План обследования больного с анемией

Более надежный показатель — морфология эритроцитов. Как известно, эритроцит сохраняет свою форму, величину, окраску и включения с момента образования и до своей гибели, а продолжительность жизни эритроцитов при гемолитических анемиях исчисляется неделями. Средний объем эритроцита варьирует от 80 до 100 мкм3; о макроцитозе можно говорить, если объем эритроцита более 100 мкм3, о микроцитозе — менее 80 мкм3. В норме этот показатель равен 80-95 мкм3. Наконец, ориентируются на окраску эритроцитов, различая нормо-, гипо- и гиперхромию эритроцитов. Таким образом, проводя первичную дифференциальную диагностику анемий, можно опираться на такие лабораторные признаки, как величина и окраска эритроцита, поскольку они наиболее постоянны.

Первичный дифференциальный диагноз анемий. План обследования больного с впервые выявленной анемией предполагает использование в качестве первичных дифференциально-диагностических признаков величину и окраску эритроцитов. По признаку цветности эритроцитов при различных формах анемий они могут быть разделены на 3 группы.

Разделение анемий по признаку цветности эритроцитов

При уточнении диагноза гемолитической анемии учитывают, что:

1. при наличии микросфероцитоза наиболее вероятен диагноз болезни Минковского-Шоффара;

2. при обнаружении телец Гейнца-Эрлиха имеется основание диагностировать гемолитическую анемию, обусловленную дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). «Мишеневидное» распределение гемоглобина в эритроците характерно для талассемии.

Если после проведения пробы с гипоксией появились серповидные эритроциты, можно предположить наличие серповидноклеточной анемии (для ее подтверждения рекомендуется провести электрофорез гемоглобина). При обнаружении большого количества фрагментов эритроцитов необходимо исключить анемию, возникшую на фоне ДВС-синдрома (для этого нужно дополнительно исследовать коагулограмму). Если нормальная окраска эритроцитов сочетается со снижением содержания ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, имеется основание предположить наличие апластической анемии; в этом случае нужно провести пункцию костного мозга или трепанобиопсию для исследования костномозгового кроветворения.

Нормохромная анемия встречается при хроническом гепатите и циррозе печени, хроническом диарейном синдроме различной этиологии, при патологии легких (тяжело протекающая пневмония, бронхоэктатическая болезнь) и др. В подобных случаях проводят дополнительное лабораторно-инструментальное исследование для уточнения диагноза основного заболевания.

При обнаружении гипохромных эритроцитов наиболее вероятен дефицит железа. В подобных случаях определяют содержание сывороточного железа, общую и латентную железосвязывающую способность сыворотки крови. Если выясняется, что уровень сывороточного железа в норме или повышен, проводят исследование содержания билирубина и свинца в сыворотке крови, позволяющих исключить сидероахрестическую анемию. В ряде случаев для выявления причин вторичных анемий возникает необходимость исследования ЖКТ, почек, а у женщин — гинекологической сферы. Нужно помнить, что талассемия характеризуется особым распределением гемоглобина в эритроците, а также повышенным содержанием свободного билирубина в сыворотке крови, что может быть установлено при биохимическом анализе крови, а также при электрофорезе НЬ, выявляющем повышенное количество той или иной цепи гемоглобина.

Следовательно, при всех случаях анемий для уточнения диагноза, как правило, необходимо дополнительное обследование больного. Так, гиперхромия встречается при мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, и характеризуется макро- и мегалоцитозом эритроцитов, наличием в них остатков ядер, ядерной оболочки эритрокариоцитов, умеренной лейко- и тромбоцитопенией, гипербилирубинемией за счет свободного билирубина, нормальным содержанием сывороточного железа. Для уточнения причины мегалобластной анемии нужно подтвердить факт дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Субъективные и объективные симптомы в ряде случаев являются ценным подспорьем в установлении первичного диагноза анемии. Независимо от происхождения она, как правило, проявляется синдромом гемической гипоксии, или циркуляторно-гипоксическим синдромом, в результате гипоксии тканей. Первоначально на недостаток кислорода реагируют наиболее чувствительные к гипоксии ткани, а именно нервная и сердечно-сосудистая.

Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, одышку, сердцебиение, боль в области сердца, а также общую слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. При некоторых формах анемий появляются более специфические жалобы. Так, больные с железодефицитной анемией указывают сами (или при целенаправленном расспросе) на появившееся у них желание есть несъедобные вещества (мел, зубной порошок) или пристрастие к запахам ацетона, бензина, мазута; отмечают дисфагию или недержание мочи. У больных с мегалобластной (В12-дефицитной) анемией наблюдаются жжение языка, неуверенность и шаткость походки, ощущение ползания мурашек на коже конечностей. Больные с гемолитической анемией отмечают желтушность (истеричность) кожных покровов, а в анамнезе у них или их кровных родственников имеется указание на холецистэктомию, проведенную в молодом возрасте. При апластической анемии нередки жалобы на кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии.

При объективном исследовании больных анемией определяют бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, причем при железодефицитной анемии наблюдается только бледность, а при гемолитической анемии бледность сочетается с желтушностью; у больных с порфирией кожа приобретает коричневый оттенок. При вторично развившейся анемии у больных с онкопатологией возможно увеличение периферических лимфатических узлов, особенно часто при онкогематологии. Сочетание иктеричности кожи и спленомегалии позволяет заподозрить гемолитическую анемию. Однако иногда субиктеричность кожи и склер можно наблюдать и при мегалобластной анемии. Обнаружение у больных геморрагического синдрома (петехиальная сыпь или экхимозы) характерно для апластической анемии (при отсутствии спленомегалии и лимфаденопатии).

Анемия нередко развивается вторично при различных заболеваниях внутренних органов, особенно часто при заболеваниях ЖКТ, гепатобилиарной патологии, болезнях почек и легких, эндокринной системы (гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите, после струмэктомии и др.), гинекологической сферы, диффузных заболеваниях соединительной ткани, кроветворной системы. Каждый раз при установлении наличия анемии возникает вопрос: что за ней скрывается. Необходимо установить причину и механизм ее развития.

Уже в амбулаторных условиях на первом этапе диагностики можно установить форму анемии, пользуясь результатами лабораторных исследований.

План обследования больного с впервые выявленной анемией включает в качестве обязательных компонентов:

1. общий анализ крови (гемоглобин, цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, гематокрит, количество ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоформула, СОЭ, описание морфологии эритроцитов: размер, форма, окраска, наличие включений);

2. биохимический анализ крови (содержание сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки крови — общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, показатели очищения крови);

3. общий анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилиногена;

4. общий анализ кала (непереваренные остатки пищи, яйца глистов, простейшие паразиты; стеркобилин).

Выполнение этих исследований доступно большинству лабораторий ЛПУ, а их результаты уже на этом уровне позволяют определить направление дальнейших исследований, а нередко выявить и причину анемии. Так, общий анализ крови в большинстве случаев дает основание диагностировать острый и хронический лейкоз, которые уже в дебюте нередко протекают с признаками анемии, а исследование кала выявляет дифиллоботриоз как этиологический фактор мегалобластной анемии и т.п.

Определение принадлежности анемии к тому или иному классу предполагает дополнительные лабораторно-инструментальные исследования для установления ее этиологии и патогенеза и выбора тактики лечения больного.

«Руководство по внутренним болезням» Ф.И. Комаров, 2007