрагмальных контуров. Возможно наличие признаков застоя в легких.
Такие изменения принимаются как повод для дальнейшего диагностического обследования.

Рентген

Пульмонологи используют разные рентгенологические методики для диагностики заболеваний легких. К базовым видам исследования относят следующие:

• рентгенография и флюорография;
• томография;
• бронхография;
• пневмополиграфия;
• компьютерная томография.

Общепринятая схема описания рентгенограмм отражает:

• характер легочного рисунка;
• состояние легочной ткани;
• контуры и положение диафрагмы;
• состояние корней легких;
• особенности сердечной тени;
• состояние скелета грудной клетки.

Для точного анализа рентгенограммы делают в двух проекциях.

Анализы

При клинических признаках бронхита назначают следующие виды анализов:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам и микрофлору;
• цитологическое исследование мокроты;
• определение газового состава крови;
• бактериологический посев промывных вод бронхов.

Лабораторные методы диагностики неоднократно повторяют во время проведения терапии.

Крови

Результаты клинических анализов крови малоинформативные. Специфическими для острых бронхитов такие показатели назвать нельзя.

Изменения в периферической крови минимальные. Отмечается повышение соэ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, незрелые виды клеток. При хронических бронхитах выявляют вторичный эритроцитоз, повышение гематокрита и уровня гемоглобина. Эритроцитоз возникает как следствие артериальной гипоксемии и курения. При этом соэ снижена, а лейкоцитарная реакция отсутствует. Обструктивные варианты воспаления выявляют умеренную эозинофилию.

Для подтверждения активной формы воспалительного процесса в организме оценивают биохимические показатели крови. Повышенное содержание некоторых белковых фракций, серомукоида, глобулинов доказывает наличие воспаления.

Мокроты

Исследования мокроты при воспалении бронхов ведут в нескольких направлениях:

• микробиологическое;
• цитологическое;
• бактериологическое.

Методом установления этиологического диагноза служит микробиологическая оценка мокроты.

Макроскопически видно присутствие бронхиальных слепков и пробок, прожилок крови. По консистенции мокрота будет:

• слизистой (белого цвета или прозрачной);
• гнойной (цвет желтый или зелено-желтый);
• слизисто-гнойной.

Микроскопическим путем выявляют макрофаги, лейкоциты, клетки бронхиального эпителия. Мокрота в утренние часы имеет щелочную реакцию. Для суточной порции характерна кислая или нейтральная реакция. Рост концентрации сиаловых кислот связан с активной стадией воспалительного процесса.

Вязкость и эластичность мокроты характеризует реологические свойства. Оценивают наличие белка и фракций, число клеточных фрагментов. Реология мокроты у больных бронхитом обосновывает применение муколитиков и других препаратов.
Бактериологические посевы лучше сделать до начала лечения. Определяют микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Уточнить морфологический диагноз позволит цитологическое исследование бронхиального секрета. Материал для анализа получают при проведении бронхоскопии. Анализируют нативный материал и фиксированные окрашенные препараты. Клеточный состав отражает особенности процесса в бронхах.

Дифференциальная диагностика

Существует большое число заболеваний, которые проявляются одышкой, кашлем с мокротой, нарушениями вентиляции легких. Диффузный характер воспалительного процесса – отличительный признак хронического бронхита. Это позволяет дифференцировать его из ряда ограниченных бронхолегочных заболеваний. В эту группу входит бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза. Заболевания сопровождают специфические признаки и доказываются лабораторными и инструментальными методами.

В группу диффузных заболеваний легких входят:

• пневмокониозы;
• саркоидоз и альвеолиты;
• системные заболевания соединительной ткани;
• инфекции различной этиологии;
• бронхопневмопатия;
• онкологические процессы в легких.

Рестриктивный тип нарушений вентиляции, рентгенологические признаки, результаты анализов мокроты и крови присутствуют в каждой из групп. Отличаться от воспаления бронхов будет и клиническая картина.

Дифференцировать острый и хронический бронхит развивается с заболеваниями, которые не вызывают обструктивных нарушений вентиляции легких, но приводят к развитию легочной гипертензии. Это группа пороков сердца, характеризующаяся гиперволемией малого круга кровообращения, признаками венозного застоя в легких.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита проводят с бронхиальной астмой.

Основной отличительной особенностью в этом случае служит обратимость бронхолегочной обструкции. При бронхиальной астме она возникает спонтанно или в результате лечения. Надежным клиническим признаком, отличающим астму, считаются пароксизмы экспираторной одышки. Хронический бронхит имеет необратимую обструкцию бронхов и постепенно нарастающую дыхательную недостаточность.

Спирография

Метод графической регистрации объемной скорости дыхания предоставляет информацию о вентиляционной способности легких. Изменения объема во время дыхания позволяют судить о состоянии бронхиальной проходимости и степени выраженности нарушений.

На основании только спирограммы выявляют наличие изменений:

• жизненной емкости легких;
• бронхиальной проходимости;
• степени выраженности нарушений.

Полученных данных достаточно, чтобы сделать вывод о наличии у пациента бронхиального или рестриктивного типа нарушения вентиляционной способности легких. Смешанный тип нарушений на спирограмме выделить нельзя, так как показатели будут равны рестриктивному типу со снижением жизненной емкости легких.

Ведущим признаком обструктивного варианта становится замедление форсированного выдоха из-за сопротивления дыхательными путями потоку воздуха. Жизненная емкость легких при обструкции длительное время остается нормальной. Такой вариант служит подтверждением диагноза хобл.

Для рестриктивного варианта характерно уменьшение абсолютной величины емкости легких при нормальной объемной скорости форсированного выдоха.

Специфической информацией спирографического исследования при бронхитах служат динамические характеристики дыхания.

    Острый бронхит (ОБ) – воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или продуктивным) и продолжающееся до 3 нед. [1].
    Распространенность ОБ в популяции чрезвычайно высока: ежегодно заболевают 5% взрослого населения [2]. Острый кашель является одной из самых частых причин обращения к терапевту. Это рутинные пациенты, но в то же время практикующему врачу хорошо известно, что за видимой банальностью диагноза скрывается множество подводных камней. Так, именно ОБ едва ли не основная причина необоснованного назначения антибиотиков [3–5], он часто маскирует такие заболевания, как бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония. 

    Этиология
    Важно помнить, что ОБ, как правило, имеет вирусную природу (85–95%!) [6], именно это и определяет тактику ведения пациентов. Причиной ОБ могут быть вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. В то же время в 5–10% случаев причиной остро возникшего кашля являются такие бактериальные агенты, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), что требует антибактериального лечения. Выявить таких пациентов – важнейшая и в то же время достаточно непростая задача для клинициста. Некоторые особенности, позволяющие заподозрить бактериальный ОБ, представлены в таблице 1. 

    Заподозрить микоплазменную инфекцию можно при необычной для ОБ слабости, выраженной потливости, при продолжительности кашля более 3-х нед. [7]. Хламидийная и микоплазменная инфекции могут сопровождаться внелегочными симптомами (миалгии, артралгии, сыпь). 
    Коклюш, как правило, манифестирует лающим приступообразным кашлем, однако важно помнить, что у иммунизированных лиц клиническая картина теряет характерные особенности. Кашель может продолжаться более 4–6 нед. Среди пациентов с жалобами на кашель более 2 нед. у 12–30% больных выявляется коклюш [8]. После плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10–12 лет он полностью исчезает. Перенесенный коклюш не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные эпизоды заболевания.
    При подозрении на бактериальную природу ОБ необходимо провести дополнительное обследование. В клинической практике чаще прибегают к серологическим методам диагностики (выявление специфических IgA, IgG, IgM), т. к. прямые методы довольно трудоемки и дорогостоящи [9–11].

    Клиника
    Клиническая картина ОБ в большинстве случаев соответствует острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с характерными для того или иного вируса особенностями. Основным клиническим признаком служит кашель, вначале сухой, в дальнейшем − с выделением слизистой или даже слизисто-гнойной мокроты. Если кашель сохраняется более 5 дней (до 3-х нед.), это указывает на вероятный ОБ. При этом важно помнить, что ОБ – диагноз исключения! Нет специфических признаков, однозначно свидетельствующих в пользу ОБ, поэтому диагноз ставится тогда, когда исключены другие заболевания легких и внелегочные причины кашля. Заболевание начинается остро, может отмечаться фебрильная лихорадка до 2–3-х дней (если лихорадка продолжается более 5 дней, необходимо искать другие причины, прежде всего – пневмонию). Характерны симптомы поражения верхних дыхательных путей: ринорея, першение и боль в горле, осиплость голоса (чаще − при парагриппе).

    Диагностика
    Принципиальный вопрос, который необходимо решить при объективном обследовании: есть ли бронхообструкция (сухие свистящие и жужжащие хрипы), и, конечно же, нет ли признаков пневмонии, поскольку это во многом определяет тактику обследования и лечения пациента. Бронхообструктивный синдром обусловлен гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на воспаление, выявляется он у 40% взрослых больных с ОБ, без сопутствующих заболеваний легких [12]. Клинически отмечается свистящее дыхание, при аускультации – сухие хрипы. Подтверждается бронхообструкция при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) (уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <80% от должных величин). 
    Применяемые дополнительные методы обследования: 
1) общий анализ крови (ОАК). Его желательно проводить всем пациентам. При ОБ, как правило, отклонения либо отсутствуют, либо незначительны; 
2) анализ мокроты (при ее наличии);
3) рентгенография грудной клетки при показаниях: кашель более 3-х нед., лихорадка более 5 дней, лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, тахикардия >100 уд./мин, тахипноэ >24 в минуту; 
4) исследование ФВД − всем пациентам с признаками бронхообструкции (сухие хрипы при аускультации) и при подозрении на БА или ХОБЛ. При выявлении снижения ОФВ1<80%, ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная умкость легких) <0,7 проводится проба на обратимость с бронходилататорами или метахолином;
5) ЭКГ, ЭхоКГ, КТ придаточных пазух носа (ППН) − по показаниям.

    Дифференциальная диагностика 
    Остро возникший кашель − ведущий симптом, позволяющий заподозрить ОБ. Хорошо известно, что кашель может быть проявлением широкого спектра как заболеваний дыхательной системы, так и внелегочной патологии. Каждый раз, встречаясь с этим симптомом, практикующий врач должен иметь в виду огромное число возможных состояний. Самые распространенные заболевания, с которыми приходится дифференцировать ОБ, − это пневмония, БА, ХОБЛ, ГЭРБ, синдром постназального затека и др. (табл. 2). Более редкие, но не менее важные заболевания, о которых необходимо помнить, – это рак легкого, туберкулез, саркоидоз, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, идиопатический легочный фиброз, заболевания соединительной ткани.

    Дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией особенно важна у пациентов группы риска (пожилые, ослабленные пациенты с признаками иммунодефицита, злоупотребляющие алкоголем, курильщики), у которых клиника пневмонии может быть стертой и неочевидной. Малейшее подозрение на пневмонию у данной категории пациентов является основанием для тщательного обследования. Согласно результатам систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови более 10,4×109/л увеличивает вероятность пневмонии в 3,7 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного СРБ, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии [13].
    Поверхностное отношение к кашляющим пациентам чревато серьезными диагностическими ошибками, которые отнюдь не редки в нашей практике. До 45% пациентов с острым кашлем длительностью более 2 нед. на самом деле имеют БА или ХОБЛ [14]. По другим данным, до 40% длительно кашляющих людей имеют признаки ГЭРБ [15].
    Как мы видим, «простой» бронхит отнюдь не так уж прост. Для наглядности разберем клинический случай.

    Пациент К., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кашель с трудноотделяемой желто-зеленой мокротой. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 38,7° С, появились головная боль, боли в мышцах, першение в горле. Лечился самостоятельно парацетамолом. Через 3 сут температура нормализовалась, симптомы интоксикации уменьшились, но появился сухой кашель, вскоре стала отходить густая желто-зеленая мокрота. 

    Описанная ситуация довольно типична, сам собой напрашивается диагноз «острый бронхит». Однако мы помним, что это диагноз исключения, и прежде чем указать его в амбулаторной карте, мы должны удостовериться в отсутствии других, ассоциированных с подобными жалобами, заболеваний. Здесь очень важно, несмотря на ограниченное время приема, грамотно построить беседу с пациентом (вспоминая формулу: тщательно собранный анамнез – 80% успеха в постановке диагноза). 
  Выясняем у пациента следующие моменты.
• Курит ли он и сколько? ОРВИ часто приводят к обострению ХОБЛ, что вынуждает пациентов обращаться к врачу. Учитывая, что пациенты с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ часто не знают о своем диагнозе, у всех курящих пациентов желательно проводить исследование ФВД. Наш пациент курит с 17 лет по 10–15 сигарет в день (это менее 10 пачко-лет, что в сочетании с молодым возрастом исключает ХОБЛ). 
• Впервые ли появился кашель или он носит хронический характер? Если продуктивный кашель наблюдается более 3-х мес. в год на протяжении хотя бы 2-х лет, можно говорить о хроническом бронхите. Наш пациент подобные симптомы отмечает впервые, значит хронический бронхит исключаем.
• Есть ли родственники, страдающие БА, наблюдалась ли аллергия? Если пациент обращается в весенне-летний период цветения растений, это должно насторожить относительно возможной БА. Вирусные инфекции могут явиться триггером обострения БА, которая проявляется не только типичными приступами удушья, но и кашлем (кашлевая форма БА). Часто, открывая «лист уточненных диагнозов» пациентов с БА, мы видим чередование «острых» и «обструктивных бронхитов» на протяжении нескольких лет. Наш пациент обратился в декабре (период эпидемии гриппа), анамнез по БА не отягощен.
• Беспокоит ли изжога? Не усиливается ли кашель после еды и в горизонтальном положении? Имеется ли язвенная болезнь или другие кислотозависимые заболевания в анамнезе? Необходимо помнить, что симптомы рефлюкса могут усилиться на фоне приема жаропонижающих препаратов, некоторых муколитиков, употребления лимонов и витамина С – это те меры, к которым прибегают наши пациенты. В сомнительных случаях оправданна так называемая терапия ex juvantibus (назначение на 5 дней ингибиторов протонной помпы (ИПП): при ГЭРБ кашель исчезает на 2–5-й день). Симптомы ГЭРБ у нашего пациента также не были выявлены.

    При физикальном обследовании: кожные покровы нормальной окраски; цианоза, лимфаденопатии не выявлено. Отмечается незначительное покраснение глотки. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются (в т. ч. при форсированном выдохе). Частота дыхательных движений − 18 в минуту (менее 24, т.е. одышка отсутствует). Аускультация легких дает ответ на несколько важнейших вопросов: есть ли бронхообструкция (сухие хрипы при обычном или форсированном выдохе) и есть ли признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитации). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией влажные хрипы в базальных отделах легких могут свидетельствовать о наличии застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН). 
    Тоны сердца нормальной звучности, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений − 76 уд./мин (менее 100, т.е. тахикардия отсутствует). Язык не обложен (белый налет может быть при кислом, желтый – при щелочном рефлюксе).

    Пациенту проведено обследование в следующем объеме:
1)  общий анализ крови (все показатели в пределах нормы);
2)  анализ мокроты (характер – густая слизистая, лейкоциты – 10–15 в поле зрения); 
3)  ФВД (все объемные и скоростные показатели в пределах нормы).

    Частой врачебной ошибкой является назначение антибиотиков на основании гнойного или слизисто-гнойного характера мокроты. Однако в настоящее время доказано, что наличие гнойной мокроты и ее цвет не могут считаться предикторами бактериальной инфекции [15]. Показано, что данный симптом часто возникает и при вирусной инфекции [6]. Около половины пациентов с ОБ отмечают выделение гнойной мокроты, которая обычно указывает на присутствие в ней слущенного трахеобронхиального эпителия и клеток воспаления, а изменение цвета вызвает пероксидаза, выделяемая лейкоцитами [16]. 

    Лечение острого бронхита
    У подавляющего большинства больных ОБ заболевание проходит самостоятельно.
    Этиотропная терапия. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ОБ ассоциирован с вирусной инфекцией, логично прибегнуть к противовирусным препаратам. Однако такая терапия целесообразна только в первые 48 ч заболевания. Эффективностью при гриппе обладают два препарата: осельтамивир и занамивир. Что немаловажно, данные препараты используют и для профилактики гриппа (и следовательно, острого вирусного бронхита) в период эпидемий с достаточно высокой эффективностью (70–80%).
    Антибактериальная терапия при ОБ в реальности применяется намного шире, нежели это необходимо: у 50–79% пациентов с ОБ [17], а курящим пациентам антибиотики назначаются в более чем 90% случаев, хотя доказательств преимущества антибиотикотерапии у курильщиков без ХОБЛ по сравнению с некурящими не имеется [18]. 
    Оправданно назначение антибиотиков при подозрении на коклюш (эритромицин 0,25–0,5 г 4 р./сут в течение 10–14 дней), при хламидийной, микоплазменной природе ОБ. Прием антибиотиков также может быть рекомендован пациентам с острым кашлем в возрасте старше 65 лет при наличии 2-х и более признаков из следующих: стационарное лечение в течение последнего года, наличие сахарного диабета или застойной сердечной недостаточности, терапия глюкокортикоидами [19]. 
    Патогенетическая и симптоматическая терапия. Противокашлевые препараты (декстрометорфан, кодеин) применяются лишь в случае крайне мучительного сухого кашля, причиняющего значительный дискомфорт пациенту. Желательно избегать их применения, в особенности при продуктивном кашле, т. к. они подавляют естественный кашлевой рефлекс и затрудняют очищение бронхов. Декстрометорфан подавляет кашель за счет угнетения кашлевого центра. Назначается по 15 мг 4 р./сут, входит в состав многих комбинированных препаратов.
    Бронходилататоры могут быть эффективны при ОБ с бронхообструктивным синдромом. Как правило, используются ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол).
    Мукоактивные препараты влияют на свойства бронхиальной слизи. 
    Повреждая реснитчатый эпителий, вирусы всегда в той или иной степени ухудшают естественный механизм очищения бронхов – мукоцилиарный клиренс. Не бывает бронхита без нарушений с